慢病危险因素的心理干预方法-pa.ppt

1,慢病危险因素的心理干预健康行为改变的高级技能,2,问题解决模型,聚焦解决的方法人本主义-九步法认知行为疗法,3,聚焦解决评估问题,你认为现在的问题是什么？如果问题解决了，你会怎么获知？你觉得情况改善到怎样的程度，你就不需要再来这里了？会有什么预兆吗？那个时候你的行为、思想和感受和现在相比会有什么样的不同？那个时候你会发现情境中的其他人会有什么不同？如果让你充分发挥想象力，那你希望发生什么样的事情呢？,4,奇迹问题,“假设一天夜里，当你睡着的时候，发生了一个奇迹，然后你的问题被解决了，那么你如何会获知呢？会有什么和以前不同呢？”问题还没有出现的时候，与现在比起来有什么区别？在过去，有没有哪个时候，本来可能出现这个问题的，但是没有出现？当你的父母做了一件让你觉得与平时不同，而且让你觉得愉快的事情时，你会怎么告诉他们？你的举动会有什么样的变化呢？你做了什么会达到这个目的呢？其他人的举动会有什么样的变化呢？,5,量表问题,在一到一百的量表上，一表示从来没有，一百表示总是，那么当你感觉到这个问题的时候，你是处在多少呢？如果你觉得稍微好一点儿时，那么需要降多少点？从七十五到七十，会有什么样的变化呢？,6,“例外”询问：,“你的事情最后一次达到OK或比OK更好是什么时候？”“那些时候你做了什么不同的事？”“你怎么能让那样的事再发生？”“你需要做什么保持事情继续这样进行？”“你还做了什么使事情变化了？”“你还做了什么？”,7,Sum,提出放大问题的例外情况（没有问题的时候）“奇迹问题miraclequestions”_如果明天早上起来问题没有了，你们觉得是怎么发生的？后结构主义/后现代治疗传统：强调语言和意义上的杜撰。经过协商、同意、合作的努力治疗人员与患者共建认知的过程。语言游戏：例外没有问题的时候？目标理想状况？解决方法什么是有效的？,8,Quiz?,9,人本主义重在我的选择,10,Thestory,11,Blindspots,12,leverage,13,possibilities,14,Smartgoals,15,commitment,16,Possibleactions,17,Bestfit,18,plan,19,Sum-5,20,Questions?,21,认知疗法,李建军，荷兰莱顿大学心理学硕士世界心理治疗学会会员苏州李建军心理诊所负责人MobileQQ：851628017;UC：216472754主要理论：人本主义、认知治疗、合理情绪行为疗法、短程聚焦咨询师督导：提供200小时全程实习及后续个案督导帮助。,22,BasicConcepts,认知疗法主要聚焦于信息是如何处理的。使用行为技术和认知重建技术来引起改变。,23,CBT的基本特征,实用的聚焦于症状基于经验衍生的技术需要病人的合作承认症状的潜在前兆因素（认知图式），但立足于当下（present）。个案概念化指导治疗,24,CBT治疗师的基本角色,用认知术语概念化病人结构化会谈使用协作经验及指导探索来：指定问题和确立目标Specifyproblemsandsetgoals教会病人CBT技术TeachthepatientCBTtechniques,25,认知模型,信息处理是生存的关键生存系统包括:认知Cognitive行为Behavioral情感Affective动机Motivational每个系统均由结构（即认知图式）组成。,26,TheCognitiveModel,行为情境自动情绪思维生理反应自动思维不仅影响人的情绪反应，而且影响人的行为和生理反应。,27,CognitiveModel,换句话说，关系是双向的(所有系统作为一个模式共同起作用)思维影响生物、情感、行为（以及动机）过程同时生物、情感、行为（以及动机）影响思维因此生物治疗可以改变思维而CBT可以改变生物过程（一般认为药物治疗和认知治疗均对病人有效，区别在于哪一个疗效持久）。思考题：为什么说CBT更能预防复发，更省钱？,28,CognitiveModel,我们每个人均有认知脆弱点/漏洞(i.e.corebeliefs核心信念)使我们以易患病的特定的方式来解释信息这些认知脆弱性在早年形成当这些信念是僵化的、负性的及根深蒂固的，我们就倾向于处在病理状态中随着我们的成长，这些核心信念产生条件假设，即生存法则。（Youhaveyourrules,andIhavemine.）,29,TheCognitiveModel(continued),行为情境自动情绪思维潜在生理信念反应自动思维受这些潜在核心信念和条件假设的影响,30,TheCognitiveModel(continued),行为退缩关系破裂他不要我抑郁交感神经系统反应我不可爱睡眠不佳我没有价值,CognitiveShifts认知偏移,在各类心理病理学中，存在以特定方式选择性解释信息的系统性偏差。,抑郁症的认知三合体,Negativeviewof,33,ExamplesofCognitiveShifts抑郁症vs.焦虑症NEGATIVETHREATENINGVIEWOF:VIEWOF:FUTUREFUTURESELFWORLDSELFWORLD,34,焦虑症认知模型的进一步图解,刺激(环境或内部),初级评估:“危险”,次级评估:“危机:资源比率”,危险、危机、资源的再评估,行为倾向(逃离、僵住不动、防御),情感焦虑、恐惧,生理心悸、流汗、紧张等等,StrategiesofCognitiveTherapy,协作经验指导性探索功能不良模式的去活化去活化功能不良模式修正其内容和结构构建更适应的模式来中和它们,36,CT和其他疗法的比较,CT与精神分析比较,两者均假定行为受我们可能不知道的信念所影响CT着重于症状、意识层面的信念和当前经验之间的连接；很少像精神分析那样关心无意识的情感或压抑的情绪CT最少关注童年期或发展问题除非评估需要或强调核心信念时CT高度结构化且是短程的治疗(12-16weeks)而精神分析是长程且非结构化的CT治疗师积极地与病人合作,CT与REBT比较,CT与行为疗法比较,CT与应用行为分析非常不同CT是认知行为治疗(CBT)中最常见的实践形式，认知行为疗法是一个代表整合认知和行为理论和技术的所有疗法的概括术语。CT把个体看成改变过程中更积极主动的而不是被动的人CT强调各种期待、解释和反应,认知疗法与药物治疗,研究总体上表明CT对抑郁症、贪食症（bulimia）与某些焦虑障碍与精神药物（psychotropicmedications）疗效相当一般而言，研究建议两种方法联合使用比任一疗法单独使用疗效优越CT具有更长期的效果(较少复发)且在治疗终止后增加了疗效持续的可能性,41,CT与抗抑郁药(TCAs/1st代SSRIs)表明相等的有效率,%反应,1=Blackburn(1981)2=Murphy(1984)3=Elkin(1989)4=Hollon(1992),42,抑郁症的复发预防,Hollonetal.,(2002)AmerPsychiatAssnN=240,bothactivetreatmentsplacebo,43,认知疗法与药物,代谢增加=橙色;降低=蓝色CBT:额叶和顶叶降低而海马增加;帕罗西汀类型相反。两者均导致腹外侧前额叶皮层代谢增加Goldappleetal.,2003,HistoryofCognitiveTherapy,AaronT.Beck,M.D.开发20世纪60年代调查“愤怒内转”的心理分析概念并发现负性认知的证据Bandura,Ellis,Mahoney,andMeichenbaum均有影响并同时发展了自己的方法,HistoryofCognitiveTherapy,重要影响有现象学方法结构理论和深度心理学认知心理学,46,认知模型的研究,认知特异性假说(说明每一个障碍有其独特的认知特征)支持一系列障碍所有类型的抑郁症中均发现负性地偏颇的信息解释抑郁症中有证据支持认知三合体、负性偏颇的刺激认知处理以及可识别的功能不良性信念焦虑症中表明存在与危险有关的偏见,47,CT的现今状态,对照研究表明认知疗法有效：抑郁症Depression恐怖障碍PanicDisorder社交恐怖SocialPhobia广泛性焦虑障碍GeneralizedAnxietyDisorder物质滥用SubstanceAbuse饮食障碍EatingDisorders婚姻问题MaritalProblems强迫症Obsessive-CompulsiveDisorder创伤后应激障碍Post-TraumaticStressDisorder精神分裂症Schizophrenia,CurrentStatusofCT(CT资源),认知疗法中心(宾夕法尼亚大学)和贝克研究所是主要的培训基地(均在费城)美国和国际上有许多其他训练基地认知疗法与研究&认知心理治疗杂志认知疗法学院(),49,理解CT后面的理论,50,思维是有问题的或歪曲的当它们非常.,极端的广泛的灾难化的负性的不科学的极端乐观的,理想主义的苛求的判断的追求舒适的强迫性的令人困惑的,51,认知歪曲,ArbitraryInference任意推断:没有证据的得出结论or根据互相矛盾的证据得出结论。例如,一个患有厌食症的妇女相信自己肥胖即使她正死于饥饿。.,52,CognitiveDistortions,SelectiveAbstraction（选择性提取）:活在断章取义的一个简单的负性细节中。当某一天你说那是你喜欢拥有的一天，而你的说法可能截然不同，现在你把整个晚上看成是灾难。,53,CognitiveDistortions,Overgeneralization（过分概括）:一个单一的消极事件被看成是失败的永无止境的格局。在一次工作面试后，一个会计没有得到工作。她开始认为她永远找不到工作尽管她有资格。,54,CognitiveDistortions,Magnificationand/orMinimization（夸大或最小化）:双目镜（放大镜/显微镜）把戏。事情看上去比其真实的样子更大或更小。一个员工相信一个小错误会导致被解雇vs.一个酒鬼相信他没有问题。,55,CognitiveDistortions,Personalization（个人化）:假设为你没有责任的事你该自己负责任。常见于被性虐待或性侵犯的病人。Assumingpersonalresponsibilityforsomethingforwhichyouarenotresponsible.Oftenseeninpatientswhoaresexuallyabuse/assaulted.,56,CognitiveDistortions,Dichotomousthinking（非此即彼的思维）:事情被看成黑的或白的，没有灰色或中间地带。事情是美好的或可怕的、好的或坏的、完美的或失败的。Thingsareseenasblackandwhite,thereisnograyormiddleground.Thingsarewonderfulorawful,goodorbad,perfectorafailure.,57,Mindreading（读心症）:在没有查清的情况下假定有人对你做出负性的反应。如果你丈夫心情不好，你认定那是你的错而不询问是什么问题。FortuneTellerError（算命式错误）:创建一个消极的自我完善的预言。你相信你会在一个重要的考试中失败所以你不学习而致失败。,CognitiveDistortions,58,CognitiveDistortions,EmotionalReasoning（情绪推理）:你假定你的消极情绪来源于消极的事情。如果你心情不好，那意味着这个世界或处境不好。你不考虑你的心情是对事实的误解所致。,59,CognitiveDistortions,ShouldStatements（应该的陈述）:使用应该、必须、应当等词汇而不是“那将是首选的”来让自己有负罪感。LabelingandMislabeling（贴标签和错误的标签）:骂人，如“他是一个混蛋”而不是只批评具体的行为。Namecallingsuchas“HesaJerk”ratherthanjustcriticizingthebehavior.,60,认知个案概念化,遗传及早年生活经验,核心信念,条件假设,补偿策略,目前处境,负性思维,反应,61,CognitiveCaseConceptualization,62,认知疗法治疗,63,CBT会谈的典型结构,心境检查确定日程连接上次会谈今天的日程条目家庭作业布置全程总结与结尾总结病人的反馈,CT的总体原则,目标是纠正失功能性思维并帮助病人修正错误的假设病人被教育成一个建立和检验假设的科学家病人和治疗师的关系是合作性的,基本概念,协作经验主义CollaborativeEmpiricism目标是使治疗去神秘化苏格拉底式对话SocraticDialogue使用询问来帮助病人自己得出关于其思维和行为的结论指导性探索GuidedDiscovery治疗师与病人合作建立行为试验来检验假设,治疗过程,初始的几次治疗首要的是建立关系焦点是问题的定义、目标的确立和症状缓解治疗师在最初的会谈中提供心理教育行为干预可能较突出中期治疗重点从症状转移到思维类型终结期待治疗是有时限的,67,CT行为干预举例,活动日程表安排成就（熟练掌握的）与快乐（愉悦感的）分级任务安排执行行为实验(如，自信地评估发生了什么)暴露类型的技术角色扮演,68,每周活动时间表(病人记录活动，并给于快乐与成就感的评价),69,每周活动监控,每周活动监控可以多种不同的方法使用。作为监控仪，该表让治疗师和病人：评估病人是如何打发时间的；测量从不同活动中获得的成就感或愉快感；决定哪种活动进行得太多或太少评价自动思维或情绪转变用计划的活动填补特定的时间，如抑郁的病人使用快乐的活动或者为拖延的病人安排必须完成的活动。比较预期的和实际的成就和愉快评分。,70,CT认知干预举例,通过思维记录ThoughtRecords诱发自动思维识别思维是否表明信息处理中的歪曲使用苏格拉底式询问SocraticQuestions来评估思维过程形成不同的如何思考与如何行为的可选形式,71,THOUGHTRECORD思维记录,72,诱导自动思维,基本问题:你的脑中刚刚经过的想法是什么？在咨询中当注意到情绪改变时询问让病人描述/目睹他们最近一次感到情绪紧张时的情景来创造情绪改变，然后回答问题如果病人不能回答问题，试着询问:你认为你在想_?如果其他人在那个情况下你认为他们会怎么想？你那时在想_?(插入某些荒谬的想法),苏格拉底式询问举例,支持信念的证据有哪些?拒绝信念的证据有哪些?你的配偶、好朋友、兄弟姐妹（或任何你仰慕的人）在这种情形下会说什么？如果你的配偶、好朋友、兄弟姐妹的想法和你一样，你会对他们说什么？你可以如何看待这一情景让自己的抑郁感会减轻一点？这个观点和你起初的选择一样合理吗？,74,苏格拉底式询问举例（特例）,情景:病人觉得是一个坏妻子.什么使你认为自己是一个坏妻子？一个好妻子会做什么？在0(坏0-100(好)的量表上，作为妻子你评多少分？你为什么给自己评那个得分？叫自己为怀妻子对你有何帮助？除了把自己标签为怀妻子，在此情景下你还能做什么别的吗？,75,非苏格拉底式提问（不可使用的提问）,你不认为大多数女人被丈夫逼疯了吗？您丈夫难道曾经没有对你嚎叫吗？我肯定一切事情均会变好的，你不认为吗？基于你告诉我的其他一些事我肯定你是个好妻子，您能重点关注积极的事吗？,76,举例:箭头向下法获得较不易得到的信念lessaccessiblebeliefs,77,举例:箭头向下法（续）,提问反应如果那是真的，“我的工作做得对你意味着什么？糟糕”Ifthatweretruewhat“迟早我会woulditmeantoyou?被人发现”And,然后是什么?“每个人会知道我是一个骗子和无能的人”,78,制定有效家庭作业的原则,确保原理清楚可行时，让病人选择任务为治疗目标个性化任务从病人实际所处的地方出发，而不是病人认为他应该的地方出发具体化和特定化：哪里、何时、和谁等等格式化任务（如，写在纸上）预先计划潜在的阻碍并“克服障碍”在治疗会谈中练习任务每次会谈开始时复习家庭作业,其他认知治疗技术,去灾难化:“如果发生那种情况，然后呢?”再归因:系统地检查其他解释再定义:帮助病人看到问题的不同(如“没有人曾经和我说话”变成“我需要尝试启动会谈已使他人有兴趣和我交谈”)去中心化:应用于社交焦虑来改变注意点；教会病人看到思维只是思维而不是“他们”或“现实”。,80,CT的应用:经验的支持,元分析以及其他最近的方法学上强劲的研究表明CT疗效有巨大的效应大小（effectsizes）:单相抑郁症广泛性焦虑障碍恐怖障碍社交恐怖儿童期焦虑和抑郁障碍,81,CT的应用:经验的支持,中度效应大小for:婚姻问题愤怒儿童躯体化障碍慢性疼痛微小的效应大小for:精神分裂症贪食症,82,CT的应用:经验的支持,CT比抗抑郁剂药物产生较低的复发率并减少症状复发的危险性。CTyieldslowerrelapseratesthanantidepressan