心肺复苏最新版PPT课件.ppt

心肺脑复苏进展,小儿,凡是针对心肺循环骤停(cardiopulmonaryarrest)所采取的一切措施,称为心肺脑复苏术(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)。,1.定义,2.发展史,现代复苏术起始于1958年Safar的口对口人工呼吸法，此法被确定为呼吸复苏的首选方法。1960年Kouwenhoven等发表了第一篇有关心外按压的文章，成为心肺复苏的里程碑。二者与1956年Zoll提出的体外电除颤法构成了现代复苏的三大要素。近年来复苏研究的目标则转向不该死亡的脑的研究,所以现代急救医学已将CPR扩展到CPCR的高层次。,心搏完全停顿,是指心脏的收缩处于完全停顿的状态;心室纤维颤动,是指心室肌肉虽有不协调的颤动,但不能维持有效循环;心脏无效收缩,亦称心电机械分离,是指心脏虽然收缩,但心动无力,不能维持有效循环。,3.心搏停止的类型和诊断,3.1类型,3.2诊断,意识突然丧失,或短暂的痉挛后意识丧失;大动脉,如颈动脉或股动脉、儿童的肱动脉的搏动消失;呼吸喘息样或呼吸停止;瞳孔散大;听不到心音;手术伤口出血停止;全身发紫,面色灰白。,注意点：,意识丧失和大动脉搏动消失为重要的诊断依据。诊断应分秒必争,防止反复触摸周围脉搏,听心音、测血压、查心电、更换医师而延误时间,因脑细胞经受46min的完全性缺血缺氧,即可引起不可逆损伤。因此,诊断必须迅速果断,及时着手复苏。,时间就是生命,心脏骤停时间临床表现4秒钟-患者出现黑朦510秒-晕厥15秒-晕厥和抽搐2030秒-持续昏迷,呼吸断续呈叹息样45秒-瞳孔散大12min-瞳孔固定810min-中枢神经系统不可逆损害,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,生存链chainofsurvival,Newchainofsurvival,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒脑氧储备耗尽20-30秒脑电活动消失4分钟脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时脑组织均匀性溶解,传统的CPR按国际惯例分为三期九步法。第一阶段(ABC):基本生命支持期(BLS期,basiclifesupport当心搏停止4min以内开始第一阶段复苏术。第二阶段(DEF):进一步生命支持期(ALS期,advancedlifesupport在8min以内进行第二阶段复苏术时,最有可能救活生命且复苏率最高。第三阶段(GHI):长期生命支持期(PLS期,prolonglifesupport),其复苏是待循环功能恢复到某种程度后转入脑复苏和集中治疗,进入重症监测治疗,维持和恢复心肺脑功能至正常。,4.步骤,2005国际心肺复苏指南年龄划分,成人：8岁儿童：18岁婴儿：1岁新生儿：出生后第1h，还未离开医院的新生儿,保持气道通畅是复苏成功的首要步骤和重要措施。最快的方法是使患者平卧，头偏向一侧，同时向前推下颌，使口微张。此法可防止舌和咽阻塞气道，可直接观察咽部的变化，确定是否有上呼吸道阻塞。,A：气道(airway,A),开放气道的方法,推额抬颈法:开放气道不完全，且有损伤脊髓的危险，故目前多不主张应用。推额(仰头）提颏法:易于掌握，值得推广，方法为：一手放在患者前额，手掌用力向后推，使头部向后仰，另一手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。下颌与耳垂连线和地面垂直。提颌法:较复杂，但应掌握，方法为：手放在患者头两侧，肘部支撑在受伤者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。,呼吸道梗阻推额抬颈法推额提颏法,施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物,在保持气道开放的情况下,观察胸廓起伏,静听呼气逸出声,鼻孔前气流的感觉来判断有无自主呼吸。若无自主呼吸时可采取如下人工呼吸:,B：呼吸(breathing,B),口对口人工呼吸:仰头-抬颏手法来保持气道通畅,用拇指和食指捏住鼻孔后,用力吹气2次,吹气时间为11.5s,通气量为8001200mL或儿童10ml/kg。病人吸气后立即松开鼻孔并移去口,病人被动呼气。,面罩加呼吸囊（或复苏囊）法:用面罩扣住患者的口鼻部,面罩的远端连接自动鼓起的呼吸囊,囊的另一接口与送氧管连接或与送空气管连接;复苏囊多带限压阀。,频率：新生儿30-40BPM，婴幼儿10-20BPM压放比：1:1.5最初几次压力较高为3040厘米水柱，以后维持20厘米水柱，以胸部轻度起伏即可。输出压力：6Kpa20%潮气量：205ml注意超过2分钟加胃管，以防胃膨胀。,复苏囊参数,条件允许时,先面罩呼吸后行气管内插管,衔接麻醉机,充分供氧。小于8岁的患儿用不带囊气管内插管，大于8岁的患儿用带囊插管。插管内径的大小可用公式进行估算：内径=(16+患儿年龄)4。,近年发现口对口人工呼吸对普及心肺复苏术有负面影响，其实际作用也受到怀疑。理论依据即使经过良好训练的复苏者，也难以按照美国心脏协会标准，兼顾80100次/min的心脏按压和15：2的口对口人工呼吸，给单人救护心脏骤停带来极大的困惑。(难以兼顾)口对口人工呼吸对血气的优良作用，均来自麻醉时不中断循环的研究结果，而在心跳骤停、循环中断或低循环状态下可能不同。,口对口人工呼吸的相关研究进展,研究发现急救者吹出的气体含氧量为16.617.8，稍低于空气氧含量（21），但CO2含量为3.54.1，大大高于空气的CO2含量（0.03）。吸入高浓度CO2（5），即使同时吸入高浓度氧气（95），也明显抑制心脏功能。心跳骤停早期的自发性叹气样呼吸对血氧和CO2的影响远优于口对口人工呼吸。单纯胸外按压无需用任何辅助呼吸，亦可引导通气，产生57L/min的通气量，在心跳骤停4min内仍可维持有效血氧浓度。,患儿体位：胸部按压时患儿必须置于水平仰卧位，硬板床上。这是因为即便按压恰当，到达的脑血流也是减少的。当头抬高于心脏时，脑血流将进一步减少或受限。而有效的心肺复苏,脑和心肌的血流分别能达正常的30%和60%。,C：循环(circulation,C),正确的手位,一只手的手掌根部置于胸骨的下半部，另一只手叠放于其上以使双手平行。抢救者手掌根部的长轴应放在胸骨的长轴上，这样可以维持按压的主要力量作用于胸骨并减少肋骨骨折的概率。手指可以伸展或者交叉放置，但应保持不挤压胸部。,正确的按压技术,肘固定，臂伸直，垂直向下。双手不应该离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否则会失去正确的手位。按压深度大于8岁45cm（有改动）。18岁24cm.婴儿及新生儿1.52cm（约胸廓厚度的1/31/2）.,按压时间及频率胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏。在每次按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置。当按压时间为压放周期的50时动脉压最大。因此应鼓励抢救者保持长的按压时间。,按压/通气比率（不包括新生儿）,非医务人员：30：2（无论单双）医务人员：成人患者：30：2（无论单双）患者8岁单人时：30：2双人时：15：2,胸外心脏按压,儿科常用按压方法,18岁：单掌法：用一只手掌放在两乳连线中点下1cm,深度24cm,频率:100/分.婴儿及新生儿：1）双指按压法：用食指和中指尖在胸骨中部挤压2）环抱法：用双手围绕患儿胸部，用双拇指或重叠的双拇指按压3）单掌环抱法：拇指放于胸骨中部，其余四指于患儿背部，拇指向后背四指的方向挤压深度约1.52cm（约胸廓厚度的1/3-1/2）,频率100/分.,婴儿心肺复苏,CPR技术参数一览表,交替式胸外按压及腹部按压术因下腔静脉缺少静脉瓣，胸外按压时下腔静脉血液反流。不但能增加静脉回流量，而且腹部加压时可产生动脉逆流血压被动使主动脉瓣关闭，从而增加动脉内舒张压。同步胸外按压及通气复苏术同时做胸外按压和人工呼吸，不仅不会影响胸外按压，还可明显增加动脉压、心排血量及頚动脉血流量。,有关心脏按压之理论进展（1）,气道间歇性完全阻塞术（1）近年来发现间歇完全阻塞气道有助于非介入性支持循环。不做辅助通气并间歇阻塞气道可增大胸壁按压时胸腔内正压和负压的变化，选择吸气时阻塞气道，可使胸腔内负压增加，促使静脉回流，提高心排血量和改善每分通气量。据此研制了吸气阻抗阈控活瓣（inspirationimpedancethredsholdvalve,ITV）可在胸骨松弛期自动关闭气道,阻断呼吸气体交换，胸腔内外压力通过增加静脉回流量而趋平衡。胸腔内压达-35cmH2O的压力制阈值时，ITV自动开放。,有关心脏按压之理论进展（2）,动物实验应用ITV明显提高静脉回流量和生命器官的血流量，而且降低成功除颤所需的电击能量。潜在缺点是间歇阻塞气道有碍呼吸气体交换。但在心搏骤停者增加静脉回流和心排血量显得更重要。临床试用ITV并与标准心肺复苏术比较，发现ITV增加潮气末CO2分压。,气道间歇性完全阻塞术（2）,有关心脏按压之理论进展（3）,近来根据能量守恒定律，产生了一些新的复苏方法，如充气背心心肺复苏法（环胸挤压法，加大胸部的质量），主动提位胸部和背部的吸盘式按压法（AmbuCardioPump,加大按压幅度和距离）最近的研究还表明“快速冲击”（highimpules）性的心外按压，即提高其压迫速率，可获得较高的收缩压和舒张压，心脑灌注也增加。强有力高速的胸外按压效果最好，值得推荐。,咳嗽复苏咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压（13kPa）。可维持意识清楚达93秒之久。心肺旁路术指替代自主循环的人工循环技术，起替代心肺的主要功能的作用，常用于心脏外科手术。机械按压装置萨勃1005型心肺复苏器(ThumperCPR)，由美国Michigan仪器公司制造。此外，还有抗休克裤，气囊阻塞主动脉人造血灌注法等新技术应用于临床。,有关心脏按压之理论进展（4）,ABC顺序的认识进展CAB顺序,在三阶段九步骤法的基础上,有人提出将ABC改为CAB,即主张对于心搏骤停患者,复苏时首先进行循环支持,理由是:患者在心搏骤停后可有12次自发性气喘,其张力的变化足以维持呼吸道的畅通及气体交换,心血管和肺内尚有氧合血液,立即心脏按压可使心脑得到血供,且按压时胸廓回弹,有助于肺通气。在CPR最初的8min内胸外按压和自主气喘所产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高的水平。肺在正常呼吸时含有足够的氧,呼吸停止后30s内尚能维持正常的血氧含量,脑对缺氧的耐受性比缺血大,在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。而一旦血流中断且缺氧加重,加重损害。,ABCCAB,若先实行人工呼吸,即使得到局部(肺)血氧增加,由于无血流动力,仍不能起到应有作用,而且不熟练的人工呼吸反而浪费宝贵时间。Chandra等在犬心脏停跳后4min进行心脏按压经4min后测动脉血氧饱和度仍大于90%,平均每分钟通气量达到(5.21.1)L/m2。因此,心搏骤停早期仅做心脏按压足以维持机体基本需要。,胸内心脏按压,优点生理学家研究认为，其心排血量比胸外按压大3倍。有人认为胸外复苏15min若无效即开胸施心脏按压术可改善冠脉灌注、提高复苏成功率。亦有学者比较两者复苏成功率，认为开胸复苏使心排血指数升高，平均循环时间缩短，这些优点均无可非议。,缺点这项措施不可能在心脏骤停现场立即开展。需要有经验的心脏外科医务人员及所需的器械设备，不如现场胸外按压措施快速、简便并有一定复苏效果。因此现场心肺复苏，从建立及时有效循环的角度而言，应首先采用胸外按压术。,判断：心肺复苏有效判定,1.瞳孔由散大而缩小，有对光反应；2.面色转红3.神志渐清4.能摸到脉搏5.有自主呼吸6.肢体活动,死亡：终止复苏的条件,患者心脏骤停、呼吸停止，有效心肺复苏已30分钟，而出现下列情形可终止心肺复苏：（1）瞳孔散大或固定：（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复：（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。,抢救过程中的医护配合,急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训在抢救现场由最有权威的医生负责记录和指挥负责指挥的医生负责下医嘱执行口头医嘱操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作快速建立静脉通路和气道静脉给药时，应当选用大的近心静脉给药方法应当是快速推入，而不是缓慢滴入准备所有可能使用的抢救器材,给药途径的选择静脉通路复苏时建立静脉通道非常重要。应当首选膈肌以上的静脉，如肘上静脉、贵要静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。因为胸外按压时，血流优先向头部流动。采用大隐静脉或股静脉进行输液可使药物进入中央循环的时间延迟（约为4s）。,D：药物（drugs,D）,但复苏时往往存在显著的静脉痉挛，常看不到上肢静脉，可进行颈内或颈外静脉插管，但并发症多。静脉给药时，对于较小容积的药物，应于推注后再给予约1020ml的液体，以保证药物能达到中央循环，防止药物滞留于外周血管中。,气管内给药,如果不能迅速建立静脉通路，一些药物可经气管内给药，如肾上腺素、阿托品、利多卡因等，吸收较快且安全。给药方法为将药物稀释成10ml左右，气管内滴入，然后进行两次较深的通气，以促进药物在肺内的均匀分布。欧洲推荐气管内给药的药量是静脉的2倍。,给药途径循环重建时间比较,气管内给药116s上肢静脉118s心内注射128s下肢静脉166s结论：气管内给药及上肢静脉给药明显优于下肢静脉给药和心内注射。,给药种类:,传统的CPR三联针是肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素,经临床实践证明是不合理的,全国复苏会议多次建议废除三联针。按照实际情况分别应用各种药物。,大剂量肾上腺素的应用:研究表明,美国心脏学会在复苏方案中所推荐的肾上腺素0.51mg5min重复1次的用量小,多数人主张在CPR同时立即给予肾上腺素3mg静注,无效时每隔35min重复使用,可持续使用2mg、4mg、8mg递增法,最大用量可达12mg。（大于8岁）小儿用量：0.010.03mg/kg体重,每35min重复静脉注射。,也可注入气管导管内或环甲膜穿刺注射,此时的用量是静脉注射量的22.5倍,用生理盐水或蒸溜水稀释至10mL(蒸溜水溶药的吸收率更大)。气管内给药的方法是用一细长导管插入气管导管内,前端越过气管导管尖端,暂停胸外按压,迅速将药物喷洒到气管内,然后快速通气几次,以促进药物吸收。心内注射一般除开胸心脏按压时应用外,目前倾向于不主张应用,但开胸直视情况下心内注药的效果仍优于其他途径。,血管升压素,近年来,许多实验及临床研究均提示,在CPR时应用非肾上腺素类血管收缩药血管升压素(vasopressin)能提高ROSC。血管升压素又称抗利尿剂。临床上用药常为精氨酸升压素(AVP)。AVP在外周分为V1和V2受体,其中V1存在于动脉壁,与升压有关。V2主要分布于肾脏集合管系统,与抗利尿有关。,AVP除在自主循环(ROSC)方面有明显作用外,在CPR时对脑也有影响,能增加脑血流量和脑供氧,有利于神经功能恢复。用法用量：1.0u/kg体重，用20ml盐水稀释后静脉注射。10min后可重复使用。血管加压素可在第1、2次除颤后通过静脉途径给药1次，或可代替第一或第二剂肾上腺素。,异丙肾上腺素：适于心动过缓且对阿托品疗效差者或置起搏器治疗之前,不适于缺血性心脏病。剂量为静脉滴速210g/(kgmin)。多巴酚丁胺：适于低排综合征和心力衰竭,以兴奋受体为主,增加心肌收缩力,扩张周围血管,常用量为2.510g/kg,需监测血流动力学。氯化钙：主要适于高血钾、低血钙、钙通道阻滞药中毒,10%氯化钙24mg/kg静脉注射。,多巴胺本药对心血管的作用与用量有关。用量25g/(kgmin)时,主要作用于多巴胺受体,对肾、内脏血管有扩张作用,不增加心率和血压;610g/(kgmin)时主要兴奋-肾上腺素能受体,可使心率增快,心肌收缩力增强,心搏出增加,周围血管阻力降低;10g/(kgmin)以上时兴奋肾上腺素能受体,肾血管收缩,心动过速、心搏出量降低。开始以25g/(kgmin)的速度静脉滴注,并根据血流动力学的改变进行调节。,控制心率、心律的药物利多卡因:能抑制心肌缺血所致的室性心律失常,是治疗室性早搏、室速、室颤的首选药物。初量11.5mg/kg静脉注射,以后每510min给0.51.5mg/kg,总量小于3mg/kg,心搏停止期间单次注射,复跳后持续滴注2050g/kg.min,长期滴注应减量;阿托品:用于窦性心动过缓、发生在窦房结的房室传导阻滞、室性心搏停顿,剂量及用法同肾上腺素。溴苄胺:用于利多卡因和电除颤不能逆转的心室纤颤、再发性室颤患者。静脉注射510mg/kg,连续滴注2mg/kg。对不应性心室纤颤,可静脉注射5mg/kg后再行电除颤,无效时可增到10mg/kg,并相隔1530min再次注射。,碳酸氢钠,碳酸氢钠是复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。呼吸心搏停止后可引起呼吸性及代谢性酸中毒,若pH低于7.20则可降低心肌室颤的阈值,易致顽固性室颤,影响复苏效果。对1520min仍未复苏者并有显著代谢性酸中毒者,应慎用。在复苏早期主要靠过度换气来纠正呼吸性酸中毒,如果心跳停止时间很短暂,如12min,则不需要用碳酸氢钠。,首量1mmol/kg,然后每10min给0.5mmol/kg,静脉注射不宜过快。4.2%碳酸氢钠2ml=1mmol,5%碳酸氢钠1.7ml=1mmol,依此换算用药。在用药的同时应进行过度通气,以免CO2蓄积。注意：1可降低肾上腺素的疗效2在用药的同时应进行过度通气,以免CO2蓄积。,晶体液的选用,研究显示,葡萄糖不利于CPR。机体应激时为高代谢,表现为高血糖,高乳酸血症,病情越危重,应激反应越强,血糖水平越高,CPR时给予外源性葡萄糖必然使患者血糖在应激的基础上进一步增高,加重组织细胞代谢的负担,不利于复苏。因此,应选用pH在66.8的林格氏液或0.9%盐水而不选用含糖液。注意：防止低血糖,作心电图监测,明确心搏停顿、心室纤颤或心电机械分离。紧急时只作导联。,E：心电图(ECG,E),胸外电除颤除颤的操作方法简单：能量设置-充电。电极板所放的位置并不重要，一般是将一个电极板置于右锁骨下胸骨右缘第2肋间，另一个是在心尖外侧左45肋间（如果用扁平的电极板则置于左肩胛骨下方）。而保证有足够的导电糊（或盐水纱垫）和施加一定的压力则是非常重要的，因为这些简单的措施可增加传递到患者体内的能量。,F：心室纤维颤动(fibrillation,F),电量参数：,成人:直流电200250J,交流电电压450600V、电流5A、时间0.2s。小儿:直流电50150J,交流电电压50200V、电流5A、时间0.2s。,电量选择,成人（8岁）：单向波：首次200J，直至360J直线双向波：120J（首次）方形双向波：150200J（首次）儿童（18岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg,胸内电除颤,切开心包，电极板位于心室两侧，夹紧心室，滴注盐水防心肌灼伤。给予电击除颤。,其电量参数成人:直流电550J,交流电电压150200V、电流1.5A、时间0.10.2s。小儿:直流电520J,交流电50100V、电流1.5A时间0.1s。,第一阶段初期复苏要监测血流动力学包括血压、脉搏、心电图;呼吸和酸碱平衡、动脉血气分析(每30min1h),呼气末CO2、心排量等。待心脏复跳后可连续监测脉率,血氧饱和度,测鼻咽及肛温。第二阶段后期复苏,除上述各项外,还要测尿量(每1h一次),CVP及桡动脉压、呼吸功能包括床旁X-ray、神志和颅内压、血常规、尿常规及电解质,肺动脉漂浮导管监测、口腔和呼吸道排出物细菌学检查。,G:监测(gauge,G),通过心肺复苏恢复了心搏和自主呼吸,称“部分复苏”。在心肺复苏成功基础上争取使患者恢复中枢神经功能达脑复苏,称“完全复苏”。脑死亡,是指脑不可逆性地丧失功能。,H:脑复苏(humanmentation,H),脑死亡的诊断标准（参考）,深昏迷，对外界任何剌激无反应；无自主呼吸；无自主运动，肌肉无张力；脑干功能与脑干反射消失，体温调节紊乱；脑电图呈等电位；阿托品试验阴性；上述体征持续24h，且排除低温、镇静药、镇痛药、肌松药等因素的影响。,指南中脑死亡的标准,自主呼吸停止6小时以上；深昏迷；双侧瞳孔放大、固定且对光反射消失：脑干反射消失：全身肌肉软瘫无抽搐，脑血流停止，脑电活动消失。,脑复苏的措施,亚低温疗法控制体温在37以下,可降低到3234。头部冰浴降温使鼻咽、肛温达3234,持续35d;待听觉恢复后复温;防止出现寒战,用氯丙嗪、异丙嗪，根据情况再加哌替啶;酌情也可辅以地西泮或咪达唑仑。改善脑及全身血液灌流提高平均动脉压,稳定在13.3kPa以上;血液稀释,降低血粘度,血细胞比容保持在32%35%,选用低分子右旋糖酐、人血浆、白蛋白液。充分供氧避免因呼吸肌作功而增加氧耗,行有效的辅助或人工呼吸,PaCO2应保持在3.334.67kPa。,抗惊厥地西泮im或iv;10%水合氯醛保留灌肠;2.5%硫喷妥钠经输液管慢注或im,每24h追注1次;苯妥英钠,im或静脉缓注;必要时用肌松药。防治脑水肿脑水肿高峰在心肺复苏后15h之后,7d后消失,尽早应用利尿脱水剂。其方法是:保持充分通气;待血流动力学稳定控制输液量,必要时用利尿药呋噻米;用硫喷妥钠保护大脑地西泮或咪达唑仑;尼莫地平(钙拮抗药);苯妥英钠;皮质类固醇剂:地塞米松，氢化可的松静脉滴注。,转归,脑功能分级与机体总体功能分级综合评价一类：完全正常，无伤残二类：清醒，有一定伤残，但是一般生活能自理三类：清醒，有严重伤残，生活不能自理四类：昏迷或植物状态，但是无脑死亡五类：脑死亡或死亡。,维持有效循环进行输液,应用升压药。防止肾功能衰竭注意尿量若尿相对密度固定于1.010,尿素与血浆尿素比值小于101,尿钠大于40mmol/L时,应考虑肾功能衰竭的存在,检查血钾。慎用肾毒性药物及经过肾排出的药