心源性卒中的诊断及预防.pptx

心源性卒中的诊断及预防,.,CISS,缺血性卒中的病因学分型,早期及远期预后更差急性期干预措施：基本一致二级预防措施不同探讨诊断和预防,心源性卒中(CardiogenicStroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子心源性栓子（cardiacsourcesofemboli）导致的心源性脑栓塞（cardioembolism,orCardiogenicBrainEmbolism,CE）。流域性梗死；分水岭梗死：微小栓子心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIA既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉源性脑栓塞，Aortogenicbrainembolism）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴,心源性卒中及相关概念,徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5,诊断率还远远低于实际发病率漏诊原因：对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据,一.心源性卒中的诊断,徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5,（一）心源性卒中的病因,持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强)二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜四周内心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病态窦房结综合症,肯定的病因,扩张性心肌病；射血分数160mmHg；A：异常肝功：慢性肝病（肝硬化）胆红素升高2倍，谷草、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶大于3倍，异常肾功能：慢性透析、肾移植、血肌酐200mmol/l；S:卒中病史：特别是腔隙性梗死；L：INR超出靶值60%；D：药物：合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、皮质激素等,Chest.2010;138:1093-1100.,（三）房颤患者的卒中预防,华法林的局限性INR难以控制的原因,必须通过监测INR来调整剂量抗凝效果不可预测性病人间，同一个体之间差异化与药物、食物、酒精的相互间反应大病人依从性差，生活方式受限40%的时间在INR靶目标之外结果：高危者抗凝不足，低危者抗凝过度。,Anselletal.Chest2008;Anselletal.JThrombThrombolysis2007;Geertsetal.Chest2008;Kearonetal.2008;Kimmeletal.ArchInternMed2007;Singeretal.Chest2008；KakkarAKetal.PLoSONE2013;8:e63479.,出血风险，禁忌症多治疗窗口窄频繁验血药代动力学不可预测依从性药物与药物之间的相互作用食物与药物之间的相互作用,不同种族人群使用华法林进行抗凝治疗存在差异,华法林起始剂量不同,中华心血管病杂志.2013,41(3):177-178心肺血管病杂志.2012,31(4):496-498HoriM,etal.Stroke.2013;44(7):1891-6.,达到目标INR时的剂量不同,23mg,5mg,中国人群达到目标INR时的华法林剂量低于欧美人群亚洲患者的平均治疗窗内时间低于非亚洲患者(INR2-3:54.5%vs.66.2%)与非亚洲患者(19.8%)相比，亚洲患者(35.4%)更容易发生抗凝不足（INR2）,INR:国际标准化比率,C、新型口服抗凝剂,（三）房颤患者的卒中预防,50,RuffCRandGiuglianoRP.HotTopicsinCardiology2010;4:7-14ErickssonBIetal.ClinPharmacokinet2009;48:1-22RuffCRetal.AmHeartJ2010;160:635-41,CYP=cytochromeP450;NR=notreported,NVOC概述及药代优点,需要常规抗凝监测,抗凝效果不可预测,狭窄的治疗窗（INR范围2.0-3.0）,缓慢起效/失效,药物-食物相互作用,药物-药物相互作用,华法林抵抗,频繁的剂量调整,传统的口服抗凝药华法林,稳定、可预测的抗凝效果,不受治疗窗限制,起效迅速,无需常规抗凝监测,无食物相互作用,药物相互作用少,特异性阻断凝血途径,新型口服抗凝药,（三）房颤患者的卒中预防,Circulation.2010;121:1523-1532AnnuRevPharmacolToxicol.2012,52:79-99,抗凝药物治疗靶点,NOAC：单一靶点，拮抗剂研发中肝素华法林：多靶点，有拮抗剂,二级预防分析显示同样效益风险比,53,LancetNeurologyPublishedOnlineNov8,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70274-XLancetNeurologyPublishedOnline，March7,2012DOI:10.1016/S1474-4422(12)70042-X,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,Presentedby:JDonaldEaston,ISC,2012,NewOrleans,4项RCT研究中，亚洲人群对比非亚洲人群，获益更显著,LipGYH,etal.IntJCardiol2015,180:246-254,%,%,%,%,%,4项RCT研究中，亚洲人群对比非亚洲人群，安全性更好,LipGYH,etal.IntJCardiol2015,180:246-254,%,%,%,%,对于亚洲人来说，NOAC是有效的药物,D、关于AF患者抗凝的指南共识推荐,（三）房颤患者的卒中预防,伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（I级推荐，A级证据）。抗凝剂可选择华法林（I级推荐，A级证据）或NOAC（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I级推荐，B级证据）。NOAC的疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.03.0（I，A）。对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（II级推荐，B级证据）。,综合中国指南共识2014,D、关于AF患者抗凝的指南共识推荐,（三）房颤患者的卒中预防,欧洲指南（美国基本一致）,CammAJ,etal。EurHeartJ2012;33:27192747.,房颤,瓣膜性房颤,65单纯AF（包括女性）,CHA2DS2-VASc,0,口服抗凝药,NOAC,无需抗凝治疗,VKA,1,2,出血风险（HAS-BLED评分）；病人的经济和意愿,IA建议,IIaA建议,Yes,No,Yes,No,D、关于AF患者抗凝的指南共识推荐,（三）房颤患者的卒中预防,欧美指南综合性意见,评分为0分为低危人群，1-2分者属于中危人群，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分3分，应使用低剂量：达比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班10-15mgqd（IIaC）,正确使用HAS-BLED评分,风险评定的重要性,E、其他左心耳封堵Vs华法林：谁更加优越？,（三）房颤患者的卒中预防,PercutaneousLeftAtrialAppendageClosurevsWarfarinforAtrialFibrillation,PROTECTAF,左心耳封堵（463)Vs华法林(244;INR2-3).随访：3.8(1.7)years,PROTECT-AF和PREVAIL两个试验对比了WATCHMAN与华法林的效果。结果显示LAAO在预防具有中度卒中风险的房颤患者中不劣于华法林，出血风险可能更低。LAAO也能降低OAC禁忌患者的卒中风险。PROTECT-AF长期随访结果显示，与华法林长期抗凝相比，WATCHMAN封堵器在卒中、系统栓塞、心源性死亡复合终点上优于华法林。更重要的是其在预防心源性死亡及全因死亡终点上优于华法林。,JAMA.2014Nov19;312(19):1988-98.,E、其他左心耳封堵Vs华法林：谁更加优越？,1）需要更多研究进一步证实！2）Vs新型OAC？3）值得高度关注！,（三）房颤患者的卒中预防,LAAO适应症为：CHA2DS2-VASc评分2，同时具有以下情况之一：不适合长期口服抗凝；服用华法林，INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件；HAS-BLED评分3。2016年中华医学会心电生理和起搏分会等联合发布左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议,（四）其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南（Stroke.2014Jul;45(7):2160-236）,瓣膜性心脏病1.对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐长期VKA治疗（INR2.5，2.0-3.0）（，A）。2.对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）替代抗血小板治疗（b类，C级证据）。3.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（b类，C级证据）。,（四）其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南（Stroke.2014Jul;45(7):2160-236）,瓣膜性心脏病4.对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（类，C级证据）。5.对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（类，C级证据）。6.对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（类，C级证据）。,（四）其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南（Stroke.2014Jul;45(7):2160-236）,人工心脏瓣膜1.对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）（类，B级证据）。2.对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在VKA治疗的基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天（类，B级证据）。,（四）其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南（Stroke.2014Jul;45(7):2160-236）,心肌梗死和血栓1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）3个月（b类，C级证据）。2.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（b类，C级证据）。,（四）其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南（Stroke.2014Jul;45(7):2160-236）,心肌病1.窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月（类，C级证据）。2.对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（b类，C级证据）,最新的一些实验结果,NOAC-ICH和WKA-ICH的结局英国伦敦大学卒中研究中心WilsonD等开展的一项国际合作的多中心联合分析研究研究纳入500例患者（NOAC-ICH97例，VKA-ICH403例）。使用COX比例风险回归模型调整年龄、性别、基线格拉斯哥昏迷量表得分、ICH部位、对数下体积、脑室内出血体积和颅内手术，对比分析NOAC-ICH和VKA-ICH90天内全因死亡率。结论：新型口服抗凝剂相关ICH（NOAC-ICH）和维生素K拮抗剂相关ICH（VKA-ICH）的基线ICH体积、血肿扩张（HE）、90天内死亡率、功能结局相似。WilsonD,etal.Outcomeofintracerebralhemorrhageassociatedwithdifferentoralanticoagulants.Neurology.2017Apr5.101-108,房颤患者发生脑出血后，恢复抗凝治疗安全性？,对于发生颅内出血的房颤患者，抗凝治疗面临着两难的困境，不抗凝会面临血栓风险，而抗凝则会增加相关的出血风险。丹麦的3个国家级数据库的信息，收集1998年1月1日至2016年2月28日被诊断为房颤的患者数据，并筛选出发生颅内出血事件的患者。研究共纳入了2415名发生颅内出血事件的房颤患者，平均年龄为77.1岁，其中61.3%为男性。在所有颅内出血事件中，共1325名患者为出血性脑卒中，1090名患者颅内出血继发于创伤。主要研究结果显示：1自发性脑出血和创伤性脑出血的房颤患者预后有所差异，并且在恢复华法林治疗时，应当考虑到这种差异；2自发性出血性卒中事件后恢复华法林治疗，与随后的缺血事件发生率较低相关，但复发性脑出血的相对危险度增加；3对于创伤性脑出血患者，恢复华法林治疗与缺血事件发生率较低有关，并且尽管恢复了华法林治疗，但复发性脑出血的相对风险仍较低；结论：对于那些接受华法林治疗的患者，无论病因如何，恢复治疗均可导致缺血性和出血性卒中的发生率降低。均有助于降低脑出血事件后第1年的死亡风险。NielsenPB,LarsenTB,SkjthF,etal.OutcomesAssociatedWithResumingWarfarinTreatmentAfterHemorrhagicStrokeorTraumaticIntracranialHemorrhageinPatientsWithAtrialFibrillation.J.JamaInternalMedicine,PublishedonlineFebruary20,2017.113-118,美国纽约威尔康奈尔医学院的MurthySB等开展的一项系统性评价与Meta分析表明，颅内出血（ICH）后重启抗凝治疗能降低血栓栓塞并发症的风险，ICH复发的风险相似。对符合纳入标准的8项