ICU病房的设计与管理.ppt

1,严重产科出血临床救治-争论与进步,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心陈敦金,2,妇产科工作重点,3,产科医师唯一工作?,4,5,6,孕产妇死亡-500,000/年,最常见死亡原因:产科出血-25-30%栓塞性疾病-10%子痫前期-8%,Maternal-fetalMedicine,7,WomenshouldnotdiegivingbirthWHO,8,Whatwilldowewanttodoforpregnantwomen?,9,建立产科ICUYes?NO?,10,由于产科患者的特殊性,建立产科Icu是分娩中心降低孕产妇死亡的有效措施,MabieandSibai,1990,11,ICU=intensivecareunit?,加强医护病区IntermediateCareUnits重症监护病区IntensiveCareUnits,12,13,ObstetricIntermediateCareUnits=产科医师与护士+ICU医师与护士?,14,能否正确处理一名急性患病的年轻孕妇及胎儿,可显示出一名医师与众不同的临床能力,恐怕在医学界没有比这更好的机会了陈敦金,15,产科出血重症患者救治的主要技术,呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术,16,Time时间,History病史,Examination体检,Investigations研究,Diagnosis诊断,Treatment处理,17,18,血流动力学监测,生命体征监测治疗指导临床研究,19,Circulation循环,血压评估组织灌注意识水平外周表现尿量酸中毒评估出血性休克原因,20,血流动力学监测内容,体循环心率;血压：无创血压；有创血压中心静脉压肺循环肺动脉压;肺动脉镶嵌压氧代谢,21,22,血压,23,休克与血压,血压、脉率、脉压差和尿量仍是判断低容量休克和指导复苏常用的指标,但不是反映休克复苏最有效、最敏感的指标!,复苏;2005,24,休克复苏,效果不再是仅仅满足于循环功能稳定纠正组织细胞缺氧维护正常的细胞功能为最终目标,25,普通血压表,休克状态时与有创测压比较误差大于30mmg比例占50%（CohnJ.NJAMA1967119:118）,26,有创血压监测,严重休克、低血压需反复测压者手术大而复杂并可能或已经大量出血者术中及术后需控制性降压或血压波动者使用血管活性药物需连续监测血压者,27,28,29,Arterialline,Salinefillednon-compressibletubing,Pressuretransducer&automaticflushingsystem,Pressurebag,30,病情及出血量监测,31,休克指数,脉搏/收缩压(正常50-70%）,32,CVP(Centralvenouspressure),33,CVPinterpretation,Enddiastolicvolume,Enddiastolicpressure,x,34,CVPinterpretation,Enddiastolicvolume,Enddiastolicpressure,x,35,CVPinterpretation,Enddiastolicvolume,Enddiastolicpressure,Fluid,36,CVPinterpretation,Enddiastolicvolume,Enddiastolicpressure,Fluid,37,CVPinterpretation,Enddiastolicvolume,Enddiastolicpressure,Fluid,38,CVP:蓝线,心率：点状线,血压:红棒,39,心率：点状线,CVP:蓝线,血压:红棒,40,氧运输,41,O2DELIVERYAMOUNTCARRIEDTransport,42,测定指标:,CardiacOutputPreloadAfterloadContractility,43,InvasiveHemodynamicMonitoring,Non-InvasiveHemodynamicMonitoring,44,InvasiveHemodynamicMonitoring,Intra-ArterialCatheterContinuous,directmeasurementofpressurewithinthecannulatedarteryasopposedtoindirectmethodsthatmeasurebloodflowRadialismostcommoninsertionsiteConvenientportforfrequentABGmeasurement,blooddraws,45,InvasiveHemodynamicMonitoring,PulmonaryArteryCatheterFlowdirectedmultiplelumencatheterintroducedintothepulmonaryarterythroughacentralvein(sameaccessasforCVPline)ProvidesCVP,pulmonaryarterypressure,PCWP,COAdditionalportsforrapidinfusionoffluidsorbloodcomponents,46,SepsiswithrefractoryhypotensionoroliguriaUnexplainedorrefractorypulmonaryedema,heartfailure,oroliguriaSeverePIHwithpulmonaryedemaorpersistentoliguriaIntraoperativeorintrapartumcardiovasculardecompensationMassivebloodandvolumereplacement,IndicationsforInvasiveMonitoring,47,IndicationsforInvasiveMonitoring,ARDSShockofundefinedetiologySomechronicconditions,particularlyassociatedwithlaborormajorsurgeryNHYAclassIIIorIVcardiacdiseasePeripartumorperioperativecoronaryarterydisease,48,ModernObstetricInvasiveMonitoring,MultiplemedicalstudiesdonotshowabenefittoinvasivemonitoringMicromanagementPregnancy=“fluctuant”physiology,49,ModernObstetricInvasiveMonitoring,Refractorypulmonaryedemaoroliguria(particularlyinsettingofpreeclampsia)Certainheartconditions,50,51,Non-InvasiveHemodynamicMonitoring,超声经食道超声,52,53,氧代谢,54,细胞足够的氧供,有效的氧利用,生物氧化过程、ATP合成,机体组织器官供能,人体生命机能活动,氧输送,55,56,临床资料分析,存活且无器官并发症者最大氧债为801.5L/M2存活但伴有器官衰竭者最大氧债为2687.0L/M2全部并发MODS的死亡病例最大氧债高达3258.1L/M2因此，氧债的大小或者说缺氧的轻重与病人预后有十分密切的关系临床治疗始终要把预防和纠正组织细胞缺氧置于优先考虑的位置,57,动脉血乳酸监测,58,血乳酸定量检测在休克复苏重要价值动脉乳酸正常值为1mmol/L，在危重病人允许达到2mmol/L高乳酸血症早期迅速回复正常（1224小时），常提示有较好的预后,59,胃肠粘膜内PC02、pH(pHi),60,胃肠道粘膜,胃肠道的血液供应非常脆弱失血休克时，其低灌注状态和缺血、缺氧性损害发生最早而且最严重,61,胃肠道粘膜,复苏后，虽然血压、脉率、尿量，血流动力学等项指标可能已恢复正常，但胃肠道灌注可能仍然不足造成缺血、缺氧和胃肠粘膜屏障功能损伤在此基础上，胃肠道内细菌及毒素可以透过肠壁进入血液形成内毒素血症成为休克后多器官功能不全(MODS)的重要始发诱因,62,胃肠道粘膜,直接原因：肠系膜血管的血管紧张素II受体的密度比其他部位高，因此对血管加压物质敏感性高肠粘膜细胞富含黄嘌呤氧化酶系统，在遭受缺血再灌流后，极易产生自由基损伤缺血和再灌注损伤可导致胃肠道粘膜的糜烂、溃疡、出血坏死和细菌、毒素移位,63,胃肠粘膜二氧化碳张力监测,64,胃肠粘膜的结构特点,低灌注的损伤(休克,缺氧,感染)血流的重分布胃肠粘膜的血供不成比例地减少,绒毛顶端的组织pO2降低,65,胃肠粘膜的结构特点,缺血,缺氧,发生最早恢复最晚胃肠道对缺血缺氧最为敏感,66,胃肠粘膜的结构特点,缺血,缺氧时20分内浅表粘膜受损60分内浅表粘膜破坏812小时粘膜壁受损,67,胃肠粘膜张力测定的理论基础,CO2(组织内新陈代谢产生的)=血液循环=排出体外CO2保持动态稳定当平衡破坏,CO2产生蓄积,68,监测原理,Sampledrawnfromtheballoonevery10minutesMeasurementwithIRsensor,Samplingline,69,胃肠道灌注不足(组织氧合不足)的发生率,心脏手术80%腹部外科手术70%一般的外科手术20%,70,产科性出血治疗液体复苏产科处理,71,72,治疗中注意,完全复苏-鼓励治疗方法限制性补液-值得探讨治疗方法延迟性补液-有争议治疗方法腹腔液体复苏-探讨治疗方法,73,理想液