静注倍他乐克在快速心房颤动应用的临床研究.ppt

STAMP研究终期报告,研究背景研究目的研究方案研究结果讨论,研究背景,一、房颤的发生率高，危害性大,研究背景,发生率高一般人群：1心血管疾病：4严重心血管疾病：4070岁者：12,危害性大1.死亡率高：比对照组高2倍2.栓塞率高：比对照组高4-18倍3.恶化心功能：降低心输出量15%-45%,研究背景,概念的提出与认识植入ICD患者的资料表明18%的室颤由房颤引发。这一现象可以发生在有器质性心脏病患者，也能发生在无器质性心脏病的房颤患者。,二、房颤室颤猝死链的提出使房颤的治疗受到更大的重视,患者，男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后电除颤18次,例1,房颤室速室颤,有器质性心脏病患者房颤引发室颤,例2,房颤,室颤,女，18岁，无器质性心脏病,无器质性心脏病患者房颤引发室颤,及时电除颤使病人免于猝死,研究背景,房颤室颤猝死链发生的可能机制1、房颤的快速心室率激活交感系统2、房颤的快速心室率恶化心功能3、房颤时长短周期现象触发室颤,对于有高血压、急性心肌缺血、主动脉夹层等快房颤患者首选受体阻滞剂,研究背景,三、快速房颤国内外治疗药物的选择,2002年ACC/AHA/ESC药物控制房颤心室率的建议,研究背景,三、国内外快速房颤治疗药物选择的差异,国内医生经验性治疗：临床中常首选西地兰、心律平、胺碘酮等药物，但对部分病例效果不佳。以往误认为因患者原发病或心律失常过于严重引起这些药物治疗效果不佳。,这种药物选择的差异合理还是不适宜，还是属于人为的习惯传承？,研究目的,研究目的,比较受体阻滞剂和西地兰在国人快速房颤心室率控制方面的作用探讨与评估受体阻滞剂在快速心房颤动治疗的地位,研究方案,研究方案,一、一般情况研究时间：2005年5月1日-2005年9月1日研究中心：24家医院（主要）质控与监测：北京依格斯公司研究药品：倍他乐克注射液（阿斯利康公司）5ml:5mg西地兰0.4mg/支,二、入组标准,1.年龄：18-75岁（性别不限）2.心率：房颤心室率120bpm持续时间15min心功能:NYHA分级:I、II级Killip分级：I、II级签署书面知情同意书,研究方案,三、排除标准,血压：3sAMI：2周预激综合征并快速房颤呼吸病史：10年内有活动性哮喘，伴支气管痉挛的COPD患者,研究方案,副反应：既往对受体阻滞剂有副反应已入组过本研究入组前1周内已使用过洋地黄或受体阻滞剂有洋地黄使用禁忌症有明显的肝、肾功能异常史有其他任何不适合入选的情况,三、排除标准,研究方案,开放随机计算机产生随机数字表提供随机信封给各研究中心受试者在各研究中心按顺序获得随机号，进行相应的治疗。,四、入组原则,在随机后如受试者病情不允许或拒绝完成试验，可中途退出，但需填写CRF表。,研究方案,五、分组及给药,倍他乐克组：一剂：5mg，5缓推，5未达标给二剂，达标观察至120二剂：5mg，5缓推，5未达标给三剂，达标观察至120三剂：5mg，5缓推，观察至120西地兰组：一剂：0.4mg，5缓推，10未达标给二剂，达标观察至120二剂：0.2mg，5缓推，10未达标给三剂，达标观察至120三剂:0.2mg，5缓推，观察至120,研究方案,达标：房颤转复为窦律，或心室率0.05,7.血压：B.在第二剂和第三剂前，开始治疗后40，60，90和120min时的舒张压（mmHg）,倍他乐克组,西地兰组,第二剂前,77,80,第三剂前,治疗后40min,76,80,75.5,80,治疗后60min,75,80,治疗后90min,75,75.5,治疗后120min,75,78,基线,80,80,研究结果,P值,均0.05,8.与药物相关的不良事件分析,倍他乐克组,西地兰组,8,1,与药物有关的不良事件,心功能恶化或急性左心衰,1,1,严重低血压,6(违背方案3例),II度及II度以上房室阻滞或房颤伴长R-R间期3s,1,严重不良事件,2(1例入选不当，1例严重低血压）,研究结果,9.试验完成情况及受试者退出试验原因,研究结果,小结,治疗后120min内转复为窦性心律的百分率两组之间无显著性差异根据生存分析检验，心室率降至100bpm以下的有效率倍他乐克组优于西地兰组静脉倍他乐克降低心室率起效时间明显短于西地兰治疗后120min内未转复为窦性心律，且心室率100bpm，但心室率下降30bpm的百分率,两组间无显著性差异治疗后120min内需联合治疗或电转复的百分率，两组间无显著性差异静脉倍他乐克主要的副作用为低血压(SBP)，发生率为2.4%,讨论,讨论,一、STAMP研究中应用的两个药物的基本情况西地兰倍他乐克1、药物的类别类抗心律失常类抗心律失常药物2、控制快房颤对AVN直接作用对AVN直接作用的机制类迷走神经作用抗交感作用、中枢性、变时作用离子通道作用3、剂量0.4mg5mg0.2mg5mg0.2mg5mg4、应用与推荐国内几乎首推国外首推,讨论,通过本项前瞻性、随机、平行分组、多中心的开放式研究能比较出对中国快房颤患者心室率的控制两者有无差别，哪个药更优。,讨论,二、Stamp研究的主要结果510例快房颤患者入选Stamp研究，倍他乐克组和西地兰组分别249例和261例。95.6%以上的入组者完成试验。1、给药后转为窦律者倍他乐克47/238，西地兰48/255，两者无差异。2、给药后心率降至100bpm以下者倍他乐克78.1%，西地兰68.1%。通过生存分析检验倍他乐克组优。3、控制心室率达标时间倍他乐克组明显短于西地兰组20分钟内倍他乐克组70.2%,西地兰组45.6%.4、药物相关不良事件倍他乐克组8例(2.4%),与文献中不良事件的发生率无差别，其中6例为低血压反应，西地兰组1例，。,讨论,三、Stamp研究能给临床以下提示1、对无明显心功能不全的快房颤心室率的治疗中，静脉倍他乐克优于，至少不低于西地兰的治疗。2、治疗中，倍他乐克组治疗达标的时间明显短于西地兰组，提示对于心室率更快，更加急需控制心室率的患者，应用倍他乐克治疗更优。3、鉴于倍他乐克治疗心率失常的多种机制（离子通道作用、中枢作用、抗交感作用、心电稳定作用、降低室颤阈值、治标又治本），鉴于其明显的抗心肌缺血、降压、抗交感、抗血小板聚集等多重有益作用，因此对伴有高血压、急性心肌缺血、围手术期、甲亢、伴交感神经激活房颤的治疗优于西地兰。4、研究中倍他乐克组发生低血压的比例比较高，提示对快房颤伴血压相对偏低或潜在低血压者应用时应慎重或减量。2002年ACC/AHA/ESC的指南中推荐的剂量为2.5mg或5mg。,讨论,总之，Stamp研究的结果能为国内更多、更普遍的应用静注受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗快房颤提供了循证医学的资料。对快房颤心室率控制的治疗，国内医生的认识，教科书及相关文件应当与国际接轨，即多数病例类推荐受体阻滞剂或钙拮抗剂，b类推荐西地兰，对伴心衰患者推荐意见相反。当应用静注受体阻滞剂的意识提高，应用病例增加，经验增多后，应用的水平会进一步提高，使更多患者受益。,北京大学人民医院阜外心血管病医院福建泉州市第一医院杭州市第一人民医院桂林市人民医院中国医科大学附属第四医院北京天坛医院