主动脉内球囊反搏的原理西南心血管.ppt

,IABP原理及基本操作,四川大学华西医院贺勇,前言,1、介入技术的发展使介入医生常常要处理高危患者，在此背景下，血流动力学辅助装置具有重要临床意义。2、主动脉内气囊反搏（IABP）是使用最早、最广泛的血流动力学辅助装置。3、相对其它血流动力学辅助装置，IABP的优点简单易学操作方便、迅速价格便宜,发展史,1953年KantrowitzIABP理论基础的建立1961年Kolff第一次将IABP运用到病人的急救中1968年KantrowitzIABP正式进入临床1979年经皮穿刺插管出现，IABP应用普及,在没有心脏外科手术条件的医院开展直接PCI必须具备的基本条件,工作原理及生理效应,球囊充气过程,舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成V型。-增加舒张期冠脉灌注。,IABP对冠状动脉血流的影响,在动物实践和人体观察发现，尽管IABP可增加冠状动脉的灌注压，但除非在极严重狭窄或闭塞血管IABP一般并不增加冠状动脉血流。在体循环压力减低的情况下，IABP对冠状动脉血流动力学的影响是极为显著的，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促进梗死或缺血区侧支循环的形成,反搏治疗的基本效果,供给,需求,球囊充气,球囊放气,=,IAB(球囊)充盈-供应IAB(球囊)放气-需求,MVO2,主要设备及器械,IABP机器,主要设备及器械,IABP球囊导管及供插管用的血管外鞘,急性冠脉综合征1.合并心源性休克。2.合并机械性并发症：如乳头肌功能不全或断裂致急性二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔。3.顽固不稳定心绞痛或缺血相关恶性室速，经内科治疗无效者。,内科适应证,接受介入诊治的高危患者1.血流动力学状态不稳定者。2.严重左主干或前降支近端病变者行冠状动脉造影及PCI3.介入治疗中出现无复流，严重影响血流动力学状态者。4.基础心功能差的患者,内科适应证,晚期心肌病患者等待心脏移植或安置人工心脏经选择的心脏骤停的患者,内科适应证,心脏体外循环不能停机者心脏手术后出现低排患者搭桥术后心室衰竭的患者晚期心力衰竭的患者行大型非心脏手术,外科适应证,ACC/AHAST段抬高心肌梗塞（STEMI）指南中IABP的适应证,1.STEMI合并低血压（收缩压180cm50cc160180cm40cc160cm30或34cc,置管方法通过性出血或肢体缺血带鞘置管利于通过迂曲血管相对较多不带鞘置管通过迂曲的血管可相对较少能有因难,操作方法,置管部位：左锁骨下动脉与肾动脉之间,操作方法,设备连接,触发心电图触发：最常见的反搏方式。气囊在心电图T波（舒张期开始）充盈；在R波上去充盈（舒张期结束，收缩期开始）动脉压力波触发：如遇心电信号不稳定（手术室外科电动器械产生电干扰），可采用此种触发方式。此时气囊充盈设在动脉压力曲线的重搏波切迹，而去充盈则设在收缩压上升支固定频率反搏：如无心电信号或机械活动，不能用上述两种方法触发气囊充盈和去充盈，只能设置固定频率反搏。在无血流搏动的体外循环中，这种IABP触发模式能在一定程度上提供搏动血流,反搏,反搏比例反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1：4和1：8定时充气时间：动脉压力波型重搏波切迹处，即主动脉关闭后。放气时间：心室收缩及主动脉瓣开放之前。,反搏,生理学复习,动脉压力波形,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,在收缩期之前、舒张期末球囊放气,1.辅助时的舒张峰压（D）大于收缩压（C）2.辅助后舒张末压（E）小于未辅辅助的舒张末压（B）510mmHg3.辅助后收缩压（F）小于未辅助时的收缩压（C）,波型识别：理想反搏波形,球囊在主动脉重搏波切迹前充气，主动脉瓣提前关闭，心室舒张末压及室壁张力增加，心肌耗氧增加。,波型识别：充气时间过早,波型识别：充气时间过晚,球囊在主动脉重搏波切迹后充气，反搏后的舒张峰压不足，不利于冠脉灌注。,反搏后波形急降，舒张期反搏不足，可能引起冠脉或颈动脉逆流。辅助后的收缩压未下降，左室后负荷不能有效减轻。,波型识别：放气时间过早,球囊在主动脉瓣打开，左室已开始射血时仍处于充气状态，使左室后负荷增加。,波型识别：放气时间过晚,严格卧床，床头抬高在30。以内。注意镇静。肝素化，使aPTT保持在5070秒。定时监测评估（见后）。,病人处理,临床观察项目神志体温血压心率外周循环尿量心音呼吸音血象血小板计数凝血图血气血流动力学监测中心静脉压肺动脉楔嵌压心排指数体循环血管阻力,监测内容,临床表现：末稍循环及组织灌注较好，皮温转暖，神智改善尿量大于30ml/h无充血性心力衰竭的体征无恶性心律失常升压药可停用或用量明显减少(多巴胺5ug/kg.min）,拔管指标,血流动力学指标：心排指数大于2.0L/m2.min平均动脉压在不用或少量使用升压药的情况下大于70mmHg肺动脉楔嵌压小于18mmHg心率小于110次/分,拔管指标,拔管注意事项需在严密监护下进行。一旦出现血流动力学恶化表现，应恢复反搏。拔管前4小时停用肝素。,拔管,拔管方法频率递减法：反搏比例由11逐渐降低至为14，然后停机拔管。容积递减法：反搏容积逐渐降低至20ml，然后停机拔管。,拔管,血管损伤：出血、血肿、动脉夹层、穿孔、破裂、动静脉瘘肢体缺血栓塞（血栓或球囊破裂产生的气栓）或血栓形成感染血小板减少,并发症及处理,下肢缺血,原因：1、血栓脱落、下肢动脉栓塞2、气囊导管太粗、阻塞股动脉3、气囊导管周围血栓4、动脉痉挛,表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白、变凉、肿胀、足背动脉搏动消失。,预防：1、选择合适的气囊导管，选择参考见球囊选择2、适当抗凝：肝素0.5-1mg/Kgq6h，ACT在160-180秒3、持续反搏，不能停止反搏超过30分钟，以防停搏时气囊表面形成血栓，在搏动时血栓脱落；4、注意检测下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况及时处理5、拔除气囊时压迫对侧股动脉，防止血栓进入对侧股动脉；放出少量血液，冲出可能存在的栓子,处理：1、用血管扩张剂婴粟碱肌肉注射解除动脉痉挛2、如心功能稳定时，尽早拔出气囊导管4、如危及生命，行截肢手术,出血,原因：1、人工血管吻合口缝合不严2、凝血机制紊乱,表现：1、穿刺部位出血不止2、局部血肿形成,预防：1、严密缝合2、适度抗凝,处理：1、纠正凝血机制紊乱2、腹股沟部沙袋压迫止血,动脉撕裂、穿孔,原因：暴力强行插入,表现：腹腔或盆腔内出血，出血速度快，量大，血压快速下降，休克；腹腔穿刺可确诊。穿孔多致死亡。,预防：1、应由熟练人员操作2、操作准确、轻柔，气囊插入受阻时，使导管做顺时针旋转插入，如仍然有困难时，可改为对侧股动脉或升主动脉插入,处理：应立即开腹修补穿孔。死亡率高。,导管插入夹层,表现：临床难以发现，只在死解和造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。,预防：插入导管时认清解剖层次，目前采用经皮穿刺导管并先用导引钢丝后，这类并发症以减少。,感染、败血症,原因：1、紧急情况下操作，消毒不彻底2、机体抵抗力低,表现：穿刺部位红肿、化脓，高热、血象高、血培养阳性,预防：1、注意无菌操作2、全身及切口部位用抗生素,处理：局部换药,血小板减少,原因：搏动球囊对血小板机械性破坏,表现：血小板严重减少时机体出血征象，血小板计数减少,处理：输入血小板,气囊破裂、气栓,原因：1、插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊2