尿毒症心肌病.ppt

尿毒症心肌病,尿毒症心肌病,概念,尿毒症心肌病(uremiccardiomyopathy)是指肾功能衰竭时出现的心肌病变，多数由慢性肾功能衰竭引起，少数可由急性肾功能衰竭引起1975年，Prosser等提出“尿毒症毒素所致特异心肌功能障碍即为尿毒症心肌病”的概念，目前尿毒症心肌病这一概念已基本确立，但某些问题仍未能得到充分解决,概念,尿毒症毒素本身导致的特异性心肌损伤？,贫血、高血压、容量负荷过重等多种因素导致的继发性心肌损伤？,概念,致病因素及危险因素,贫血高血压营养不良和低蛋白血症动-静脉内瘘容量负荷高血糖心肌间质纤维化高脂血症,致病因素及危险因素,贫血持久性贫血加重缺血性心脏病的发生，加速细胞死亡，代之以间质细胞、心室扩张、收缩功能下降贫血与左室形态异常的联系较为明确London等发现血色素与左室扩张和左室重量密切相关，EPO纠正贫血后，心输出量恢复，左室容积和质量也呈恢复趋势，但不能完全降至正常在用EPO充分纠正贫血的同时，应积极控制血压，才能有效地控制和改善心脏的病理改变,致病因素及危险因素,高血压血压控制不良，尿毒症患者将较快发展为左室肥厚，舒张功能受损透析患者收缩期高血压发生率很高，是左室肥厚的独立危险因素Cannella等发现-受体阻滞剂、ACEI和钙离子拮抗剂联合降压治疗8例血透患者，其高血压和左室质量显著降低,致病因素及危险因素,营养不良和低蛋白血症是尿毒症透析患者与死亡较为相关的危险因素严重的营良不良会加重心脏功能衰竭，表现为左室扩张和收缩功能障碍动-静脉内瘘内瘘使动脉阻力下降，静脉回心血量增加，心脏无效循环增加，心输出量增加,致病因素及危险因素,容量负荷容量负荷和左室肥厚呈正相关透析间期体重增长与左室质量具相关性，将患者体重严格控制在干体重范围，可以降低左室扩张的程度评价干体重不能单凭临床表现，还应该测量上腔静脉直径,致病因素及危险因素,高血糖糖尿病尿毒症心肌病变较肾炎尿毒症心肌病变出现早而严重糖尿病心血管病变和心肌代谢变化加速心肌病变的发生和发展，许多透析的糖尿病患者其左室质量明显增加，伴左室明显扩张，表现为顽固的心功能不全,致病因素及危险因素,心肌间质纤维化尸检表明，尿毒症患者的左室质量增加多伴有间质纤维素增加，可能与钙化及甲旁亢PTH增加有关高脂血症高脂血症可以加速动脉粥样硬化、冠心病的发生与发展,发病机制,尿毒症心肌病的发病机制迄今尚未完全阐明，目前认为可能与下列因素有关代谢毒素的作用继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱肾素-血管紧张素-醛固酮系统脂质代谢失调肉毒碱的缺乏其他,发病机制,代谢毒素的作用尿毒症毒素包括肌酐、尿素氮、胍乙酸、甲基胍以及其他一些已知和未知的毒素，这些物质均可影响心脏的结构和功能Weisensee等用血透病人的血清体外灌流培养大鼠心肌细胞时发现，无论是肌酐还是尿素氮或两者的混合物，均可降低心肌细胞的收缩性，诱发心肌细胞的不同步收缩，明显缩短心肌细胞存活时间，且随其浓度的增加，对心肌细胞的抑制作用增强,发病机制,继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱PTH作用于骨和肾细胞参与调节机体的钙平衡，同时可作用于心肌细胞，增加心率，影响心肌收缩力，干扰能量代谢高PTH可加重心脏损害，可引起左室肥大，舒张功能障碍和心律失常Hara等和Sato等在其临床研究中发现继发性甲旁亢患者血清高PTH会加速左室肥大。在甲状旁腺次全切除后，血浆PTH浓度明显下降，左室心肌细胞数量明显减少。研究表明继发性甲状旁腺功能亢进在心肌间质纤维化中发挥允许作用,发病机制,继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱本身亦可直接影响心功能，矿物质的代谢紊乱会导致血管的钙化晚期尿毒症和长期透析患者可有严重内脏钙化，尤其是心肌和肺，导致心、肺功能异常心肌细胞、心脏传导系统和瓣环的钙沉积可引起充血性心力衰竭、心律紊乱或传导阻滞Virtanen等发现对伴继发性甲旁亢的尿毒症患者输注钙溶液可损害心室舒张功能,发病机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统有研究表明：病理情况下超生理浓度的血管紧张素有可能通过交感神经系统引起儿茶酚胺释放或对心脏直接作用，即通过旁、自分泌或胞内分泌，从而使心肌肥厚这些作用与高血压、冠心病的并发症如左心肥厚、心律失常、再灌注心肌损伤的发生和梗塞或心肌重塑有关,发病机制,脂质代谢失调脂质代谢异常在尿毒症患者中常见，主要表现为血清甘油三酯中等增加而胆固醇在正常范围内，脂蛋白再分配异常，高密度脂蛋白下降Tschope等观察到在德国，随访196例开始透析的糖尿病患者，死于心肌梗死的患者，其血胆固醇和低密度脂蛋白明显高于其余患者Hahnd等总结了252例长期血透患者的资料，发现有冠状动脉疾病患者的极低密度脂蛋白明显高于无冠状动脉疾病患者,发病机制,肉毒碱的缺乏1978年有研究发现肉毒碱对狗的缺血心肌有保护作用，引起人们的极大关注尿毒症患者常有肉毒碱的缺乏，从而加重了对心脏的损害作用Romagnoli等观察发现，对有左心收缩功能障碍的透析患者给予肉毒碱治疗，可以增加左室射血分数，改善左室功能，减轻临床症状其他肾功能衰竭导致的营养不良、贫血和透析期低血压，以及醋酸盐透析液的影响，均可导致或加重心功能不全,病理生理变化,有学者认为心肌间质纤维化是尿毒症心肌病的病理基础镜下可见原发性血管周围间隙的纤维化及弥漫性心内膜纤维包裹入心肌形成蜂窝状模式，常伴心肌细胞肥大；间质细胞的胞浆和核容量增多，其左室乳头肌间质组织的容量密度是4%8%(而正常为1%2%)该类患者心肌电镜的超微结构分析也表明，有高尔基体增多的细胞激活以及间质中胶原纤维的增多和沉积,肾脏病,充血性心力衰竭,心律失常,缺血性心肌损害,其他,贫血,临床表现,临床表现,充血性心力衰竭是尿毒症心肌病的严重表现之一高血压、贫血、低蛋白血症、严重钠水潴留及心肌损害等致心脏负荷增加和(或)心肌收缩力减退，是导致心衰的主要原因临床上表现为水肿、少尿伴心悸、呼吸困难等心力衰竭的症状和体征终末期肾病心衰发生率较高(30.0%52.9%)，是死亡的主要原因,临床表现,心律失常心律失常的发生与心室功能障碍及电解质和(或)酸碱平衡紊乱有关各种心律失常均可发生，以窦性心动过速、期前收缩及传导阻滞多见。起搏系统钙化与各种缓慢性心律失常的发生有关缺血性心肌损害冠状动脉血管床的增加与心肌质量增加不相适应，可导致心肌缺血缺氧，临床上主要表现为心绞痛甚至心肌梗死,临床表现,贫血最为常见，血红蛋白水平与血肌酐水平呈负相关其他瓣膜病变多见，部分患者可出现感染性心内膜炎、心包炎、体循环栓塞等。其中瓣膜钙化发生率可高达70%，渗出性心包炎和左房血栓均为7%,检查方法,实验室检查血常规一般为正色素性、正细胞性贫血，血细胞比容减低肾功能血尿素氮、肌酐、尿酸增高，肌酐清除率下降血气分析可见代谢性酸中毒血脂高脂血症多见甲状旁腺激素增高肌钙蛋白作为心肌损伤的敏感指标备受关注其中TnT、TnI升高是较敏感和特异的指标,检查方法,其他辅助检查超声心动图超声心动图可以动态显示心脏的结构和功能，测定心腔大小及室壁厚度，观察血流情况此法敏感性很高，其图像和数据能准确反映心肌损害的情况，且无创，简便，病人耐受性好成为诊断尿毒症心肌病的有效方法尿毒症心肌病的超声心动图表现多样,检查方法,其他辅助检查心电图尿毒症患者心电图缺乏特异性缪初升等对98例尿毒症患者共作心电图154次，其中异常心电图140次，以左室肥厚劳损最为多见，其次为ST-T改变，然后依次为室性早搏、房性早搏、传导阻滞、心房颤动胸片心脏阴影明显扩大、心胸比例60%，心脏搏动减弱；肺淤血,检查方法,其他辅助检查心肌核素显像和磁共振心肌核素显像可发现不同程度的放射性缺损及灌注异常，后者约占70%MRI可用于诊断心包囊肿和评估与心包有关的心脏旁团块这两项检查费用较高，其敏感性和特异性尚无报道，目前仅在其他检查不能确诊时试用心内膜心肌活检可见不同程度的心肌细胞肥大、心肌细胞灶性溶解、间质纤维化、心肌钙化和草酸盐沉积,诊断,本病的特点为在CRF之后出现心肌病的临床表现，结合病史、体征及实验室检查，诊断一般不困难Parfrey等对所研究的非糖尿病血透病人心血管功能进行评价时，曾对尿毒症心肌病提出如下诊断：,前提：病人有呼吸困难或周围性水肿和心脏增大的病史以及保持干体重时仍有持续或反复的心衰存在，再加上以下5条中的2条即可诊断：颈静脉压增高双肺湿啰音（非感染性）周围性水肿肺静脉高压肺间质水肿,诊断,如用超声心动图评估，以下标准可供参考结合病史及临床表现，只要符合上述任何一种诊断，都应考虑有尿毒症心肌病的可能LV大小的测定在血透病人中应谨慎应用，因LV可随容量状态改变而改变,心肌肥厚轻度：EF55%，PLVWT1.2cm而1.4cm重度：EF55%，PLVWT1.4cm肥厚性高动力型：LVDDcm,EF70%,PLVWT1.4cm扩张型心肌病：LVDD5.5cm，EF50%注:正常标准:左室舒张末内径(LVDD)55%舒张期左室后壁厚度(PLVWT)1.2cm,充分、合理的透析治疗,控制左室肥厚及心肌纤维化,治疗,控制CHF,纠正贫血低蛋白血症,肾移植,治疗,充分、合理的透析治疗只有充分透析才能改善尿毒症患者的全身情况和营养状况选用生物相容性好、高通透性的透析器，可增加中、大分子毒素的清除，有助于改善心肌病变心功能不稳定，不能耐受透析脱水的患者可选择血液滤过和血液透析滤过等方式,或血透结合腹透的模式正确估计干体重，透析间期严格控制水分入量，体重增加过多的患者，严禁过度快速超滤，避免透析中低血压的发生,治疗,药物治疗-控制充血性心力衰竭纠正心律失常，可根据发生类型选择相应的抗心律失常药物治疗ACEI可以使CHF死亡率降低，是首选的扩血管药物之一地高辛对部分单纯左心室扩张的收缩功能障碍者有效利尿药有助于减轻前负荷，改善心肌功能,治疗,药物治疗-控制左心室肥厚及心肌纤维化控制促进左心室肥厚进展的高危因素，主要为高血压和贫血控制左心室肥厚常选用ACEI和钙离子拮抗药在动物实验中证实ACEI和钙离子拮抗药可逆转心肌纤维化，但尚未在临床病例中证实,治疗,药物治疗-纠正钙磷代谢紊乱、降低血PTH限制饮食中磷含量、口服磷酸盐结合剂及透析治疗等，均可降低血磷，升高血钙，并使PTH分泌下降维生素D可增加肠道钙的吸收，升高血钙，抑制继发性甲状旁腺功能亢进，从而减少钙在心肌和血管内的沉积，防治心血管钙化和心肌纤维化，减轻甚至消除PTH对心肌收缩力的抑制作用,治疗,药物治疗-纠正贫血与低蛋白血症纠正贫血可明显改善患者心功能贫血的原因主要为EPO减少，故治疗首选人类重组红细胞生成素适当补充铁剂，并适当补充各种维生素、微量元素和叶酸等给予优质低蛋白饮食及应用必需氨基酸，纠正低蛋白血症,治疗,肾脏移植可终止尿毒症心肌病的起始因素，从而使心功能恢复正常，并逆转心脏的形态结构当透析后心功能无明显改善时应考虑肾脏移植不少文献中均提到在肾移植后贫血和高血压得以纠正,LVH、心肌纤维化得以逆转的现象,这可能与肾移植后