颈前外侧肌和颈筋膜.ppt

颈前外侧肌和颈筋膜,佛山市禅城区中心医院李志鹏,颈前外侧肌和颈筋膜,颈浅肌和颈外侧肌舌骨上肌群舌骨下肌群椎前肌群椎侧肌群,颈浅肌和颈外侧肌,颈前三角和颈后三角胸锁乳突肌将颈侧分为前后两个主要三角（图7.62，63）。颈前三角(anteriorcervicaltriangle)的前界是前正中线；上界为下颌骨下缘和下颔角至乳突的连线；后方为胸锁乳突肌的前缘。三角的尖位于胸骨上缘。颈后三角(posteriorcervicaltriangle)的前界是胸锁乳突肌的后缘，下界是锁骨上面的中1/3部，后界是斜方肌的前缘，尖位于胸锁乳突肌和斜方肌在枕骨上的汇合处（这两个三角的分区和内容见第10篇）。,颈浅筋膜,颈浅筋膜(superficialcervicalfascia)覆盖于颈阔肌表面，一般很薄而难以成为独立的一层。然而，它可含有大量的脂肪组织，尤其是在女性，与其它所有的浅筋膜一样，是位于皮肤和深筋膜之间起连接作用的疏松结缔组织带。,颈深筋膜,颈深筋膜由纤维疏松结缔组织构成，位于颈阔肌内面，并包裹颈部的肌肉和其他结构。在某些部位，颈深筋膜形成明显的纤维鞘；而在其它多数部位则排列松散。和身体其他部位的深筋膜一样，它在颈部血管周围形成纤维鞘，将动脉及伴行静脉紧密地包裹在一起。颈深筋膜的浅(superficiallamina)，也称为封套层(investinglamina)，在颈部是项韧带和第7颈椎棘突骨膜的延续，向前分前后两层包绕斜方肌，在斜方肌前缘汇合成一层疏松的蜂窝状组织覆盖颈后三角的浅面，继续向前达胸锁乳突肌后缘，在此变的较为致密，又分为两层包绕胸锁乳突肌，至其前缘又逐渐融合为一层，向前覆盖于颈前三角，双侧筋膜在正中线相汇合，并附着于颏联合和舌骨体上。,颈深筋膜,颈深筋膜向上与枕骨的上项线、乳突及下颌骨底处的骨膜相融合。位于下颌角和胸锁乳突肌前缘的部分特别致密强韧。在下颌骨和乳突之间的颈深筋膜包裹着腮腺，并在腮腺浅层向上延伸而附着于颧弓，称为腮腺筋膜(parotidfascia)。从腮腺深面的筋膜向上延伸至茎突，形成一条强韧的茎突下颌韧带(stylomandibularligament)（见第6篇）。向下颈深筋膜连于肩峰、锁骨和胸骨柄的骨膜。在胸骨上缘稍上方筋膜分为浅深两层，浅层附着于胸骨柄前缘，深层附着于胸骨柄的后缘及锁骨间韧带，二层之间形成一间隙，称为胸骨上间隙(suprastemalspace)。其内有少量蜂窝组织、颈前静脉的下段、颈静脉弓和胸锁乳突肌的胸骨头段，有时还有淋巴结。在颈后三角的下部，斜方肌和胸锁乳突肌之间的深筋膜又重新分为浅深二层，浅层向下连于锁骨上缘，深层包绕肩胛舌骨肌下腹及其位于胸锁乳突肌深面的中间腱，向下颈深筋膜同锁骨周围的筋膜相融合，并连于锁骨和第一肋前端后面的骨膜。,颈动脉鞘(carotidsheath),是颈筋膜在颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经和颈袢周围形成的致密纤维鞘。其动脉周围的鞘壁较静脉周围的厚，该鞘通过周围的疏松结缔组织和相邻的筋膜层相连（图7.65）。,颈筋膜椎前层(perevertebrallamina)覆盖于椎骨肌前面，并向对侧延伸至前斜角肌、中斜角肌和肩胛提肌表面，构成了颈后三角的底。当锁骨下动脉和臂丛神经从前斜角肌后方穿出时，连同椎前筋膜一起从锁骨的后外侧下降达腋部，此部分椎前筋膜则形成了腋鞘(axillarysheath)。向外侧伸展，椎前筋膜变的薄而疏松，至斜方肌的下面已不能成为一层独立的筋膜。向上椎前筋膜连于颅底。向下沿颈长肌前面下降续于上纵隔，在此与前纵韧带相连。向前椎前筋膜通过疏松结缔组织与咽及其周围的颊咽筋膜相隔。此间的蜂窝组织间隙称为咽后间隙(retropharyngealspace)。向外，这些疏松结缔组织把椎前筋膜与颈动脉鞘和胸锁乳突肌深筋膜连系在一起。所有颈神经的前支开始均位于椎前筋膜的后面，至菱形肌、前斜角肌的神经及膈神经在颈部一直走行于椎前筋膜深面，而副神经则位于其浅面（见第8篇）。,颈深筋膜气管前层(pretracheallamina)很薄，但为甲状腺提供了一个纤薄的筋膜鞘，向上气管前层附于环状软骨，向下延续至甲状腺下静脉周围的结缔组织而连于上纵隔。临床联系颈深筋膜的浅层限制了脓肿向表面的扩散，而使其下方的脓肿易于向外侧扩展，如果脓肿位于颈前三角，它可沿气管前筋膜向下扩散入纵隔，但由于气管前层的筋膜在胸骨柄上方甚为薄弱，因此脓液常向表面集中，并可在胸骨柄上方形成“突起点”。椎前筋膜后方的脓液可向外侧扩散并突入颈后三角内，或穿过椎前筋膜和颊咽筋膜形成咽后脓肿而突入咽部。,颈浅层肌和颈外侧肌,颈浅肌和颈外侧肌包括颈阔肌、斜方肌和胸锁乳突肌。颈阔肌(platysma)(图7.53)是一扁阔肌，起于胸大肌和三角肌上部表面的筋膜，其纤维跨过锁骨于颈侧部行向内上方。前部的纤维在颏联合下方和后部越过中线和对侧重叠。中部纤维附着于下颌骨体的下缘，或越过下颌骨下缘于降口角肌深面向内上行，止于下唇对侧半。后部纤维越过下颌骨及咬肌前外侧份止于面下部的皮肤和皮下组织，其中大部分的纤维与靠近口角的口角轴部肌融合。在颈阔肌深面，颈外静脉从下颌角下行至锁骨中部。变异颈阔肌的大小变异很大，甚至有一侧或双侧缺如，某些肌束可起于乳突、枕骨、斜方肌上部或枕小肌(occipitalisminor)表面筋膜。,神经支配颈阔肌接受面神经颈支支配，该支在下颌角处于颈阔肌深面下行。作用颈阔肌似无重要功能。其收缩可使下颌和颈侧之间的凹陷变浅，并可引起颈部皮肤形成紧张的斜嵴。其前份最厚，可协助降下颌骨，通过它与唇部和口角轴的附着作用，在惊吓和惊奇时可下拉口角和下唇。肌电图研究显示，在突然深吸气时，该肌有活动(deSousa1964)，在突然、剧烈地用力时，颈阔肌常出现强劲地收缩。,斜方肌(trapezius)将在本篇肩胛肌群中描述。,胸锁乳突肌,胸锁乳突肌(sternocleidomastoid)(图7.63)越过颈侧部从上后向前内下斜行，并形成一突出的体表标志（图7.62），尤其在收缩时更加明显。其中部厚而窄，两端宽而扁。胸锁乳突肌下方始于两个头，内侧头或胸骨头为一圆形腱束，起于胸骨柄前面的上部，行向后外方（图7.62，66）。外侧头或锁骨头宽度各异，含有肌纤维束，从锁骨内l3上面起始后几乎垂直上行（图7.62，63，66）。两头起始处之间有一三角形间隙，将其分隔，在体表形成一个相应的凹陷-锁骨上小窝(lessersupraclavicularfossa)。,肌束上行过程中，锁骨头旋转全胸骨头的后面，在颈中部稍下方和胸骨头深面的肌纤维融合，形成一个厚而圆的肌腹。肌肉向上以一强韧肌腱止于乳突尖至乳突上外侧面，另外，以一薄的腱膜止于上项线的外侧半。起自锁骨部的肌纤维主要直接止于乳突；起自胸骨部的肌纤维较表浅和倾斜向外上延伸至枕部。因此，两个头的牵拉方向不同，故该肌也可认为是“十字”交叉肌，和轻度的“螺旋肌”（图7.48）。,毗临关系,胸锁乳突肌的浅面是颈阔肌和皮肤，肌的表面和颈阔肌之问有领外静脉、耳大神经、颈横神经和颈深筋膜浅层。近肌的止点处被一小部分腮腺覆盖。近起点的深面与胸锁关节、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌相邻。颈前静脉穿越胸锁乳突肌深面和舌骨下肌群表面之间达锁骨上方。颈动脉鞘和锁骨下动脉穿行于这些肌肉的深面。在肩胛舌骨肌和二腹肌后腹之间，胸锁乳突肌上份深面，有颈总动脉、颈内和颈外动脉、颈内静脉、面静脉、舌静脉、颈深淋巴结、迷走神经及颈袢的分支。甲状腺上动脉的胸锁乳突肌支于肩胛舌骨肌上缘穿入该肌的深面，胸锁乳突肌后部深面与夹肌、肩胛提肌、斜角肌、颈丛、臂丛上部、膈神经、颈横动脉和肩胛上动脉相邻。枕动脉穿行于胸锁乳突肌肌深面继而行于二腹肌后腹下缘。副神经亦走行于胸锁乳突肌深面并发分支支配该肌，在该肌的后缘中点稍上方穿出。在靠近该肌的止点处深面，有乳突、夹肌、头长肌和二腹肌后腹。,神经支配胸锁乳突肌由副神经，第2、3颈神经或有第4颈神经支配，过去认为这些颈支全为本体感觉性的，但临床资料提示其中某些神经纤维是运动性的(见Fitzgeral等1982)。,作用,作用单侧的胸锁乳突肌收缩，可使头向同侧肩部倾斜，同时旋头使面朝向对侧，这一运动发生于向对侧前上方观看时。但胸锁乳突肌最经常和最普通的作用，是头在水平方向上或大或小的从一侧到另一侧的观察事物的运动。下端固定两侧肌肉同时收缩可牵拉头向前以协助颈长肌屈颈，这一运动常发生在用餐时。当仰卧时，双侧肌肉收缩可抬头。当头部固定，可协助提胸以助深呼吸。肌电图观察(deSousa1973)提示在向双侧旋转过程中，胸骨头的肌纤维比锁骨头纤维有更强的作用。但两部分肌纤维都不同程度地参与以上所有的运动。这一研究提示，胸锁乳突肌也参与颈部的屈伸运动。,临床意义,斜颈(torticollisorwryneck)是由于一侧胸锁乳突肌永久性地挛缩造成的颈部姿势异常。斜颈在开始时多伴随强直性或慢性单侧胸锁乳突肌痉挛，随后伴有斜方肌痉挛，特别是锁骨部肌束痉挛性斜颈多发于成年，这些异常表现说明了同侧肌肉的重要作用。也是同侧肌活动功能失调的结果。然而这些异常可通过颈部某些肌肉来协调或拮抗，如头夹肌等。,舌骨上肌群,舌骨上肌群(suprahyoidmuscles)包括二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌。二腹肌(digastric)(图7.66，67)有两个肌腹，二肌腹之间借一圆腱相连，该肌位于下颌骨下方，从乳突延伸至颏部，后腹较前腹长，起自颞骨乳突切迹，向前下方斜行，前腹附着于下颌骨底近中线处的二腹肌窝，向后下方倾斜与后腹汇于中心腱，中心腱系于纤维腱环，有时有滑液鞘包绕，穿过茎突舌骨肌，连于舌骨体和舌骨大角（图7.66）。,变异二腹肌可无中心腱，而中部附着于下颌骨体，后腹可接受起自茎突的一肌束或起自茎突的全部肌束而增大，前腹可越过中线并向对侧扩展，且常与下颔舌骨肌融合。毗邻二腹肌的浅面是颈阔肌、胸锁乳突肌、夹肌的一部分、头长肌、乳突、茎突舌骨肌、下颌后静脉、腮腺和下颌下腺。前腹的内侧是舌骨舌肌，后腹内侧是头侧直肌、寰椎横突、副神经、颈内静脉、枕动脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉、面动脉、舌动脉和舌骨舌肌（图7.67）。神经支配二腹肌前腹由下牙槽神经的下颌舌骨肌支配；后腹是由面神经支配。这两部分的不同神经支配与它们分别来源于第1、2鳃弓的间充质有关（见第3篇）。,作用,二腹肌可使下颌骨下降而上提舌骨。肌电图显示，在下颌骨的下降活动中，双侧二腹肌总是同时收缩，且其收缩是在翼外肌的收缩之后，尤其在下颌骨下降较大幅度时其作用更为明显(Moyers1950)。特别在吞咽和研磨时，后腹的作用较强。,茎突舌骨肌(stylohyoid)(图7.66，67),以一小肌腱起自茎突后面近基部，行向前下方，止于舌骨体和大角结合处，肩胛舌骨肌止点的正上方。在其近止点处，有二腹肌的中心腱穿过。变异偶尔可见到茎突舌骨肌缺如或双肌，有时可以位于颈外动脉的内侧，也可以止于二腹肌或舌骨上或舌骨下肌群。神经支配茎突舌骨肌由面神经分支支配。作用茎突舌骨肌上提舌骨，并牵拉舌骨向后使口腔底变长。尽管有些放射资料对研究茎突舌骨肌的作用是有用的（Delmas和Senecosl1977），但其在语言、咀嚼和吞咽中的确切功能还有待于全面综合分析。,茎突舌骨韧带(stylohoidligament),是从茎突尖连于舌骨小角的一纤维组织索。它提供了咽中缩肌最上份纤维的附着点，其附着点与口咽外侧壁（图7.58）紧密相邻，其下方有舌骨舌肌覆盖，此韧带由第2对腮弓软骨衍化而来（见第3篇）。它可以部分骨化。在许多哺乳动物它形成一独立的舌骨上骨。,下颌舌骨肌(Mylohyoid),下颌舌骨肌(Mylohyoid)(图7.58,63,66)位于二腹肌前腹深面，和对侧一起形成肌性的口腔底。它是一宽扁的三角形肌，起自下颌骨的整个下颌舌骨肌线。后部纤维向内下方至舌骨体前部近下缘处。两侧中部和前部纤维在正中缝处交叉，连于颏联合与舌骨之间。变异下颌舌骨肌的正中缝交叉纤维有时缺如，有这种情况，两侧下颌舌骨肌相互融合成一体，有时该肌与二腹肌融合，约有13的人因为舌下腺突起的突出而形成一裂孔(Gaughran1963)。下颌舌骨肌前下外侧面与颈阔肌、二腹肌前腹、颌下腺的浅部，面动、静脉，颏血管及进入下颌舌骨肌的血管和神经相邻。上内侧面与颏舌肌、舌骨舌肌的一部分，茎突舌骨肌、舌下神经、舌神经、下颌下神经节、舌下腺、下颌下腺的深部及其导管、舌及舌下血管相毗邻，而其后部则为口腔粘膜。神经支配下颌舌骨肌接受下牙槽神经的下颌舌骨肌支支配。作用在吞咽的第一阶段，该肌是上提口腔底(Whillis-1946)，也可上提舌骨或降下颌骨。,颏舌骨肌(Geniohyoid),位于下颔舌骨肌内侧份上方的一束细小肌肉，起于颏联合后方下部颏棘，向后下方行，附着于舌骨体的前面，左右两块肌紧帖并行，有时相互融合或与颏舌肌融合。神经支配颏舌骨肌由第1颈神经穿过舌下神经的支配（见第8篇）。作用颏舌骨肌上提舌骨并拉舌骨向前，所以其作用部分类似于茎突舌骨肌的拮抗肌。当舌骨固定时，该肌可降下颌骨。,舌骨下肌群,舌骨下肌群(infrahyoidmuscles)包括胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌和肩胛舌骨肌。由于它们降舌骨故整个舌骨下肌群可以看做是舌骨上肌群的拮抗肌。然而，舌骨上下肌群也可以一起作用，以固定舌骨，成为起于舌骨的舌肌群发挥作用的基础。另外，舌骨上、下两群肌肉也可在舌骨参与吞咽运动中相互协作，它们在吞咽运动中的作用详见第12篇。,胸骨舌骨肌,胸骨舌骨肌(sternohyoid)(图7.63，66)为一薄而窄的条状肌，起自锁骨内侧端和胸锁韧带的后面，以及胸骨柄后上部，肌纤维向上行止于舌骨体下缘，下端与对侧同各肌之间有一较大的间隙，在上行至中段一般两肌紧靠到一起上行。变异胸骨舌骨肌可以缺如，也可以有双肌，有时因有锁骨舌骨肌(cleidohyoid)而增粗，或被一腱划而分开。神经支配胸骨舌骨肌由颈袢(ansacervicalis)分支支配。,作用胸骨舌骨肌可降低在吞咽过程中已抬高的舌骨，这一作用也可同样适用于在语言和咀嚼运动中。,胸骨甲状肌,胸骨甲状肌(sternothyroid)(图7.66)较胸骨舌骨肌短而宽，位于胸骨舌骨肌的深面。部分位于其内侧，起自胸骨柄后面，胸骨舌骨肌起点的下方，以及第1肋软骨的后缘，止于甲状软骨板斜线上。在颈下部，它与对侧同名肌紧密伴行，但在上行过程中又分开。该肌贴靠在甲状腺的前外侧面。神经支配胸骨甲状肌由颈袢的(C1，2，3)分支支配。作用当吞咽和发音时，喉头抬高后，胸骨甲状肌可牵拉喉头向下，在低音歌唱时，该肌对相对固定的舌骨有向下牵拉的作用。,甲状舌骨肌(thyrohyoid),甲状舌骨肌(thyrohyoid)是一小四边形肌，可认为是胸骨甲状肌向上延伸的部分。它起自甲状软骨的斜线，上行止于舌骨大角的下缘和相邻的舌骨体的下缘。神经支配甲状舌骨肌由舌下神经的分支支配，同颏舌骨肌一样，该支内含有第1颈神经的纤维。作用甲状舌骨肌降下颌骨，当舌骨固定时，如当高音唱歌时，牵拉喉头向上，这些运动可由各种不同肌肉的组合作用产生。,肩胛舌骨肌,肩胛舌骨肌(omohyoid)(图7.63，66)由两个肌腹以一定的角度借中间腱连结在一起。起自肩胛骨上缘近肩胛切迹处，偶尔起自肩胛上横韧带（见第6篇）。下腹呈扁而窄的条状，斜向前并稍向上越过颈下部，然后经胸锁乳突肌后方止于中间腱。下腹将颈后三角分为上方的枕三角和下方的锁骨上三角（见第10篇），上腹起始于中间腱，靠近胸骨舌骨肌的外侧缘，几乎垂直上行，止于舌骨体的下缘，胸骨舌骨肌止点的外侧。中间腱的长度和形态不一，常位于颈内静脉附近，内侧平对环状软骨弓。该肌在行进过程中有一个角度的弯曲，是因为有一条起于锁骨和第1肋的深筋膜带包绕此肌的中心腱牵拉作用所致。变异筋膜带中可含有不同量的骨骼肌纤维，每一肌腹都可有缺如或成双腹。下腹可直接止于锁骨，上腹有时和胸骨舌骨肌融合，这些变异已被Buntine(1970)所证实。神经支配上腹是由颈袢的上根(C1)的分支支配，下腹由颈袢（C2-3）分支支配。作用肩胛舌骨肌使上提的下颌骨下降，据推测在用力深长呼吸中该肌牵张颈深筋膜下部，造成软组织被吸入的趋势。对整体的舌骨肌群的肌电图资料很少见。,椎前肌,椎前肌(anteriorvertebralmuscles)群包括颈长肌、头长肌、头前直肌和头侧直肌。在一定程度上，都属于头和颈的屈肌（图7.68）。颈长肌(longuscolli)位于寰椎和第3胸椎之间，贴附在脊椎前面。它可分为三部分：下斜部、上斜部和中间垂直部。各部均借腱性束相连。下斜部最小，起于上两位或上3个胸椎体的前面，向上外行止于第5、6颈椎横突。上斜部起于第3、4、5颈椎横突，向上行借一细小的腱止于寰椎前结节和前外侧面上。中间垂直部起于上3个胸椎及下3个颈椎体的前面，向上止于第24颈椎体的前面。神经支配颈长肌由第2-6颈神经前支的分支支配。作用颈长肌可使颈前屈；另外，斜部可使颈侧屈，而下斜部可使颈向对侧旋转。尽管该肌位置较深，仍有人对其做了肌电图的研究（Fountain等1966），而且结果也证实了上述的大部分功能，但也引起了对它能使颈部侧屈的作用的疑问。颈长肌的主要拮抗体是颈最长肌。,头长肌(longuscapitis)上端宽厚，附着于枕骨基底部的下面。下端细，借腱性束止于第36颈椎横突前结节。变异无论是头长肌还是颈长肌，其主要变异表现在起于椎体上的纤维束的数量。神经支配头长肌由第13颈神经前支支配。作用头长肌可使头前屈。,头前直肌(rectuscapitisanterior)为一短扁肌，位于头直肌上份后面。它起于寰椎侧块及横突根部的前面，几乎垂直向上止于枕骨基部下面近枕骨髁的前方。神经支配头前直肌由第1、2颈神经前支间的吻合弓分支支配。作用头前直肌屈寰枕关节以屈头,头侧直肌(rectuscapitislateralis)短而扁，起自寰椎横突上面，止于枕骨颈静脉突的下面。考虑到它的附着及与第1颈神经前支的关系，头侧直肌被认为是与横突间后肌相似的肌。神经支配头侧直肌由第1、2颈神经前支间的吻合弓分支支配。作用头侧直肌可使头向同侧侧屈。这些深部肌肉的作用只能是推测出来的，它们在正常活动中的准确作用，尚有待用一种安全的技术方法来证实。,椎外侧肌椎外侧肌(lateralvertebralmuscles)包括前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌。其排列像梯子一样（拉丁语scala意为梯子）斜伸于上2位肋和颈椎横突之间（图7.68）。前斜角肌(scalenusanterior)位于颈侧部胸锁乳突肌深面的后内侧。上方借肌腱束起自第36颈椎横突前结节。这些肌腱近于垂直地下行会聚、融合变为肌腹最后以一窄而扁的腱止于第1肋内侧缘上的斜角肌结节和肋上面锁骨下动脉沟前方的嵴。毗邻前斜角肌前方是锁骨、锁骨下肌，胸锁乳突肌、肩甲舌骨肌，颈动脉鞘的外侧部、颈横动脉、肩胛上动脉和颈升动脉，锁骨下静脉，椎前筋膜和隔神经，后方是胸膜顶（见第11篇）、胸膜、臂丛根和锁骨下动脉，后两者分隔该肌与中斜角肌。在第6颈椎附着点F方，该肌内侧缘与颈长肌之间隔以“角状间隙”(an