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文档简介

出血热疫苗接种知情同意书为了有效遏制我县出血热疫情高发势头，降低高危人群发病，保护易感人群，县医院防保科为我县1660岁人群进行全覆盖出血热疫苗接种，以减轻患病人群带来的沉重经济负担，保护人民群众生命安全。【接种原则】知情同意，自愿免费接种。【疫苗产品】双价肾综合征出血热疫苗灭活疫苗【作用与用途】本疫苗免疫接种后，可使机体产生对型和型流行性出血热病毒的保护性免疫。用于预防型和型流行性出血热。【接种程序】0天、14天接种第1、2剂次，基础免疫第二针1年后加强免疫1剂次。【接种剂量】每剂接种1.0ml。【不良反应】注射后个别接种者出现发热、头晕、皮疹时应注意观察，必要时给予适当治疗。因疫苗含有吸附剂，少数人在注射后局部可出现硬结、轻度肿胀和疼痛，一般在1-3天内消退。【禁忌症】发热,急性疾病,严重慢性病,神经系统疾病,过敏性疾病及既往对抗菌素和生物制品有过敏史者,妇女哺乳期,妊娠期均不可注射本品.【注意事项】接种后应留观30分钟。如出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。本产品仅适用预防流行性出血热疾病，到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择双价肾综合征出血热疫苗灭活疫苗接种疫苗。受种者姓名:_ 出生日期:_年 _月 _日 联系电话:_ _ 签名日期: _年 _月 _日肾综合征出血热疫苗接种卡（受种者联）接种单位名称： 编号：被 接 种 者姓 名性 别年 龄住 址接 种 记 录项目预约时间年 月 日接种时间年 月 日接种地点出血热疫苗接种医生签名生产厂批号失效期第一针第二针加强针既往史有无出血热疫苗接种史： 有 几针次 无禁忌症发热、急性疾病、严重慢性病、神经系统疾病、心血管疾病、过敏性疾病及既往对抗菌素和生物制品有过敏史者，妇女哺乳期、妊娠期均不可注射疫苗。副反应个别有发热、头晕、皮疹者应注意观察，必要时给予适当治疗
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