髋臼骨折诊治难点分析.ppt

髋臼骨折的诊治难点及手术策略分析,孙小东,髋臼由两个骨柱组成前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成,髋臼骨折解剖基础,难点,髋臼骨折骨科医生的严峻挑战,计划与方案不能正确制定,双重要求解剖复位功能重建,判断困难骨折线分布走向,不规则性骨盆环的三维形态,合并损伤多骨科医生的严峻挑战,熟悉局部解剖掌握骨盆环的不规则形态。术前阅APV、IOV、OOV、断层图、三维重建片。对照骨盆标本明确移位情况，制定手术方案。时间和精力提高手术成功率成。,对策,新概念,方形区坐骨体内侧的四边形区域，是骨折分类的重要标志（简单和复杂）顶弧角判定髋臼负重顶的剩余量无人区臼顶、U形线和闭孔不属于任何一柱U性线髋臼内壁的前部与闭膜管的起始部形成“U”形结构髋臼顶前后两柱相交形成的拱形面，是髋关节的重要负重区。前柱、后柱Judet和Letournel于1964年，提出两柱概念。髋臼深度从后壁的外缘到四边体的距离。期整合安全带,方形区,坐骨体内侧的四边形区域，是骨折分类的重要标志（简单和复杂）,新概念,顶弧角：判定髋臼负重顶的剩余量,顶弧角,后顶弧角,前顶弧角,内顶弧角,前后片30,闭孔斜片40,髂斜片50,新概念,前后片内顶弧角,U形线,新概念,髋臼内壁的前部与闭膜管的起始部形成“U”形结构，“U”形线的内侧支是闭膜管的起始部，外侧支是臼窝的前部。它是区分前后柱骨折的标志。正常情况下，应于髂坐线相交或者相切。,无人区,新概念,臼顶、U形线和闭孔不属于任何一柱，在解剖-放射学和外科学中，他们和臼杯一起被称为无人区。,安全带,新概念,髂前下棘和髂耻隆起之间的区域称为安全带。在前壁和前柱骨折中,此区域手术时螺钉的放置有可能穿入关节,钻孔时应将钻头尖朝向U形区,或者与四边形板呈切线方向。,髋臼顶,新概念,是前后两柱相交形成的拱形面重要负重区稳定性,有利时机免疫抑制期期整合,新概念,有利时机(windowofopportunity)610d天免疫抑制期（伤后11-21天）单纯的前后柱分离，有可能在愈合后再塑形而恢复髋臼的形状，这个过程称为期整合。他提示简单骨折可考虑保守治疗。,灰色区,新概念,骨折块占髋臼深度的20%时，髋臼稳定性不受影响，范围达到40%时，髋臼稳定性差，后壁的20%40%之间称为后壁灰色区。,前、后柱,髋臼骨折的生物力学环境,前柱的抗弯性能是后柱的2.75倍稳定区灰色区不稳定区顶弧角与髋臼负重顶髋臼骨折-有效载荷面减少-接触面应力增加-软骨受损（台阶状与缝隙状比较）,Letournel分类法,简单骨折：累及一个柱的骨折前壁骨折前柱骨折后壁骨折后柱骨折横形骨折,前壁骨折,前柱骨折,后壁骨折,后柱骨折,横形骨折,Letournel分类法,复杂骨折同时存在两个或两个以上简单骨折后柱伴后壁骨折横形伴后壁骨折T形骨折前柱或前壁伴后半横形骨折双柱骨折,前柱前壁骨折,双柱骨折,后柱后壁骨折,T形骨折,X线在髋臼骨折中的应用,前后位（APV）显示髋臼内壁、前后柱及前后唇。（髂耻线、髂坐线、泪滴线、髋臼顶线髋臼前缘线）闭孔斜位（OOV）显示前柱、后壁及闭孔环。髂骨斜位（IOV）显示后柱、前壁及髂骨。,前后位（APV）,、髋臼后唇线、髋臼前唇线、臼顶线、髂耻线、髂坐线、U形泪滴线,闭孔斜位（OOV）,、髋臼上缘线、臼顶、髋臼后壁、髂耻线,髂骨斜位（IOV）,、髋臼前壁、臼顶、骨盆后缘坐骨大小切迹坐骨棘,二维图像在髋臼骨折中的应用,二维成像自髂前上水平平扫至坐骨结节较好显示线性损伤和微小骨折骶髂关节的完整性分析头和臼的解剖关系松质骨或关节内骨折块的存在臼顶切面：确认臼顶与头的形态关系柱切面：研究双柱是否骨折,二维额状面,水平位,三维重建在髋臼骨折中的应用,完整、直观、立体显示髋臼评估髋关节的稳定性。准确评价臼与头之间的匹配程度。任意旋转，从最佳角度暴露观察病变局部通过切割，去除重，显露隐藏结构更好的判断骨折类型协助确定治疗方案注：DRI以及MRI均可以很好的协助诊断,方形区重建,后柱重建,臼底重建,手术时间,开放性骨折需立即手术复位内固定最好在3-10天内手术2周后手术已很困难，3周时极度困难,手术目的准确恢复臼的完整性重建其力学稳定性,髋臼骨折的手术指征,累及臼负重顶，折块移位3mm；关节腔内游离骨块，阻挡头复位；后壁或后柱折块后壁的40%；内、前、后顶弧角分别小于304050；合并坐骨神经、血管损伤需及时探查。（伸髋屈膝位）,常用内固定物螺丝钉（拉力螺钉或空心螺钉）,重建钢板和钢丝,髋臼骨折的手术入路,后方入路：后壁和后柱折、大多数横形折、T形折。髂腹股沟入路：前壁和前柱折、小部分横形折。（S-P切口采用漂浮体位）延长的髂股入路：双柱折、部分T形折、前壁或前柱伴后半横形折。注：没有一个理想切口能显露全部骨折,后方入路,髂腹股沟入路,显露充分，没有异位骨化，功能恢复好，瘢痕小,延长的髂股入路,髋臼骨折的手术技巧,没有固定的复位原则复杂-简单化双螺钉技术压缩性骨折复位技术手指技术骨钩钩拉技术控制旋转T形手柄牵拉技术穿钉技术,没有原则,1、小块向大块固定2、游离找固定3、从后向前固定4、复杂简单化,原则,技巧！,手指技术,1、坐骨大切迹2、四边形板3、复位情况4、台阶与空隙5、内侧隆起,技巧！,双螺钉技术,在折块两端各打入一枚螺钉，便于复位钳复位。,技巧！,骨钩钩拉技术,骨钩探入大切迹，钩住后柱复位，控制骨块旋转。,技巧！,压缩性骨折复位技术,1、恢复关节面2、软骨面下植骨,穿钉技术,前柱、前壁骨折-螺钉平行于四边体前柱骨折可用长松质骨螺钉从髂骨外侧隆起关节上缘4cm处斜向耻骨固定中空拉力螺钉在体表标志处延伸固定安全带腹股沟入路平行于耻骨棘后柱骨折-钉尖方向要背离关节面与垂直面呈70角（交叉旋入）,三个窗技术,前柱前壁骨折,后柱后壁骨折,髋臼双柱骨折、髂骨翼骨折耻骨支骨折,髋臼骨折的功能及X线评价Matta,优：接近正常X线。良：头、臼有轻度骨刺、关节狭窄和硬化。中：头轻度斑点、半脱位，头臼