术后肾功能衰竭.ppt

11/30/2019,1,术后肾功能损害（Postoperativerenalfunctionimpairment）,.,11/30/2019,2,目录,术后肾衰竭肾移植术后常见问题和治疗原则血液净化,本次课重点,熟悉,了解,.,11/30/2019,3,第一节术后急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)是由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损害的一种综合征，是以肾小球过滤急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合症。,.,11/30/2019,4,一、高危因素,肾血流灌注不足肾毒性物质,1？,2？,3？,4？,1？,2？,3？,4？,5？,.,11/30/2019,5,肾前性二、分类肾性肾后性,.,11/30/2019,6,三、肾功能监测,GFR功能监测1、血Cr2、血BUN,GFR功能,GFR功能,1/3以上血Cr,不是反映GFR的敏感指标,正常值88.4176.8umol/L(12mg/dl),GFR功能,GFR功能,1/2以上血BUN,正常值3.27.1mmol/L(820mg/dl),不是反映GFR的敏感指标,.,11/30/2019,7,3、血BUN/Cr,正常值为10,20:1,10:1,肾前性因素,肾实质性疾病,.,11/30/2019,8,4.GFR,菊粉清除率,肌酐清除率,测定GFR的金指标,正常值2.02.3ml/s,程序复杂,不常规使用,.,11/30/2019,9,5.自由水清除率,有早期诊断价值,-30,-30-25,-150,-25-15,正常,肾功能有变化,肾功能轻至中度损害,肾功能严重损害,.,11/30/2019,10,6.血B2微蛋白测定,反映GFR的良好指标,正常人血中浓度低,平均1.5mg/dl,GFR功能降低时,血B2微蛋白水平升高,.,11/30/2019,11,7.蛋白质负荷实验,反映肾脏储备功能的指标,肌酐清除率是否升高?,.,11/30/2019,12,1.FENa,可准确判断肾小管功能,1%,急性肾小管坏死、尿路梗阻和非少尿型急性肾小管坏死,肾小管功能监测,.,11/30/2019,13,2、尿量,正常24h尿量10002000ml,少尿:24h尿量400ml或每小时17ml,无尿:24h尿量100ml,.,11/30/2019,14,3、尿比重与尿浓缩稀释实验,正常尿比重1.0151.025,正常尿渗透压6001000mOsm/kg.H2O,.,11/30/2019,15,胃肠道丢失、烧伤、出血、利尿剂以及第三间隙失液。,肝病综合征以及周围血管扩张,1、低血容量,2、CO减少,3、肾血管疾病,4、肾自动调节障碍,（一）肾前性氮质血症常见原因,四、肾前性氮质血症与急性肾小管坏死,肾动脉阻塞、狭窄或血栓栓塞。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、非固醇类抗炎止痛药（NSAID）,.,11/30/2019,16,(二)急性肾小管坏死,1、原因,、肾血流灌注不足,是主要发病原因，占,、肾毒性损害,外源性,内源性,.,11/30/2019,17,(三)、发病机制,1、肾内血流动力学改变,肾总血流量减少,肾总血流量减少,肾小球灌注压下降,休克或严重血容量不足,.,11/30/2019,18,各种原因低血压（MAP80mmHg）兴奋交感神经系统、肾素-血管紧张素-血管加压素分泌增加，肾脏分泌的PGA2和PGE2减少肾血流重新分布肾皮质血流减少肾小管对钠、水、尿素再吸收增加尿钠、尿量尿渗透压血BUN、Cr肾前性氮质血症,.,11/30/2019,19,2、肾小管阻塞学说,急性肾缺血或中毒,肾小管上皮细胞受损,脱落细胞等使肾小管闭塞,肾小管内压升高,GFR下降,.,11/30/2019,20,3、肾小球超滤系数下降,Kf=单个肾小球滤过率有效滤过压,肾毒性或缺血,血管收缩,减少毛细血管表面积,.,11/30/2019,21,毒性,肾小管上皮细胞受损,尿液返漏到肾小管周围的间质和血管内,肾间质水肿,4、返漏学说,.,11/30/2019,22,(四)病理生理,1、正常GFR,100ml/min,24h原尿144000ml,99%的水回吸收,1%的水排出,24h排尿量1500ml,.,11/30/2019,23,GFR,1ml/min,24h原尿1440ml,80%的水回吸收,20%的水排出,24h排尿量288ml,2、急性肾小管坏死,少尿期,肾小管浓缩功能,尿比重,尿渗透压,.,11/30/2019,24,GFR,20ml/min,24h原尿28800ml,90%的水回吸收,10%的水排出,24h排尿量2880ml,3、肾小管功能逐渐恢复,多尿期,.,11/30/2019,25,GFR,4ml/min,24h原尿5760ml,85%的水回吸收,15%的水排出,24h排尿量864ml,4、非少尿型急性肾衰竭,BUN，Cr,.,11/30/2019,26,四、临床表现和并发症,(一)、临床表现1.尿量,少尿型,非少尿型,400ml/d,510日,最长可达60天,.,11/30/2019,27,2.尿比重,固定在1.010左右,.,11/30/2019,28,3.尿常规,可见,尿钠浓度?,尿肌酐?,.,11/30/2019,29,4.电解质紊乱,(1)?,(2)?,(3)?,(4)?,(5)?,.,11/30/2019,30,5.水平衡失调,6.酸碱平衡失调,7.氮质血症,9.贫血与出血,8.高血压,10.消化道功能紊乱,.,11/30/2019,31,(二)、并发症,少尿期并发症,多尿期并发症,恢复期并发症,1？,2？,3？,4？,5？,6？,.,11/30/2019,32,五、ARF的诊断与鉴别诊断,（一）、病史和临床表现,少尿,最主要症状,询问病史,？,.,11/30/2019,33,（二）、实验室检查,1.尿液检查,2.血生化检查,3.尿钠排泄分数(FENa)的测定,4.自由水清除率的测定,.,11/30/2019,34,1.尿液检查,(1)尿沉淀检查,(2)尿生化检查,(3)其他检查,2.?,1.?,3.?,2.尿钠?,1.尿比重?,3.渗透压?,2.尿糖?,1.尿PH?,3.尿隐血?,4.尿蛋白?,.,11/30/2019,35,2.血生化检查,(1)BUN、Cr,（2）BUN/Cr,20:1,10:1,.,11/30/2019,36,3.尿钠排泄分数(FENa)的测定,判断肾小管功能状况,1%提示?,.,11/30/2019,37,4.自由水清除率的测定,早期诊断价值,-30-25提示?,-25-15提示?,-150提示?,.,11/30/2019,38,(三)、诊断实验,1.液体补充实验,2.尿激发实验,目的?,目的意义?,.,11/30/2019,39,(四)肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别,1.液体补充实验2.实验室检查,.,11/30/2019,40,六、治疗（一）原发病的治疗,.,11/30/2019,41,（二）、初发期的治疗,1.积极治疗原发病,2.甘露醇,3.袢利尿剂,4.血管扩张剂,5.钙通道阻滞剂,6.其他,.,11/30/2019,42,初发期肾功能开始下降确定肾功能衰竭特点：如能确认和消除其原发病因，并予以积极治疗，则肾功能衰竭尚有恢复的可能。,.,11/30/2019,43,（三）、少尿期治疗,1.严格控制水和钠摄入量,2.饮食与营养,3.代谢性酸中毒,4.高钾血症,5.透析疗法,.,11/30/2019,44,少尿期,可持续数小时6周或更长的时间,少尿病人：肾功能大多需1016天才能自发得到恢复，非少尿病人，其恢复时间约需58天,此期易发生ARF的多种并发症，如高血压、心衰、高钾性心律失常酸中毒等,特点,.,11/30/2019,45,(四)多尿期治疗,掌握治疗原则,.,11/30/2019,46,（五）恢复期治疗,特点：（1）肾功能开始改善，表现为血清BUN和Cr逐渐降至正常。（2）非少尿病人尿量开始增加进入多尿期。（3）应密切注意严重水电解质紊乱的发生。（4）肾功能通常在4周内恢复。,.,11/30/2019,47,肾移植术后常见问题及治疗原则,一、术后一般处理,.,11/30/2019,48,（一）液体治疗密切监测尿量和CVP保持CVP在1015cmH2O，尿量在70ml/h以上,.,11/30/2019,49,（二）、免疫抑制剂的使用1，尽早使用2，早期慎用环孢霉素,.,11/30/2019,50,二、术后常见并发症的诊断及处理,.,11/30/2019,51,（一）尿量减少,1.急性肾小管坏死,2.低血容量,.,11/30/2019,52,（二）肾移植的外科并发症,1.出血,2.伤口感染,3.淋巴漏及淋巴囊肿,4.尿路并发症,.,11/30/2019,53,（三）肾移植的内科并发症,2.骨髓抑制,3.肝脏并发症,4.消化道并发症