急性胰腺炎并发症的处理.ppt

急性胰腺炎远期并发症的处理,杜宗汉主任医师,南充市中心医院消化内科,急性胰腺炎的分型,BanksPAetal.Gut2013,62:102-111,急性胰腺炎的并发症,局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰周脓肿；其他局部并发症还包括：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等,急性胰腺炎的并发症,全身并发症：器官功能衰竭、全身炎性反应综合征、全身感染、腹腔内高压或腹脏间隔室综合征、胰性脑病等（近期）也包括胰腺炎复发、慢性胰腺炎、胰腺内分泌功能改变、胰腺外分泌功能不全（远期）,胰腺炎复发,日本一项研究显示，坏死性和非坏死性胰腺炎患者的复发率分别为32%和5%,多数在初次发作后4年内复发。不同病因者的复发率不同,酒精性复发率最高,病后仍持续饮酒者复发率可高达27%1。胆源性胰腺炎初次发作后胆管因素若未及时解决,早期复发率可达32%61%2。预防复发需解除或控制诱发因素,如对酒精性、胆源性、高脂血症患者的病因处理。,1YasudaT,UedaT,TakeyamaY,etal.Long-termoutcomeofsevereacutepancreatitisJ.JHepatobiliaryPancreatSurg,2008,15(4):397-402.2SekimotoM,TakadaT,KawaradaY,etal.JPNGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:epidemiology,etiology,naturalhistory,andoutcomepredictorsinacutepancreatitisJ.JHepatobiliaryPancreatSurg,2006,13:10-24.,胰腺炎复发,伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院之前应接受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再发。(强烈推荐，中等质量证据)对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在急性炎症好转、胰周积液吸收或稳定后再行胆囊切除术，以避免感染。(强烈推荐，中等质量证据）。,钱安瑜张茂编译美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(2013版)AmJGastroentero，2013，108(9)：1400-1415,慢性胰腺炎,Seinsticker等3对38例AP患者随访调查时发现,约16%的患者发展为CP,也有报道称AP演变为CP的概率为3%13%,以SAP占多数。CP患者多有反复腹痛,胰腺内、外分泌功能降低,表现为脂肪泻、糖耐量减退或糖尿病,甚至癌变4。治疗上应以控制疼痛、糖尿病和脂肪泻等对症处理为主,3SeidenstickerF,OttoJ,LankischPG.RecoveryofthepancreasafteracutepancreatitisisnotnecessarilycompleteJ.IntJPancreatol,1995,17(3):225-229.4王洛伟,李兆申.慢性胰腺炎J.世界华人消化杂志,2007,15(34):3598-3603.,胰腺内外分泌功能改变,内分泌功能不全表现为高血糖、糖耐量减退及糖尿病，对于AP患者继发性高血糖主要包括饮食控制和药物治疗。对于细胞损失造成的胰岛素分泌不足以补充外源性胰岛素治疗为佳5。外分泌功能不全表现为慢性腹痛和脂肪泻，主要采取止痛和胰酶替代治疗。,5CzakL,HegyiP,RakonczayZJr,etal.InteractionsbetweentheendocrineandexocrinepancreasandtheirclinicalrelevanceJ.Pancreatology,2009,9(4):351-359.,胰腺炎局部并发症,局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰周脓肿；其他局部并发症还包括：胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海),中华医学会外科学分会胰腺外科学组：急性胰腺炎诊治指南(2014),胰周术语的定义,急性液体积聚：病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。急性坏死物积聚：病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。包裹性坏死(WON/WOPN)：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海),胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚,胰腺假性囊肿,急性坏死物积聚,包裹性坏死,胰腺脓肿或感染,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚,胰腺假性囊肿,急性坏物积聚,包裹性坏死,感染,感染,大部分不需处理，可自行吸收,可根据临床需要引流,引流,引流+内镜+手术,常见的远期并发症的处理,当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和或胰腺外无菌性坏死时，不论病灶大小、位置、范围，不需外科干预。(强烈推荐，中等质量证据)对于病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入和或内镜下引流应延迟至病程4周以上，在坏死物液化、周围形成纤维包裹(包裹性坏死)后进行。(强烈推荐，低质量证据)对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清除术优于开放手术。(强烈推荐，低质量证据),2013版美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南,常见的远期并发症的处理,无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6cm且有压迫等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染时可予微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海),常见的远期并发症的处理,胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗以内引流手术为主，内引流可在腹腔镜下手术或开腹手术。包裹性坏死（WON)：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察；发生感染时，可行PCD或手术治疗。感染性坏死，需考虑手术治疗。手术应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B超或CT引导下PCD引流胰腺或胰周感染的脓液，可作为手术前的过渡治疗。,中华医学会外科学分会胰腺外科学组：急性胰腺炎诊治指南(2014),EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流,Evidence-BasedTreatmentofPancreaticPseudocysts,VaradarajuluS,etal.Gastroenterolo,2013,Sep,145(3)511-3,（述评：胰腺假性囊肿的循证治疗）,优势：该领域首项设计良好的RCT试验不足：对照为开腹手术而非腹腔镜手术；样本量较小；胰管离断综合征患者可能更适合手术,强烈支持对有症状胰腺假性囊肿患者行内镜引流!,胰腺假性囊肿的治疗,Guidelinesformanagementofacutepancreatitis,JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39,EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流,JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39,(内镜下引流和经皮穿刺引流对胰腺假性囊肿治疗的效果比较)与内镜引流相比，经皮穿刺引流再次治疗率高（9.8%Vs42.5%，p=0.001），住院时间长，腹部影像学随访的次数较多。,对有症状胰腺假性囊肿内镜引流优于经皮穿刺引流,非交通性假性囊肿的内镜治疗,EUS引导下经胃壁置入支架引流是首选治疗,DePalmaGD,etal.Minervachir,2001;56(5):475-81,与胰管相通假性囊肿的治疗,经乳头置入支架是首选治疗囊肿消失4周取出支架治疗成功率70%,DePalmaGD,etal.Minervachir,2001;56(5):475-81,胰腺坏死脓肿内镜清创治疗,JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39,感染性包裹性胰腺坏死（WOPN）的内镜治疗,Endoscopy.2013Aug45(8)627-34.,感染性包裹性胰腺坏死（WOPN）的内镜治疗,Endoscopy.2013Aug45(8)627-34.,内镜下治疗感染性WOPN：日本多中心研究,日本16家医院57例WOPN患者行内镜下治疗19例（33%）并发症：术中出现瘘道和囊壁出血、穿孔12例；术后出现脾动脉瘤破裂，Mallory-Weiss撕裂等7例；6例（11%）死亡：多器官脏器衰竭2例，空气栓塞、脾动脉瘤、Mallory-Weiss出血各1例，死亡原因不明1例,内镜下胰腺坏死组织清除术是有效的，但可能并发严重并发症，应严格选择治疗对象,胰腺感染的治疗措施,VanSantvoortHCetal,NEnglJMed2010.,手术or非手术？手术创伤大、病死率高微创介入or开腹手术？微创效果好,胰腺坏死：内镜or外科？,BakkerOJetal,JAMA2012,内镜下经胃壁坏死清除术优于传统外科（N=20）（内镜较外科减低了促炎症反应和临床终点并发症的发生）,左侧门静脉高压症,左侧门静脉高压（胰源性门脉高压）的治疗,合并急性上消化道出血,无呕血、黑便等症状,治疗胰腺等原发疾病（脾切除术、胰体/尾切除术、急性胰腺炎并发症的治疗等）,食管-胃底静脉曲张破裂出血进行内、外科综合治疗,孤立性胃底静脉曲张无须内镜或手术处理,胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌及内镜和外科手术治疗。消化道瘘可来源于AP本身，但也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。腹腔内大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性(假性动脉瘤)出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。,其他远