危重病人的护理李芳玲.ppt

危重病人的观察、抢救及护理,浏阳市人民医院ICU李芳玲,主要内容,一、概述二、准备阶段三、病情观察阶段四、常用抢救技术五、护理措施的具体实施阶段,一、概述,危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒的战斗。危重病人的抢救成功率又是一所现代化医院综合实力和水平的标准，更从另一个侧面反映护理质量的优劣，特别能衡量护理人员思想素质、工作素质及责任心。特点：发病急病情危重预后难料,二、准备阶段,1、详细了解病情，掌握病人对疾病认知程度、心理情绪反应、来自家庭社会等方面的信息，并对此作出客观的评估2、制定针对性的护理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施3、环境准备、物品配备、护理人员。,准备阶段,危重病人抢救工作的组织管理1指定抢救负责人，组成抢救小组2制定抢救方案3制定抢救护理计划4做好查对工作和抢救记录5安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁8做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实,准备阶段,抢救设备1抢救室急诊室和病区均应设抢救室2抢救床3抢救车(1)急救药品(2)各种无菌急救包：气管插管包、气管切开包、静脉切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等(3)其它用物4急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等,准备阶段,护理人员的准备：具备广博的知识严谨的工作作风高度责任心训练有素的观察力,三、病情观察,病情观察是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。连续的整体性的,眼勤、手勤、腿勤、嘴勤、脑勤,病情观察,病情观察的方法：,直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法把病情观察从有意注意转化成无意注意,随时,主动,重点,病情观察的内容,1、一般情况的观察2、生命体征的观察3、意识状态的观察4、瞳孔的观察5、心理状态的观察6、特殊检查及药物治疗的观察,一般情况的观察,1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,一般情况的观察,4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数,一般情况的观察,生命体征的观察,意识,意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷中度昏迷深昏迷,瞳孔,1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。5mm瞳孔散大2、瞳孔的表述：瞳孔对光反射灵敏瞳孔对光反射迟无对光反射双侧瞳孔大小的对比：,43,正常瞳孔,单侧缩小,不等大,缩小,散大,病情观察,心理状态：常见焦虑、恐惧与忧郁特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。2、一些治疗方法时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。,案例分析,四、危重病人常用抢救技术,常用抢救技术,1、心肺复苏（CPR）2、人工呼吸器的使用3、CRRT,2010CardiopulmonaryResuscitation,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,BLS修订后步骤,2010CardiopulmonaryResuscitation,2010CardiopulmonaryResuscitation,婴幼儿定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米按压频率：每分钟至少100次。,2010CardiopulmonaryResuscitation,生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：1）早期识别与呼叫；2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（ALS）；5）完整的心脏骤停后处理,人工呼吸器,人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。,1、简易人工呼吸球囊的使用,人工呼吸器,2、呼吸机的使用,机械通气的目的：1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3.减少呼吸肌的作功。4.肺内雾化吸入治疗。5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,通气指针：1.呼吸频率30-35次/分,或55mmHg3.COPD：PO270-80mmHg,CRRT(连续性肾脏替代疗法),SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration,五、护理措施的具体实施,体位安全饮食基础护理管道护理心理护理,护理措施的具体实施,一、体位根据病情采取合适体位。一般床头抬高15-30度，鼻饲后床头抬高30-40度，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人头偏向一侧等。,护理措施的具体实施,二、安全对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施：给予床挡、约束带、气垫床与医生配合适当用一些镇静剂等防坠床、防自伤。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。老年患者、昏迷或瘫痪患者,在输液过程中,家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋)致患者烫伤。物理降温时应防止冻伤。大多数患者均伴有不同程度的意识障碍,肢体瘫痪,大小便失禁,长期卧床等,故压疮是该类患者最主要的并发症。,护理措施的具体实施,三、饮食1、评估病人营养状况与失调原因。2、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。3、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。4、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。5、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。,护理措施的具体实施,四、基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日3次；注意眼睛的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出，预防肺部感染。加强皮肤护理，预防压疮。保持大小便通畅。优质护理服务是宗旨：夯实基础护理，为患者提供满意的服务,护理措施的具体实施,五、管道的护理1、静脉通道（1）浅静脉留置35天，深静脉留置30天，深静脉每天更换贴膜，并有标识。PICC维护（2）密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。（3）输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。,护理措施的具体实施,2、留置导尿管,1.严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2.严格遵循无菌操作技术原则。3.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。,护理措施的具体实施,3、气管套管（1）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。（2）保持局部创口清洁、干燥，每8小时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。（3）气管内吸痰的正确方法A:吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸。B：吸痰前后加大氧流量。C：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直径不超过气管套管内经的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过15秒，吸痰管要一次性使用。D：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。E:根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。,护理措施的具体实施,4、鼻饲管：（1）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起的返流。（2）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高30-40，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生。（3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在3840，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前后均要用