吞咽困难.doc

掌握： 吞咽障碍的定义，吞咽障碍的程度评分和分级，吞咽障碍的康复。熟悉：摄食-吞咽功能的评定。了解：吞咽运动的分期，吞咽困难的病因。重点：吞咽障碍的定义，吞咽障碍的程度评分和分级，吞咽障碍的康复。难点：吞咽障碍的定义，吞咽障碍的程度评分和分级，吞咽障碍的康复。1、定义：吞咽障碍(dysphagia)是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。由相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍1。2、正常人的吞咽过程：正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。（1）口腔前期 在口腔前期，人们通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送到口中。（2）口腔准备期 指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。食物在口腔内进行加工处理时，口腔呈一封闭空间，前方口唇关闭，后方舌根与软腭相接(舌腭连接)，防止食物坠入咽部。期间，流质饮食无须咀嚼，关键在于口腔内的控制；半流质、软质食物只要依靠舌与腭的挤压运动即可形成食团；而固体食物则需要通过复杂地咀嚼过程：下颌的垂直及水平运动，将食物进行切割、研磨，同时，舌对食物进行搅拌并与唾液混合，将其加工成为容易吞咽的食团。（3）口腔期 指把咀嚼形成的食团送入咽部的短暂过程。食块由口腔开始向咽部移动的瞬间即为口腔期的开始，而食块越过咽峡的一刻，即移行入咽期。口腔期开始，舌尖向上方运动，舌与腭的接触面由前向后方延展，将食团推向口腔后方。随后，软腭开始抬高，舌后部下降，舌根前移，食团推送入咽。此时，上升的软腭与向前方突出的咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁2。（4）咽期 即食团通过反射运动，由咽部向食管移送的阶段。食团入咽后，通过舌根的推挤，食团在中咽被舌、软腭和咽壁包围。此时，喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状。随着咽部的收缩到达中咽，软腭下垂封闭咽峡，舌骨及喉部最大限度地移向前上方，会厌下倾，食团经下咽进入食管。随后，咽部的收缩进至下咽，食团完全进入食管。此刻中咽由于咽壁、舌根及软腭的紧贴完全封闭，咽喉依然封闭。及至食团被送入颈段食管，各器官位置方始复原，呼吸道重新开通。正常情况下，吞咽反射在1秒内完成。（5）食管期 食管期开始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。正常情况下吞咽的完成受第5（三叉神经）、7（面神经）、9（舌咽神经）、10（迷走神经）、11（副神经）、12（舌下神经）六对脑神经以及第一至第三颈椎神经的支配。因此，五期之间任何一部分出现问题以及相关神经出现病变都可能引起吞咽困难。3、病因：（1）口咽部功能性吞咽障碍的病因 对于年轻人，口咽部吞咽困难主要是由肌炎引起，对于年龄较大的病人，主要原因是中枢神经系统障碍，包括卒中，帕金森病和痴呆。a感染（如腹膜后脓肿）、甲状腺肿、淋巴结病、岑克憩室（如憩室较小，病因可能是上段食管功能障碍）、肌肉顺应性降低（肌炎、纤维化）、头颈部恶性肿瘤、颈部骨赘（少见）、口咽部恶性肿瘤和赘生物（少见）。b中枢神经系统疾病，如卒中、帕金森病、脑神经或延髓麻痹（如多发性硬化症、运动神经元病），肌萎缩性脊髓侧索硬化（ALS）；收缩功能障碍，如环咽肌痉挛或重症肌无力等。50%吞咽障碍的患者为卒中引起的，其严重程度与卒中的严重程度有关。c其他如牙列不齐、口腔溃疡、口腔干燥、长期使用青霉素等。（2）食管功能性吞咽障碍的病因：a粘膜病：继发于胃食管反流病的溃疡性狭窄、食管肌炎、食管肿瘤、化学性损伤、放射性损伤、感染性食管炎、嗜酸细胞性食管炎。b纵膈疾病：肿瘤（如肺癌、淋巴瘤）、感染（如结核、组织胞浆菌病）、心血管疾病（心耳扩张、血管受压）。（3）神经肌肉病：如贲门失迟缓症、硬皮病等。4、临床表现：（1）口腔期：a 唇肌力弱：食物从口角漏出、流涎。b颊肌力弱：食团形成障碍，吞咽后食物口内残留。c软腭无力：吞咽前误吸。d舌前2/3感觉障碍：影响对食物的抬举、塑形，表现为咀嚼困难，食团形成障碍。e食团推举障碍：表现为推进延迟；分次吞咽；无效吞咽。f仰头吞咽：吞咽反射缺乏，口内食物残留。g舌后1/3麻痹舌腭连接障碍：吞咽前误吸。h 咀嚼无力。（2）咽期：a软腭不能与咽后壁正常接触：鼻反流，说话时带有鼻音。b舌后1/3肌力减退：咽阶段推进食物力减退，咽阶段延长。c舌骨上下肌群减弱：喉上提力弱或不能。d咽上括约肌不能正常收缩：上咽部食物滞留，吞咽完毕时，发生食物鼻返流。e咽括约肌力弱：咽部食物滞留，反复吞咽动作，以清除咽部食物，即重复吞咽。f严重时吞咽反射延迟或缺乏，咽喉部感觉异常，使食物到达咽部后，没有有效感觉食物传入，造成吞咽延迟或缺乏。g会厌反折不能或不全，勺状软骨移动差，引起喉关闭不全，进食时咳嗽，发音困难或湿性嘶哑发音。h声带麻痹：声音嘶哑，音调过低。i声门关闭不全：吞咽中误吸。j环状肌顺应性降低，打开不全或不能与咽推进不协调：食物咽部滞留，食物梗在喉部，咽下困难，气道打开后引起误吸。k一口量减少（正常20ML）。l自主咳嗽减弱：误吸危险增加3。2康复评定编辑1、摄食前的一般评价（1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。（2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。（3）意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。（4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。2、摄食-吞咽功能评价（1）口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。（2）吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。B.“饮水试验”：让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30 ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。3、摄食过程评价 评价内容包括：（1）口腔前期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。（2）口腔准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。（3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。（4）咽期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。（5）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。4、辅助性检查 包括电视荧光放射吞咽功能检查、电视内窥镜吞咽功能检查、超声检查、放射性核素扫描检查、测压检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法等。5、吞咽功能评测：（1）才藤7级评价法7级：为正常：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。6级：为轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因 咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。5级：为口腔问题：主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。4级：为机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分地防止误咽。3级：为水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分。2级：为食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。1级：为唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、饮水。（2）吞咽障碍的程度评分(VGF)A. 口腔期不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉0分不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉1分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3分B.咽喉期不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分0分在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食1分少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下2分一次吞咽就可完成把食物送入食管3分C.误咽程度 大部分误咽，但无呛咳0分大部分误咽，但有呛咳1分 少部分误咽，无呛咳2分少量误咽，有呛咳3分无误咽4分程度判断：重症为0分，正常为10分（3）吞咽障碍的等级A.重度（无法经口腔）1. 无法吞咽，不适合吞咽训练。2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。3. 误咽减少，可进行摄食训练。B.中度（经口腔和补充营养）4.可以少量、乐趣性地摄食。5.一部分（12餐）营养摄取可经口腔进行。6.三餐均可经口腔摄取营养。C.轻度（单一经口腔）7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品。8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取。9.可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导。D.正常3康复治疗编辑功能恢复训练间接训练1.口唇舌等运动：强化肌肉力量扩大可动性，自动运动，他动运动：用棉棒和压舌板。2.寒冷刺激法：诱发吞咽反射，用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽。3.颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练。4.体位的调节：选择能预防咽部残留物进入气道的体位，背靠坐位。5.颈部前屈：防止误咽、易诱发吞咽反射 ，靠背坐位用枕使颈部前屈。6.反复吞咽：除去咽部残留物 ，一口食物多次吞咽7.轮换吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物，固体食物和液体食物交替吞咽。8.健侧吞咽：将食物放于健侧吞咽。9.点头样吞咽：头后仰，随后头向前，同时做吞咽动作，有利于清除会厌谷残留食物。10.转头吞咽：左右转头吞咽，有利于清除两侧梨状隐窝残留食物。11.促进吞咽反射手法：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，门德尔松手法应用。12.随意性咳嗽：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来。13.球囊导管扩张法。14.物理治疗：电刺激治疗维持吞咽反射，防止废用性肌萎缩，加强吞咽肌的肌力，还有离子导入等。15.针灸治疗。饮食指导直接训练1.进食体位适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。2.食物的选择A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。B.对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。C.此外根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。除此以外，还应该针对吞咽障碍患者的综合情况，进行合理的膳食搭配，这样才能保障吞咽障碍患者的营养供给。心理治疗做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。对于吞咽困难患者临床医师必须重视，器质性疾病所致的吞咽困难必须与假性吞咽困难相区别，后者并无食管梗阻的基础病变，患者仅诉咽部、胸骨后有团块样堵塞感，但往往不能明确指出具体部位，且进食流质或固体食物均无困难，这类患者常伴有神经官能症的其他症状。吞咽困难是食管癌最常见症状，对任何有吞咽困难者，必须要及早明确是否为癌所致。吞咽困难的康复治疗（一）康复训练可分为不用食物、针对吞咽功能障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作练习等的直接训练（摄食训练）。1间接训练间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有： 口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。 下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。 舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。 冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。 构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。 声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。 咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。 声门上吞咽训练：声门上吞咽又称“屏气吞咽”，具体做法是由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食丸不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。 促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。 2直接训练 直接训练的适应证是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30o仰卧、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。 食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征：柔软、密度及性状均一；有适当的黏性、不易松散；易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从小量（1 - 4 ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食；交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1 2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。 （二）其他治疗 1物理治疗：可应用低中频电疗法、肌电图生物反馈疗法等，增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。用冰刺激舌根周围，速度要快。2针灸治疗：常用穴位有风池、翳风、廉泉、人迎、合谷、内关、金津、玉液等。3、要注意以下几点：第一，进食时老人注意力要集中，不能一边吃饭一边看电视。第二，尽量保持坐位，或半卧在床上，身体与床的夹角为度以上。第三，饮食应在固体、糊状物和液体之间进行调整。清水或固体块状食物最易导致吞咽困难。所以，要将固体食物弄碎后再喂给老人吃。清水也不能直接给老人喝，应加入无糖藕粉、杏仁霜等黏稠剂，让清水变得黏稠后才能让老人喝。第四，食物要一勺一勺地喂给老人吃。严重的病人，要进行“空吞咽”，即让老人吃一口，咽一口，再空咽一口，然后再吃第二口。要确定病人两颊之内没有食物，才能喂第二口。吞咽困难严重的老人，可去医院做吞咽功能康复训练。何主任建议，首先要治疗原发疾病。其次，可有意识地用一些简单的办法来进行吞咽训练，比如，老年人可以练习加强吸气，往外使劲咳。还可以通过多饮水来锻炼吞咽的功能。此外，一般正常老化的吞咽困难并不需要特别处理，只要调整一下进食速度，不要吃得太快，注意不吃块大的食物，要吃软的和碎的东西。喝水容易呛到的话，改小口慢慢吞。吃饭时不要说话，不要活动。如果老年人是因疾病造成吞咽困难，不要一开始在家里擅自处理，比较保险的做法是到医院请专家对吞咽困难的程度进行评估，然后再决定如何治疗、如何喂食。间接训练间接训练是不使用食物的基础训练。包括吞咽相关肌群的肌力增强训练，ROM，呼吸训练，吞咽反射的诱发训练，代偿性吞咽策略的学习，气道保护训练等。间接训练的危险性低，无法确定有无误吸的患者、严重吞咽困难患者以及全身状态差的患者适合间接训练。 颈部牵张 颈部牵张适用于颈部肌肉紧张的患者。包括颈部屈曲、伸展、左右侧屈、左右旋转等。口唇及面颊的运动训练 适用于口唇闭合不全，流涎，口腔内食物残留等。 口唇的运动包括：撅嘴，示齿，鼓腮，张大嘴等。 面颊的运动包括：吹气，鼓腮等。 构音训练：发口唇音（ba,pa,ma等）舌的运动训练 适用于唾液与食物混合不良、食物从口腔到咽腔输送困难、液体在口腔内难以保留的患者。 舌的运动训练包括：伸舌及后缩，左右及上下运动，用舌尖顶两侧面颊等。 构音训练：舌尖音（ta, da, sa, la等） 舌后音（ka, ga等）下颌运动训练 适用于张嘴、闭嘴及咀嚼障碍的患者。训练方法包括：下颌运动训练，张嘴、闭嘴及咀嚼等。冷刺激 适应于吞咽反射延迟的患者。 训练方法：用喉镜或棉签在冰水中放置10秒钟，然后在两侧前腭弓或舌根部摩擦10次左右，告诉患者吞咽唾液或水。冷刺激时间约510min。喉部上举训练（Shaker训练）适用于喉部上举无力及食道上括约肌开大不全的患者。方法：去枕平卧后抬头，注意双肩不能离开床面。气囊扩张法：适用于食道上括约肌开大不全的患者。目的是使采用气囊对狭窄的食道上括约肌及食道进行扩张。方法：将带有气囊的软管插入狭窄部位，然后注入气体扩张。屏气发声运动（pushing exercise） 患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后突然松手，声门打开，呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭缩功能、强化软腭的肌力，而且有助于除去滞留在咽部的食物。呼吸功能训练 呼吸功能训练可以使气道排除异物的能力增加，可以训练肺活量、进行咳嗽训练等。Mendelsohn法训练：适用于食道上括约肌松弛不全的患者。方法如下：当患者进行空吞咽时，喉部上提，让患者在此位置上停止吞咽动作，保持35秒，或治疗者用手托住患者的环状软骨在上提位，