泌尿系损伤.ppt

1,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,泌尿系统损伤,2,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,泌尿系损伤男性尿道损伤最多见，肾膀胱次之，输尿管损伤最少见。特点：1.一般不易损伤。2.是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并症。3.泌尿系统损伤常合并其他系统损伤。主要临床表现：1.出血。2.尿外渗。,3,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,肾损伤特点：1.不易损伤。2.受暴力打击也可以损伤，尤其周围脏器有损伤时。3.常合并其他器官损伤。,4,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,病因：1.开放性损伤：因锐器致伤，合并其他脏器损伤，严重而复杂。2.闭合性损伤：直接或间接暴力所致，临床上最常见。3.自发性肾破裂：病理肾如肾积水、肿瘤、结核、囊肿等。4.医源性肾损伤：肾穿刺或腔内泌尿外科检查或治疗引起。,5,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,病理：根据损伤的程度可分为下列病理类型：,6,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,1.肾挫伤：局限于部分肾实质，肾淤斑和包膜下血肿，肾包膜和肾盂黏膜完整，可有少量血尿。一般症状轻，可自愈，大多数病人属此类损伤。2.肾部分损伤：部分肾实质裂伤，肾周血肿，肾包膜破裂或肾盂黏膜破裂，血尿明显。一般不需手术，可自愈。,7,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,3.肾全层损伤：整个肾实质裂伤，外及包膜内达肾盏黏膜，广泛肾周血肿，血尿和尿外渗，均需手术治疗。4.肾蒂损伤：少见，肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂引起达出血休克，常导致死亡。或肾动脉内膜断裂，形成血栓造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应立即手术治疗。,8,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,晚期病理改变（并发症）1.尿囊肿。2.肾积水。3.动、静脉瘘或假性肾动脉瘤。4.肾血管性高血压。,9,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,临床表现其他症状不易被察觉1.休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时发生。2.血尿：血尿与损伤程度不一致。肾挫伤会或轻微裂伤会导致肉眼血尿。,10,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,严重裂伤可能有轻微血尿或无血尿原因：肾蒂血管断裂，肾动脉血栓，肾盂、输尿管断裂或血块堵塞。迟发性血尿，常于感染有关。,11,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,3.疼痛：患侧腰腹部疼痛。全腹疼痛和腹膜刺激症。肾绞痛。4.腰腹部肿块：血、尿液外渗引起。5.发热：血肿尿外渗易继发感染，可导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。,12,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,诊断：1.病史和体格检查腹部、背部、下胸部外伤，均要注意肾损伤。肾损伤程度与症状不成比例。严重的胸部损伤易忽视肾损伤的存在。,13,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,2.实验室检查尿常规，有多量红细胞。血常规，血细胞减少，血红蛋白降低。血常规白细胞增多。3.特殊检查（物理）早期应积极的检查易发现肾损伤,14,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,（1）B型超升，能提示损伤的程度，发现包膜下和肾周血肿及尿外渗情况，并可了解其他脏器是否损伤。（2）CT为首选，清晰显示肾皮质损伤，尿外渗和血肿范围，并可显示其他脏器是否损伤。,15,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,（3）排泄性尿路造影，可评价肾损伤的范围和程度。（4）动脉造影，显示肾动脉和实质损伤情况。伤侧肾动脉完全梗阻，应手术治疗。有持久血尿者，可发现动静脉瘘或肾动脉瘤，系有创检查，已少用。,16,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,（5）逆行肾盂造影，易引起感染，不易常用。治疗：肾损伤的处置与损伤程度（病理类型）直接相关。轻微肾损伤经短期休息可以康复。多数肾挫裂伤可用保守治疗。少数肾挫裂伤手术治疗。,17,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,1.紧急治疗，有大出血，休克者应输血，复苏治疗。同时明确有无合并伤作好手术准备。2.保守治疗（1）绝对卧床24周。病情稳定，血尿消失方可下床活动。恢复厚23个月内不要参加体力劳动竞技运动。,18,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,（2）密切观察定时测四征。腰、腹部肿块是否增大。每次尿色深浅的变化。（3）及时补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。（4）预防感染。（5）止痛，镇静和止血药。,19,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,3.手术治疗（1）开放性肾损伤，几乎所有此类损伤都要施行手术探查。（2）闭合性损伤严重肾裂伤，肾碎裂及肾蒂损伤需手术。,20,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,保守期间有下列情况，需手术治疗。a.经积极抗休克后生命指征仍未见改善，提示有内出血，b.血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞。c.腰、腹部肿块明显增大。d.有腹腔脏器损伤可能。,21,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,4.并发症及处理（1）尿囊肿或肾周脓肿切开引流。（2）输尿管狭窄，肾积水形成术或肾切除术。（3）恶性高血压作血管修复或肾切除术。（4）动静脉瘘和假性肾动脉瘤可以修补。（5）持久性血尿可施行肾动脉造影及检查术。,22,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,尿道损伤尿道损伤分开放性损伤和闭合性损伤（1）开放性损伤：因弹体、锐器所致，伴有阴囊会阴部贯通伤。（2）闭合性损伤：为挫伤式撕裂伤，或腔内器械损伤，尿道损伤多见于男性。球部和膜部的损伤为多见，男性尿道损伤是泌尿外科常见的急症。,23,病因：1、尿道内暴力伤多为医院性损伤常因尿道器械操作不当所致。2、尿道暴力闭合伤主要为会阴骑跨伤和骨盆骨折3、尿道外暴力开放伤多见战时火器和利器伤，平时偶尔可见牲畜咬伤4、非暴力性尿道损伤如药物烧伤，热灼伤，放射损伤等,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,24,病理1、损伤程度可分为挫伤、破裂和断裂挫伤仅为尿道粘摸和/或尿道海绵体部分损伤，而阴茎筋膜完整，尿道破裂即尿道部分全层断裂，而尚有部分尿道壁完整借此保持连续性。尿道断裂为伤处完全断离，连续性丧失,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,25,2、病理分期分为损伤期炎症期和狭窄期伤后72小时内为损伤期，主要为局部出血，组织破坏及缺损，在此期争取施行尿道修补吻合或其他恢复尿道连续性的手术方法。闭合性尿道损伤已超过72小时或开放性尿道损伤未超过72小时但以有感染迹象者均称为炎症期。,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,26,炎症期持续3周左右局部创伤炎症反应日益明显，可继发感染，局部组织水肿。如伤员在此期就诊，应以控制感染，引流外渗尿及耻骨上膀胱造瘘使尿液暂时改道为主。尿道损伤3周后，损伤部位炎症逐渐消退，代之以纤维组织增生，形成瘢痕，导致尿道狭窄，称狭窄期，是损伤后不可避免的病理变化，一般在3个月后治疗尿道狭窄。,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,27,3、尿外渗及血肿尿外渗部位和蔓延方向与尿道损伤的部位和局部解剖有密切关系。限制尿外渗部位和蔓延方向的筋膜有1）、阴茎筋膜（BWK）2）、会阴浅筋膜（colles）3）、腹壁浅筋膜深层（scacpa）4）、尿生殖膈5）、膀胱直肠筋膜会阴浅筋膜远端附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层汇合，会阴浅筋膜与尿生殖膈沟间隙称会阴浅袋。,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,28,球部尿道损伤尿外渗先积于会阴浅袋内阴囊肿胀，若继续发展可沿会阴浅袋蔓延使会阴阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层向上蔓延至腹壁，但于腹股沟处受限。由于尿生殖膈限制尿外渗不进入盆腔。后尿道损伤，尿外渗积于前列腺和膀胱周围，尿生殖膈完整时，尿外渗不进入会阴浅袋内，若已破损，阴囊会阴可出现尿外渗。尿道损伤部破裂，若阴茎筋膜完整，尿外渗局限与阴茎范围。,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,29,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,一、前尿道损伤病因与病理：,30,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,1.男性前尿道损伤多发生在球部。会阴骑跨伤将尿道挤向耻骨联合，引起球部损伤。2.分类：挫伤，仅有水肿和出血。尿道断裂，尿道周围血肿和尿外渗引起尿道狭窄。,31,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,尿道完全断裂，断端退缩，分离、血肿大，尿潴留发生尿外渗。3.血肿尿外渗范围球部损伤时，血液及尿液渗入会阴袋，使会阴、阴囊、阴茎肿大，向上扩展至腹壁，,32,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,因为会阴浅筋膜的远册附着于腹股沟，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，反方附着于尿生殖隔。尿道阴茎部损伤，如阴茎筋膜完整，血液及尿液局限于阴茎筋膜表现阴茎肿胀。4.尿外渗部位，若不及时处理或处理不当，会发生皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒血症。,33,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,临床表现：1.尿道出血，尿道外口滴血，尿液可为血液。2.疼痛，局部疼痛，放射痛致尿道外口。3.排尿困难，挫伤时因疼痛致括约肌痉挛。4.局部血肿，会阴、阴囊处肿胀、淤斑及蝶形血肿。,34,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,5.尿外渗，尿道断裂，形成尿外渗，并发感染出现脓毒血症，也可形成尿瘘。诊断：1.病史与体检：大多有会阴骑跨伤史，根据典型症状、血肿及尿外渗分布诊断不困难。2.导尿：可以检查尿道是否连续完整。能顺利插入导尿管，说明尿道连续而完整，同时留置尿管一周，插道尿管一此失败后，不应再试。,35,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,3.X线检查：尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，挫伤无尿外渗征象，尿道断裂可有外渗。治疗：1.紧急处置：立即压迫会阴部止血，采取抗休克治疗，尽早手术。2.尿道挫伤及轻度裂伤，症状轻，尿道连续性存在，可自愈。用抗生素预防感染，保持足够尿量，必要时放置尿管引流一周。,36,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,3.尿道裂伤：插入尿管引流一周。如道尿失败，手术修补并道尿23周。病情严重不能接受修补术，耻骨上膀胱造瘘。4.尿道断裂：立即修补或断端吻合尿道，留置导尿管23周损伤严重，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘。也有经会阴清除血肿，再作吻合术，但必须慎重而仔细止血。,37,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,5.并发症处置：（1）尿外渗；外渗区作皮下前筋膜多处引流，并作膀胱造瘘，3个月后再行修补尿道。（2）尿道狭窄：尿道损伤患者拔除尿管后需定期扩张。对晚期尿道狭窄，可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄处斑痕，或经会阴部行尿道吻合术。尿瘘应切除或骚乱。,38,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,二、后尿道损伤病因及病理,39,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,膜部尿道穿过尿生殖隔，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖隔突然异位，产生剪切样暴力，时薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺处撕裂。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后异位，在前列腺和膀胱周围形成大血肿，尿液外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。,40,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,临床表现：1.休克：骨盆所致后尿道损伤，一般较严重，常合并大出血，引起失血性休克。2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛（+）。可出现腹胀及肠鸣音减弱。3.排尿困难：伤后不能排尿，发生尿潴留。,41,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,4.尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出。5.血肿及尿外渗，会阴、阴囊部可出现血肿及尿外渗。,42,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,诊断：1.病史和体检：骨盆骨折出现尿潴留，考虑后尿道损伤。直肠指诊前方有柔软，压痛的血肿，前列腺尖端了浮动。指套染血可提示直肠损伤。2.X线检查：可见骨盆骨折。,43,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,治疗：包括全身治疗、局部治疗和合并症治疗。全身治疗包括防治休克、防治感染及预防并发症1、紧急处置：通常病情平稳后，耻骨上膀胱造瘘。尿道不完全撕裂，一般在3周内愈合，恢复排尿，若不恢复排尿造瘘后3个月再行手术治疗。一部分病人被采用尿道会师复位术。,44,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,2、并发症处置：预防术后尿道狭窄，仍定期尿道扩张。也可用尿道灌注液灌注尿道，或尿道扩张后再加用尿道灌注。严重狭窄者可经尿道切开或切除狭窄部斑痕，或于受伤吼个月经会阴作尿道端端吻合术。后尿道合并直肠损伤，早期立即修补。尿道直肠瘘等待36个月再行修补术。,45,3、局部治疗：1）、恢复尿道的连续性。2）、引流膀胱尿液。3）、彻底引流尿外渗。,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,46,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,膀胱损伤膀胱空虚时很少损伤，充盈时易遭受损伤，难产所致膀胱阴道瘘已少见。病因：1.开放性损伤，常合并其他器官损伤。2.闭和性损伤，当膀胱充盈时易致损伤，产程过长，膀胱阴道瘘。,47,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,病理：,48,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,病理：1.挫伤，伤及黏膜或肌层，壁未穿破，局部血肿或出血，无尿外渗，可见血尿。2.膀胱破裂，分腹膜外型和腹膜内型腹膜外型：大多由前壁的损伤引起，伴有骨盆骨折。壁破裂，腹膜完整，血、尿外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙，或周围。,49,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,腹膜内型：多见后壁和颈部损伤。膀胱壁和腹膜均破裂，引起腹膜炎，可见于自发性破裂。3.医源性损伤，见于膀胱镜检查或治疗，盆腔手术，腹股沟疝修补术，阴道手术等。,50,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,临床表现1.休克，骨盆骨折所致疼痛，大出血膀胱破裂所致尿外渗和腹膜炎常发生休克。2.绞痛，腹膜外型，下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指诊有肿物和触痛。腹膜内型，急性腹膜炎，移动性浊音。3.血尿及排尿困难，有尿意，无尿或仅排出少量尿液。,51,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,4.尿瘘：开放性损伤可有尿液漏出。闭合性损伤可形成尿瘘。诊断：1.病史与体检：下腹部或骨盆去受到外来暴力，出现腹痛，血尿及排尿困难，耻骨上区压痛，肛指直肠前壁饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。,52,泌尿男性生殖系外科检查和诊断,泛腹疼痛，肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内破裂。骨盆骨