中西医结合内科中级-内科笔记3.doc

中西医内科笔记3一、缺铁性贫血(萎黄，虚劳)1.病机脾胃虚弱，运化失常，虫积及失血导致气血生化不足2.诊断男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L，血清铁浓度降低8.9。骨髓象：红细胞系增生活跃。有明显缺铁。病因：慢性失血，如消化性溃疡，月经过多，明显缺铁。临床表现：皮肤黏膜苍白，疲乏，头晕，烦躁，口腔炎症，皮肤干燥。3.鉴别海洋性贫血：有家族史，周围血片可见多量靶形红细胞。4.西医治疗防治寄生虫如钩虫，积极治疗慢性失血，积极治疗慢性肠胃病，婴幼儿积极添加辅食，生长期儿童，孕妇，哺乳期妇女给予富铁食物：海带，紫菜，木耳，动物肝脏。铁剂：硫酸亚铁，0.3g日三次，进食同服。贫血纠正后维持治疗3-6月，补足贮存铁。5.缺铁性贫血(血劳，萎黄)病位在脾胃，与肝肾相关脾胃虚弱证-香砂六君子汤合当归补血汤。心脾两虚证-归脾汤或八珍汤。脾肾阳虚证-八珍汤合无比山药丸。虫积证-化虫丸合八珍汤。二、再生障碍性贫血(血虚，血证，药物因素占首位，和剂量有关，可逆：化疗药物；和剂量无关，难以逆转：氯霉素，保泰松，磺胺药)1.病机先天不足，外感邪毒或久病之后，元气亏虚，精血虚少，气血生化不足，阴阳虚损。2.诊断严重的贫血，感染和出血，全血细胞减少。网织红细胞绝对值减少0.5%。骨髓象增生减低，红骨髓显著减少，被脂肪取代，一般无脾肿大。3.鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿：伴全血细胞减少，出血和感染较少，网织红细胞高于正常。4.西医治疗休息，注意皮肤口腔卫生。支持疗法：(1)控制感染：消毒，隔离，强抗生素。(2)止血：酚磺乙胺。(3)输血：血红蛋白60g/L者输入浓集红细胞刺激骨髓造血：首选雄激素，造血生长因子。免疫抑制剂：急性抗胸腺球蛋白骨髓移植脐血输注。5.再生障碍性贫血(髓劳，血虚)病在骨髓，脏腑为心，肝，脾，肾，肾为根本肾阴虚证-左归丸合当归补血汤。肾阳亏虚证-右归丸合当归补血汤。肾阴阳两虚证-左归丸，右归丸合当归补血汤。肾虚血瘀证-六味地黄丸或肾气丸合桃红四物汤。气血两虚证-八珍汤。热毒壅盛证-清瘟败毒饮。三、特发性血小板减少性紫癜(血证)血小板免疫性破坏，外周血血小板减少引起出血1.病机外感热毒，内伤脏腑，气血阴阳失调，导致血不偱经，溢于脉外发病。2.诊断急性型多数发病前有感染，广泛出血累及皮肤，粘膜，内脏，多次检查血小板减少急性型2010/L。慢性型5010/L，血小板平均体积偏大，骨髓象巨核细胞发育成熟障碍。出血时间延长，血块收缩不良。3.鉴别过敏性紫癜：儿童多发，便血，关节疼痛，肾脏改变，皮疹分布于下肢踝部，对称，高出皮面，出血时间正常。4.西医治疗休息，血小板1：20)。3.鉴别系统性红斑狼疮SLE：对称性多关节炎比类风关轻微，面部蝶形红斑，脱发，蛋白尿。风湿性关节炎：是风湿热的临床表现之一。青少年多见，四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形，关节外症状：发热，咽痛，心脏炎，皮下结节，环形红斑，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，C反应蛋白阳性，血沉增快，RF阴性。4.西医治疗减轻关节肿胀疼痛，控制疾病发展，促进关节骨修复，改善其功能。(1)休息，急性期关节制动.(2)非甾体抗炎药：布洛芬每日1.2-3.2g，分三次服用；双氯芬酸：每日75-150mg，分三次服用(3)慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤MTX目前RA首选，7.5-20mg每周，口服。(4)外科手术治疗：关节置换，滑膜切除术，适用于晚期，畸形失去功能的关节。5.类风湿性关节炎(痹症)活动期：湿热痹阻-四妙丸。阴虚内热-丁氏清络饮。寒热错杂-桂枝芍药知母汤。缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻-身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸。肝肾亏损，邪痹筋骨-独活寄生汤。六、脑梗死(脑血栓形成：中风)动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄和血栓形成1.病机禀赋不足，年老正衰，肝肾不足，阳亢化风，以致脏腑功能失调，气血逆乱，风夹痰淤，扰于脑窍，窜犯经络发为中风。2.诊断多有动脉硬化，高血压，糖尿病及心脏病史。起病急，多安静发病，半身不遂，口眼歪斜，语言不利，CT确定梗塞部位，3.鉴别(1)脑出血：有高血压病史，发病更急，多运动状态发病，多有头痛，呕吐等颅压增高表现，血压明显增高，CT确诊。(2)脑栓塞：起病急骤，症状严重，多有心脏病史特别是心房纤颤，感染性心内膜炎，心肌梗死等。4.西医治疗(1)卧床，监测尤其是血压。加强皮肤，口腔，呼吸道及排便护理(2)维持呼吸道通畅及控制感染，心电监护，监测颅内压，脑水肿高发期为病后2-5天，20甘露醇250ML静滴(3)超早期溶栓治疗：6小时内，尿激酶静滴。(4)抗凝：肝素，脑保护。降纤治疗：病后3小时内安克洛酶抗血小板凝集：阿司匹林。(5)手术、高压氧疗。5.脑血栓形成肝阳暴亢风阳上扰证-天麻钩藤饮。风痰瘀血阻痹脉络证-真方白丸子。痰热腑实，风痰上扰证-星蒌承气汤。气虚血瘀证-补阳还五汤。阴虚风动证-镇肝熄风汤。脉络空虚，风邪入中证-大秦艽汤。痰热内闭清窍证-灌服至宝或安宫，加羚羊角汤。痰湿壅闭心神证-苏合香丸灌服加涤痰汤。元气败脱，心神涣散证-大剂参附汤合生麦散。七、脑出血(中风)高血压合并小动脉硬化为常见病因1.病机正气不足，脏腑气血阴阳失调，肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，夹痰横窜经络蒙蔽清窍发病。2.诊断多为50岁以上，高血压病史，体力活动或激动时发病，早期多有头痛，呕吐等颅压增高表现，血压明显增高，CT确诊，显示高密度阴影。3.治疗(1)就地抢救，头位抬高30度，注意呼吸道通畅，监护，意识障碍，消化道出血禁食24-48(2)水电解质平衡合营养：补钠补钾补糖。(3)控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成，立即使用甘露醇6-8一次，疗程7-10天。有脑疝形成征象可快速静脉推注。(4)控制高血压：目标150/90，卡托普利口服，血压快速降低多巴胺，阿拉明。(5)并发症：应激性溃疡：洛赛克，氢氧化铝凝胶，勤翻身，被动活动，抬高瘫痪肢体。(6)手术：清除血肿，防止脑疝。八、癫痫(痫证)大脑异常放电1.病机先天，惊恐过度，或他病，头颅外伤使脏腑功能失调，风痰淤血蒙蔽清窍，扰乱神明。癫痫(痫证)病位在脑。2.诊断间歇多次发作，突然意识丧失，全身抽搐，分泌物增多，醒后如常，乏力。脑电图EEG棘波，尖波，局限性痫样放电。3.鉴别晕厥：全脑短暂缺血，发作前头晕，心慌，黑蒙，清醒后肢体发冷，乏力。4.西医治疗(1)急救：扶病人卧倒，解开衣领腰带，头转向一侧，使分泌物流出，将手帕或毛巾塞入上下臼齿之间，不要强按抽动的肢体，掐按人中穴。(2)药物：大发作GTCS首选苯妥英钠小发作；(失神发作)首选乙琥胺；癫痫持续状态(24)安定首选10mg缓慢静脉推注。风痰上扰证-定痫丸。痰热内扰证-黄连温胆汤。肝郁痰火证-龙胆泻肝汤合涤痰汤。瘀阻清窍证-通窍活血汤。脾虚痰湿证-醒脾汤。肝肾阴虚证-左归丸。九、有机磷杀虫药中毒1.诊断有机磷杀虫药接触史，多有呼出大蒜刺激气味，瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓，腺体分泌增多。头晕昏迷，二便失禁。胆碱酯酶活力降低至50-70为轻度中毒，降至30-50为中度中毒，降至30为重度中毒。2.鉴别急性胃肠炎：头晕，无力，恶心，呕吐，腹泻，无针尖样瞳孔，多汗，肌肉颤动，流涎，胆碱酯酶活力测定可鉴别。3.西医治疗(1)迅速清除毒物：脱离现场，去除污染衣物，大量清水或肥皂水冲洗皮肤，毛发，指甲。(2)口服中毒者彻底洗胃，后硫酸镁导泻。(3)抗毒药物：早期，足量，联合，重复用药。抗毒蕈碱药阿托品化；胆碱酯酶复活剂：氯磷定，碘解磷定。(4)对症治疗：常死于肺水肿，呼吸肌麻痹：维持正常呼吸呼吸道通畅，机械通气，呼吸兴奋剂农药中毒催吐-瓜蒂散，三圣散(藜芦，胆矾，防风水煎去渣)。泻下-大承气汤。解毒-绿豆120g甘草30g汤；天仙子1g洋金花0.5g煎水口服，常用中药安宫牛黄丸，醒脑静注射液。十、急性阑尾炎(肠痈)1.病机肠道传导失司，气机痞塞，淤血停聚，湿热内阻，血腐肉败成肠痈。2.诊断转移性右下腹疼痛，疼痛多由脐周开始，然后转移局限于右下腹，麦氏点压痛，反跳痛，可伴恶心呕