治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

治疗心力衰竭的药物,南方医科大学药学院,心力衰竭（heartfailure，HF）：指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需而产生的一种综合征，临床表现多为疲劳、水肿、呼吸困难和运动耐力下降。,第一节心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节,一、交感神经激活和受体信号转导的变化心肌-R信号转导的变化-RGs，-R与Gs脱偶联G蛋白偶联型受体激酶活性增加二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活三、心脏重构,CHF的治疗策略加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代)控制水钠潴留：利尿药(50-70年代)降低心脏负荷：血管扩张药(70年代)抑制交感活性和RAAS的激活：ACE抑制药(80年代以来)和-受体阻断药(90年代),第二节常用药物,一、正性肌力药二、ACE抑制药和血管紧张素受体拮抗药三、利尿药四、-受体阻断药五、醛固酮拮抗药六、血管扩张药,正性肌力药,强心苷(cardiacglycosides)定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（Digitalis）。,紫花洋地黄,狭叶洋地黄,毒毛旋花,铃兰,药理作用1、正性肌力作用(1)加快心肌纤维缩短速度心室收缩期，舒张期相对心肌供血(2)心肌收缩力心排血量，心室残余血量，心室容积，室壁张力心肌耗氧量。,正性肌力作用机制：强心苷抑制Na+，K+-ATP酶活性阻断其摄K+排Na+的功能细胞内Na+通过Na+/Ca2+交换使胞内Ca2+排出减少或内流增加Ca2+心肌收缩力,2、负性频率作用强心苷心肌收缩力心输出量刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器迷走神经兴奋心率减慢,3.对传导的影响,作用于房室结（负性传导作用）：兴奋迷走神经，促进K+外流减慢Ca2+内流使传导减慢,作用于心房（传导加快）：兴奋迷走神经，促进K+外流使心房传导加快，有效不应期缩短,4其他,利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能）,临床应用1、充血性心力衰竭作为首选的适应症：收缩功能不全为主，呈窦性心动过速或室上性快速心律失常的中、重度充血性心力衰竭。,2、治疗某些心律失常房颤、房扑阵发性室上性心动过速,中毒表现胃肠道反应：兴奋延髓催吐中心中枢神经系统及视觉障碍：常为停药指征之一心脏毒性：快速型心律失常房室传导阻滞窦性心动过缓,中毒防治方法停用强心苷及排钾利尿药补钾使用抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型)；阿托品(缓慢型)地高辛特异性抗体：竞争强心苷与Na+-K+ATPase的结合,拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺，通过兴奋心脏的1和2受体以及血管平滑肌上的2和DA受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用。治疗严重CHF时，引起死亡率较对照组高，所以不适于长期治疗。,非强心甙类正性肌力药：磷酸二酯酶(PDE)抑制剂代表药：米力农、氨力农药理作用机制PDE抑制药抑制PDE3心肌内cAMP，Ca2+内流增加增加心肌收缩力；同时血管平滑肌细胞内肌浆网摄钙扩张动、静脉。,ACE抑制药和血管紧张素受体拮抗药,（一）ACE抑制药,ACEI对CHF疗效,缓解或消除CHF症状改善血流动力学变化改善左室功能运动耐力逆转左室肥厚病死率约20%40%,药理作用与作用机制：通过抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中Ang的产生，并增加缓激肽的水平起作用,1.降低外周血管阻力，减小心脏前后负荷2.减少醛固酮生成。3.抑制心肌及血管重构。4.对血流动力学的影响5.降低交感神经活性,（二）血管紧张素受体拮抗药（ARAs）,主要拮抗AT1受体。对ACE和f非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用；不影响缓激肽的水平，不易引起咳嗽，患者耐受性好。用于ACEI的替代治疗。,醛固酮拮抗药螺内酯,醛固酮是RAAS的一部分，可引起水钠潴留，并且是导致左室肥厚和CHF的重要病理生理机制之一。螺内酯具有利尿作用和阻止心肌肥厚、延缓CHF恶化的作用，可显著提高患者生存率。可与ACEI、受体阻断药和利尿剂等合用于各种原因引起的CHF。,利尿药,药理作用减少体液量，消除或缓解充血水肿促进水钠排泄降低心脏的前、后负荷,轻度CHF：单独使用噻嗪类效果好尤其对CHF有容量负荷征象（水肿、淤血）中度CHF：口服噻嗪类、袢利尿药或与留K利尿药合用重度CHF：慢性CHF急发作、急性肺水肿、全身浮肿噻嗪类无效，宜大量静注呋塞米,-R阻断药,药理作用及机制1、抗交感神经作用抑制儿茶酚胺对心肌的毒性，降低心率、心肌耗氧量，改善心肌缺血和心室的舒张功能。2、上调-R，恢复-RAC系统的信号转导活性，改善-R对儿茶酚胺的敏感性3、降低RAAS活性，减轻心脏的前、后负荷4、卡维地洛阻断1和2受体；具有强烈的抗氧化作用和抗炎作用。5、抗心律失常与心肌缺血作用，降低CHF患者的病死率及猝死。,临床应用,适用于各种原因导致的CHF，但疗效最好的为扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的CHF。应在患者病情稳定时使用该类药。受体阻断药应用的初期可出现短暂的（第35周内）心功能恶化，因此，受体阻断药的初始剂量很低，从小剂量开始逐渐增加剂量到临床有效剂量。,血管扩张药,药理作用：扩张血管，降低心室前、后负荷。,常用的血管扩张药,包括：硝酸酯类（nitrates），以舒张小静脉为主；肼屈嗪（hydralazine）和钙拮抗药（calciumantagonist），以舒张小动脉为主；哌唑嗪（prazosin）和硝普钠（sodiumnitr