胰腺癌诊疗规范.ppt

,普仁医院肿瘤科二病区刘正刚,胰腺癌诊疗规范,胰腺癌临床流行病学胰腺癌的诊断与鉴别诊断胰腺癌的病理类型及分期胰腺癌的治疗原则,总,论,胰腺癌在恶性肿瘤中发病/死亡排序,13,7,10,7,6,4,2008全球,2009中国,2013美国,排序,死亡率发病率,中国胰腺癌流行病学情况,2.死亡率/发病率约等于13.我国城市发病率大幅度上升，死亡率上升到第五位4.多发生在50岁以上，2/3的患者65岁，近年年轻患者明显增加趋势5.男/女1.6-1.9：1,胰腺癌临床流行病学胰腺癌现状1.在我国占全部恶性肿瘤的12,60%,15%,25%,远处转移中位生存期6-9月,局部晚期不可根治切除中位生存期15月5年生存率5%,可手术切除,国内、外的研究表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为69个月;能够手术切除的仅15%，中位生存期15个月，5年生存率5%左右。确诊胰腺癌分期及预后,胰腺癌临床流行病学胰腺癌现状,胰腺癌现状加强早期诊断检出小胰癌Meta分析：肿瘤2cm，局限实质内，无淋巴结转移5年生存率19-41%1cm的肿瘤5年生存率67%；有日本学者报道小于1cm的肿瘤术后5年生存率可以达到100%中国医科院肿瘤医院小胰腺癌的生存时间56.5个月5年生存率31.7%,胰腺癌临床流行病学,胰腺癌的诊断与鉴别诊断病因和发病机制临床表现实验室和影像学检查,危险因素1.环境暴露吸烟（主要危险因素）风险随剂量和暴露的增多而增加其他烟草类致癌物可能存在有机溶剂、含镍溶剂氯化物2.体重指数（BMI）高过度肥胖者风险增加随体重减少和运动而降低,病因和发病机制,危险因素3.共患病情况慢性胰腺炎II型糖尿病：是肝癌、乳腺癌、胰腺癌、头颈部肿瘤危险因素II型糖尿病病史5年者风险翻倍-胰腺癌患者合并5年以上糖尿病者OS缩短4.生物及化学因素-肠道细菌如幽门螺旋杆菌等逆行感染及其毒性代谢产物、亚硝胺化合物、胆汁酸及其衍生物等,病因和发病机制,危险因素5.其他：ABO血型、种族、性别、胆结石等等6.家族遗传性疾病占15%to20%1个家族成员患病:18倍风险3个家族成员患病:57倍风险,病因和发病机制,胰腺癌的恶性转化过程是长期的Nature：ShinichiYachida对7例胰腺癌患者原发灶和转移灶的全基因组测序的研究发现原发灶中不同区域的肿瘤细胞存在向不同器官转移的亚克隆，并基于以上数据建立了胰腺导管细胞恶性进化的数学模型。指出从肿瘤的起始突变到发生转移需经历近20年的时间,病因和发病机制,胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡无包膜，极易发生早期转移。1.直接蔓延蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及临近大血管；2.淋巴转移经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结3.血行转移转移至肝、肺、骨、脑、和肾上腺等器官4.沿神经鞘转移沿神经鞘侵润或压迫腹腔神经从，引起顽固剧烈的腹痛和腰痛。,胰腺癌转移方式,(1)疼痛:常表现为不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛有时以夜间为甚，可以呈束带状分布。(2)黄疸:不明原因的梗阻性黄疸，进行性加重，多见于胰头部肿瘤。(3)体重下降:多数患者可以出现不明原因的消瘦、体重减轻，往往在短期内体重较快地下降。(4)厌食、消化不良和腹泻等症状:近期出现不能解释的消化不良症状。,检查早期一般无明显体征，当疾病处于进展期时，可以出现黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹腔积液等阳性体征。,胰腺癌临床表现,(1)生化检查:早期无特异性血生化指标改变肿瘤阻塞胆管时可引起血胆红素升高(2)血液肿瘤标志物检查:。对于CA19-9升高者，应排除胆道梗阻和胆系感染才具有诊断意义,血清CA19-9水平升高有助于鉴别良恶性胰腺肿瘤浓度超过120U/L可以鉴别良恶性如果放射学检查拟诊断胰腺癌，当CA19-9超过200U/L诊断基本确立CA19-9有一定预后价值，如果血清水平达到300时往往表示肿瘤已属晚期，肿瘤切除后CA19-9上升预示较短的生存期,实验室检查,影像学检查协助诊断胰腺癌的医学影像学技术和手段较多，包括B超、CT、MI、ECP、PETCT和EUS等，其特点各不相同。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位的前提。1.EUS：与细针穿刺活检结合可大大提高EUS的敏感性和特异性。2.多层面采集：CT可清晰的显示血管受累情况并有助于分期。增强磁共振成像（MRI）在确诊胰腺外转移灶方面比较明确。ERCP：可以发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损等异常，结合其它影像学检查也非常有价值。CT引导下细针穿刺活检是必须的。CT或MRI可准确评价肿瘤分期。PET-CT:主要价值在于辨别“胰腺占位”的代谢活性，另外在发现胰腺外转移方面也具有明显优势。,影像学检查,Maguchi：EUS、CT、US诊断胰腺癌的准确率为97%、79%、69%。对于小于2cm的肿瘤，EUS、CT、US诊断胰腺癌的准确率为100%、50%、60%EUS引导下活检安全性2012年meta分析10941例患者，总体并发症0.98%，急性胰腺炎发生0.44%,影像学检查,胰腺癌诊断,组织病理学和/或细胞学检查是确诊胰腺癌唯一依据和金标准。,拟行手术切除的患者通常不需要先获得病理学诊断支持，但在行放、化疗等治疗前应明确病理学诊断,胰腺癌病理类型,胰腺癌病理类型,起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤导管腺癌腺鳞癌胶样癌（粘液性非囊性癌）肝样腺癌髓样癌印绒细胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨细胞样反应,起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤腺泡细胞癌腺泡细胞囊腺癌导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌混合性腺泡-导管癌混合性腺泡-神经内分泌癌混合性腺泡-神经内分泌-导管癌混合性导管-神经内分泌癌粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌胰母细胞瘤浆液性囊腺癌实性-假乳头状肿瘤,胰腺肿瘤的TNM分期,胰腺癌的治疗原则手术治疗原则化疗治疗原则放疗治疗原则其他治疗原则,局限无远地转移可手术切除五年生存率20%中位生存期12-20个月局部进展无远地转移中位生存期6-10个月已远地转移中位生存期3-6个月,手术是目前唯一可根治手段？,部分可能切除的胰腺癌患者可从新辅助放化疗中获益联合静脉切除如能达到R0切除，则患者预后与静脉未累及相当,根治切除胰腺癌手术治疗方式,胰头癌应进行标准的胰十二指肠切除术，需要完整切除钩突系膜；肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴结脂肪组织。根治性手术应达到胆管、胃（或十二指肠）、胰颈和后腹膜切缘阴性。扩大区域淋巴结清扫不能改善患者预后。,化疗治疗原则,术后辅助化疗新辅助化疗局部晚期或转移性胰腺癌化疗,2016年NCCN指南推荐辅助化疗方案,新辅助化疗推荐,2016NCCN晚期胰腺癌推荐治疗,2010ASCO：FOLFIRINOXvs.Gem,吉西他滨,FOLFIRINOX,细胞学或组织学确诊局部晚期或转移性胰腺癌ECOGPS0-1既往未用化疗或腹部放疗年龄18-75岁,首要终点：OS次要终点：,ORR(RECIST)毒性PFSQOL,FOLFIRINOX：奥沙利铂85mg/m2d1;伊立替康180mg/m2d1;甲酰四氢叶酸400mg/m2d1;5-FU400mg/m2d1推注,2400mg/m246h持续静脉滴注；每两周为一周期吉西他滨：吉西他滨1000mg/m2q.w,7/8w,之后d1,8,15,q4w,结果,晚期、转移性胰腺癌化疗推荐,吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇:每周期d1、d8和d15给予白蛋白结合型紫杉醇125mg/m2，GEM1000mg/m2，每4周重复1次FOLFIINOX方案:每周期d1静脉注射奥沙利铂85mg/m2，伊立替康180mg/m2，亚叶酸400mg/m2，5FU400mg/m2，之后46小时持续静脉输注5FU2400mg/m2，每2周重复。吉西他滨单药:GEM1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息1周，每4周重复。吉西他滨+替吉奥胶囊:每周期d1和d8，静脉注射GEM1000mg/m2;d1d14，口服S160100mg/d，bid，每3周重复。替吉奥胶囊单药:每周期d1d28，口服S180120mg/d，bid，每6周重复。,胰腺癌放射治疗原则及适应症,对胰腺癌患者的放疗推荐，通常基于以下5种典型临床情况：1.新辅助治疗/可切除2.可能切除3.局部晚期/不可切除4.术后辅助治疗5.姑息治疗同步放化疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段之一。,可手术切除和可能切除胰腺癌的新辅助放化疗：,（）存在以下高危因素的该类患者可考虑行新辅助放化疗：肿瘤累及胰腺被膜外；肿瘤侵犯肠系膜血管；CA1991000/ml等。（）新辅助放化疗可增加手术切除率和阴性切缘比例，但无特定的新辅助放化疗方案。目前推荐个疗程诱导化疗后，行5-FU/吉西他滨为基础的同期放化疗。（）推荐新辅助放化疗后周进行手术，但放疗所致的纤维化可使手术难度增加。（）新辅助放化疗时，放疗总剂量为45.050.4Gy，1.82.0Gy/次，每周照射次，也可使用总剂量36Gy，2.4Gy/次，每周照射次。,胰腺癌手术切除后的放疗：,（）不推荐根治术后常规进行辅助放疗。（）具有以下高危复发因素的该类患者可考虑行术后辅助放疗：淋巴结转移，特别是淋巴结包膜外浸润；切缘阳性（R1）；局部有病灶残留（R2）。（）照射范围包括肿瘤床、吻合口及邻近淋巴结引流区。但胆肠吻合口和胃空肠吻合口尽量避免照射。（）放疗总剂量为45.050.4Gy，分割剂量1.82.0Gy/次，高复发危险部位可加量5.09.0Gy。,局部进展期胰腺癌的同期放化疗：,（）符合以下要求的该类患者可考虑行同期放化疗：局部进展期胰腺癌；一般情况好（ECOG01）。（）推荐行个疗程的诱导化疗后，再次对肿瘤状态进行评估：对无远处转移的患者进行同期放化疗或立体定向放射治疗(SBRT)；诱导化疗期间若胰腺肿瘤局部进展，但只要没有发生远处转移，仍推荐进行同期放化疗。（）同期放化疗的方案建议：卡培他滨或替吉奥联合放疗；常规分割放疗，1.82.0Gy/次，每周次，总剂量为4554Gy。如果肿瘤距离空腔器官足够远，在不超过这一器官耐受剂量的前提下，放疗总剂量可以54Gy。（）不推荐肿瘤累及肠道或胃壁的患者接受。（）的总剂量和分割剂量尚无明确的标准，目前推荐的分割剂量为3045Gy/3次，或2545Gy/5次。（）无法耐受化疗的患者可尝试单纯放疗。（）存在梗阻性黄疸的患者，放疗开始前需要行胆道引流，待黄疸消退后再开始放疗。,姑息放疗：,（）胰腺癌患者常伴严重腹背疼痛。对于使用吗啡仍不能缓解疼痛的患者；或由于使用大剂量吗啡而无法耐受便秘等严重不良反应的患者，可以使用姑息放疗镇痛。（）对由转移性病变引起的局部剧烈疼痛如骨转移，也可以给予姑息放疗。总剂量为30Gy/10次。（）即使合并远处转移的胰腺癌，也可以使用姑息性放疗缓解疼痛。放疗剂量为2536Gy，分割剂量为2.45.0Gy/10次。,术中放疗(IOT)通常在剖腹探查术中发现肿瘤无法切除或术中肿瘤切缘较近或切缘阳性时采用。,剖腹探查时，术中无法彻底切除或无法手术切除者，有术中照射设备的单位建议术中电子线照射放疗1520Gy，术后(1个月内)补充外照射(EBT)30Gy/10f或40Gy/20f。,晚期、转移性胰腺癌化疗联合分子靶向治疗,1:1,择1,000mg/m2IV+厄洛替尼每日口服,健择1,000mg/m2IV+安慰剂，每日口服,洛替尼/安慰剂100mg522例150mg47例,R,健择联合厄洛替尼vs.健择PA.3研究,研究设计：,分层因素,研究中心ECOGPS(0/1vs2)疾病分期(局部晚期vs.远处转移),主要终点：OS,健择，30分钟，IVCycle1:weeklyx7/8weeksCycle2onward:weeklyx3/4weeks,MooreMJ,etal.JClinOncol2007;25:1960-1966.,健择联合厄洛替尼与健择单药比较临床获益甚微,P=0.038，延长mOS0.