腹部查体讲课袁.ppt

腹部检查(Physicalexaminationofabdomen),袁德强成都市第三人民医院消化内科,1,目的及要求,1：熟悉腹部检查视、触、叩、听的内容及方法2：掌握腹部触诊的内容、手法及临床意义,2,腹部检查范围,3,嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。,4,腹部检查内容,一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊,5,体表标志,1肋弓下缘：由810肋软骨和11、12浮肋构成2剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出点4另外：腹上角；脐；腹直肌外缘；腹中线；腹股沟韧带；肋脊角等,6,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,7,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变的部位，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。1.四区分法2.九区分法,8,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,9,四区分法,右上腹,左上腹,右下腹,左下腹,阑尾,九区分法,右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点,11,九区分法,右上腹,左上腹,右下腹,左下腹,阑尾,下腹部,中腹部,右侧腹,上腹部,左侧腹,视诊(Inspection),注意事项：,光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。,13,视诊,视诊内容:1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、脐部、瘢痕等）,14,低平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹,饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘及耻骨平面。,15,腹部平坦,耻骨联合,脐,剑突,1、腹部膨隆2、腹部凹陷,异常,异常,1、腹部膨隆（abdominalbulge）:明显高于肋缘耻骨平面,(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹腔积液：呈蛙腹(frogbelly)尖腹（apicalbelly）（肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、胰原性腹水、结核性腹膜炎腹水等。）,18,腹内积气：呈球形腹内巨块：(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),异常,腹部膨隆(肝硬化腹水),异常全腹膨隆,腹部外型,20,(2).局部膨隆：见于相应部位脏器肿大、肿瘤、炎性包块。上腹中部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张等右上腹部：肝大（肿瘤、脓肿、淤血），胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤等下腹部：子宫增大（妊娠、子宫肌瘤），膀胱胀大右下腹部：回盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等腹壁上的肿块：皮下脂肪瘤、结核性脓肿等。,异常,腹膜后巨大肿瘤(右下腹部）,异常,视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、搏动等,22,异常,2、腹部凹陷（abdominalretraction）:前腹壁明显低于肋缘至耻骨平面,(1).全腹凹陷：见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)(2).局部凹陷：手术后腹壁瘢收缩所致。,23,全腹凹陷,舟状腹示意图,24,呼吸运动正常和异常,25,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,26,检查其血流方向有鉴别意义,正常人：不显露，瘦者或皮肤白皙者略可见。,腹壁静脉曲张：见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。,27,腹壁静脉曲张,28,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,29,门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型者可呈“水母头”样扩张。静脉血流方向与正常人相同，即脐以上者向上流，脐以下者向下流。,30,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向,31,上腔静脉阻塞时，胸壁或上腹壁的浅静脉曲张，静脉血流方向为自上而下。,32,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。,胃肠型和蠕动波,33,低位小肠梗阻肠型明显腹部隆起，腹中部可见扩张的肠袢，呈“阶梯状”排列。,34,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹异常搏动,35,皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,36,腹部荨麻疹腹部紫癜(特发性血小板减少性紫癜),37,带状疱疹一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布),38,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病,色素：,39,多发性神经纤维瘤斑片状色素沉着,40,左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征），见于急性出血坏死性胰腺炎。,41,瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹纹：白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,42,紫纹,43,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,44,脐疝,45,腹股沟斜疝偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。,46,脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症水样有尿臊味脐尿管未闭脐部溃烂结核脐部溃疡坚硬、固定而突出癌,47,腹部体毛：男性阴毛分布呈正三角形尖端向上女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,48,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,49,1.腹部检查前应作好哪些准备？,2.怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张？,50,3.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？,触诊(Palpation),触诊注意事项1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体两侧，张口腹式呼吸。2、医师立于右侧，两手温暖，前臂应与腹部平面同一水平，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左下右下（逆时针方向）、浅深5、触诊可在听诊后进行,51,触诊方法,浅部触诊法(下压腹壁1cm)深部触诊法（下压腹壁2cm以上）:,52,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,53,深部触诊法,深部触诊法（下压腹壁2cm以上）:深压触诊,深部滑行触诊,双手触诊,冲击触诊,54,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点和反跳痛。,55,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,56,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,57,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。,58,触诊内容,1、腹壁紧张度2、压痛、反跳痛3、脏器触诊4、腹部包块5、液波震颤6、振水音,59,正常人：腹壁柔软(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。,腹壁紧张度增加:腹腔内容物增加肠胀气、气腹、大量腹水板状腹（board-likerigidity）胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎揉面感(doughkneadingsensation）-结核性腹膜炎或癌性腹膜炎,60,腹壁紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。,61,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛（tenderness）。一般表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破裂、腹膜的刺激等）。,62,腹部常见疾病压痛点示意图,63,阑尾,压痛点：一些部位较固定的压痛点常提示该部位特定的疾病如阑尾点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中线与肋缘交界处）,64,阑尾压痛点脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处McBurney点。,65,胆囊点右锁骨中线与肋缘交界处,66,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛(reboundtenderness)-腹膜壁层受炎症累及。,67,嘱病人仰卧位，双下肢屈曲,腹壁松弛。检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者若感到该处剧烈“抽痛”，并有痛苦表情或呻吟，即为反跳痛。,68,腹膜刺激征：腹膜炎患者出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，也称为腹膜炎三联征。,69,脏器触诊,（一）肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法准备：a、被检查者取仰卧位。b、双侧膝关节屈曲，腹壁放松。c、患者采用较深腹式呼吸配合，使肝脏在膈肌下上下移动。d、检查者位于患者右侧以单手或双手触诊。,70,检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。,单手肝脏触诊,71,脏器触诊,（一）肝脏触诊：触诊要点：a、用食指前外侧指腹触肝。b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）,72,脏器触诊,（一）肝脏触诊：e、大量腹水时可冲击触诊f、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）,73,检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。,肝脏双手触诊法,74,肝脏钩指触诊法（适用于儿童和腹壁薄软者）,75,肝肿大错误触诊手法,76,肝脏触诊,注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉回流征正常：大小：右肋下1cm，剑突下3cm，质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）表面状态和边缘：光滑，整齐；压痛：无搏动：无肝区摩擦感：无肝-颈静脉回流征：无,77,1.大小,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂肝脏肿大：a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布加综合征等b：局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿肝脏缩小：肝硬化、肝坏死,78,2.肝质地：一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬)和质硬。正常-触之柔软似口唇者为质软。肝炎、脂肪肝及肝淤血-触之似鼻尖者为质韧(中等硬)。肝硬化、肝癌-触之硬如额头者为质硬。肝脓肿或囊肿有液体-囊性感。大而表浅者可能触到波动感。,3.肝表面状态和边缘：正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。异常改变有以下几种:1.肝脏边缘钝圆-脂肪肝或肝淤血。2.肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者-肝癌、多囊肝。3.肝脏表面呈大块状隆起-巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。4.肝脏呈分叶状似香蕉者-肝脏梅毒。,4.肝压痛:正常肝脏无压痛轻度弥漫性压痛：肝炎、肝淤血等局限性剧烈压痛：较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒临床意义：右心衰致静脉回流障碍,82,5.肝搏动:正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。传导性搏动-因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动-右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。,肝搏动检查示意图,6.肝区摩擦感:见于肝周围炎，机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相互摩擦所产生。7.肝震颤:见于肝包虫病。是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起。,方法：单手、双手触诊法体位：平卧位、右侧卧位：,86,单手平卧位：,87,双手触诊法、平卧位,88,右侧卧位双手脾脏触诊法：,89,脾脏触诊,正常：仰卧、侧卧均触不到脾可触及脾脏：内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降脾大者应注意：大小，质地，表面情况，压痛，摩擦感，切迹。,90,脾脏肿大测量法,第线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。第线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第线测量：脾右缘与前正中线的距离。,91,脾脏肿大测量法和分度,1线2线3线,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度：轻度：肋下2cm。见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、疟疾、败血症等。中度：肋下2cm,但在脐水平线以上。见于肝硬化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。高度：超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，恶性组织细胞病等。,93,胆囊触诊,方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法正常：无法触及胆囊肿大：右肋下，腹直肌外缘触及，呈梨形或卵圆形，可随呼吸上下移动，有无压痛及质地视病变性质而定。见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、胆囊结石，胆囊癌,94,胆囊触痛及Murphy征检查示意图,医生以左手掌放于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压于腹直肌与肋弓交界处(胆囊点),95,胆囊触诊,Courvoisier征：由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为无痛性胆囊增大征。,96,肾脏触诊,一般双手触诊法医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极。此时患者常有酸疼或恶心不适感。,97,肾脏触诊,肾脏肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏：一般不易触及。身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,98,肾、输尿管压痛点,季肋点（前肾点）：第10肋骨前端肾盂位置上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点肋腰点：第12肋与腰肌外缘夹角的顶点,99,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,100,方法：单手滑行法特点：膀胱空虚时不易触到，排尿或导尿后缩小或消失。临床意义：膀胱胀大见于尿道梗阻、尿储留。,膀胱触诊,胰腺触诊,胰腺,炎症疼痛牵涉区,腹部包块,腹部包块：多是肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结、肠道粪块等。正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体和骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠,103,正常腹部可触及的包块,腹部包块,异常包块注意：位置、大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。,105,液波震颤（fluidthrill）,大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到液波震颤(fluidthrill)，或称为波动感。常见于大量腹水者：游离腹水大于30004000ml,106,液波震颤检查法示意图,107,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液、气撞击的声音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,振水音（succussionsplash）,108,振水音（succussionsplash）,109,振水音（succussionsplash）,110,意义：正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则提示幽门梗阻或胃扩张。,3.怎样进行肝脏、脾脏触诊？,1.一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及反跳痛提示什么？,2.腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？,111,4.板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,8.当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？,5.肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？,6.怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？,7.胆囊肿大有何临床意义？,112,腹部叩诊音：正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。,叩诊（percussion）腹部叩诊：可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，可了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、积液、包块等。,叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法,113,肝脏叩诊,检查方法：肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，由清音转为浊音时，亦称为相对浊音界。肝下界：由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，多以触诊或叩听法确定。,114,肝脏叩诊,正常肝浊音界：右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，上下径约为9-11cm右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。右肩胛线上，上界为第10肋间.,115,肝脏叩诊,异常肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝等缩小急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气等消失-急性胃肠穿孔，上移：右肺纤维化，右下肺不张，下移：肺气肿，右侧张力性气胸。肝区叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。,116,胃泡鼓音区（Traube区）,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域，为胃底穹窿含气而形成。正常范围：上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。缩小：心包积液、左侧胸腔积液、重度脾大、胃扩张等,117,脾叩诊,方法：左腋中线上采用轻叩法正常：左腋中线第9-11肋间，长约4-7cm，前方不超过腋前线脾浊音区扩大：脾肿大脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，肠胀气等。,118,移动性浊音（shiftingdullness）,移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水1000ml,119,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，