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.亲爱的来访者: 为了保护您的权益,提高心理咨询与治疗质量,请您仔细阅读以下事项,并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项:关于服务 (机构名)所从事的是专业心理咨询与治疗工作,其工作流程与方式有别于传统的医疗模式,咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗;接受 (机构名)的 (咨询师姓名)为您的心理咨询师,愿意对您自己的选择或行为负责,愿意与咨询师一同努力,制定并达成合理的咨询或治疗目标; (咨询师姓名)的收费标准为人民币 元/ 分钟(大写 );任何一方因故中止咨询,相关事宜须双方协商解决。 关于保密咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料,都将受到严格保护,不会在任何场合公开,但下列情况除外: (1)经过您的书面同意; (2)法律规定的例外情况; (3)对个人隐私作严格技术处理后,不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写; (4)可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。 (5)咨询师为了更好地帮助您,有时会提议对咨询过程进行录音、录像,您有权予以拒绝。若您同意录音、录像,咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间 按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点,须及时或提前致电 说明情况,以便咨询机会得以保留。若咨询师无故迟到 分钟以上且没有通知到您的话,您有权要求补足咨询时间并且本次咨询按 元/ 分钟交付咨询费,或者终止本次咨询。如果要取消已预约好的咨询,须至少提前 小时取消预约,电话 。否则,尽管缺席,仍需按 元/ 分钟付费。 请确认: 我已读过、也明白和同意以上全部内容。 来访者签名: 机构(章): 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 咨询师签名: 日期: 年 月
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