分娩期并发症.ppt

分娩并发症,.,子宫破裂,.,在妊娠期或分娩期子宫体或子宫下段发生破裂子宫破裂的发生率是衡量一个地区产科质量的标准之一。多发生于经产妇，尤其是多产妇。,子宫破裂,病因,1.手术室：瘢痕子宫2.胎儿先露部下降受阻3.缩宫素使用不当4.妊娠子宫的损伤5.分娩时的手术损伤,分类,1.根据原因自然破裂创伤性破裂2.根据部位子宫下段破裂子宫体部破裂3.根据时间妊娠期破裂分娩期破裂4.根据程度完全破裂不完全破裂,临床表现,子宫破裂大多发生在分娩过程中，也可发生在妊娠晚期尚未临产时是一个渐进的过程，可分为先兆子宫破裂和子宫破裂,先兆子宫破裂,病理性缩复环子宫压痛（下段明显）胎心率改变（先加快后减慢或听不清）血尿（膀胱受压充血）产妇烦躁不安、呼叫，自诉下腹疼痛难忍，胎动频繁,临产后，当胎儿下降受阻，强有力的子宫收缩使子宫下段逐渐拉长变薄，而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷随着产程的进行，此凹陷可以逐渐上升达脐部或以上,子宫破裂,完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通,症状突感下腹部一阵撕裂样的剧痛，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。体征：在腹壁可清楚扪及胎体,其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出,量可多可少。,子宫破裂,不完全性子宫破裂：子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及附属物仍在宫腔内,症状产妇自诉下腹疼痛难忍体征：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿,辅助检查,实验室检查：血尿常规腹腔镜B超,处理原则,1.先兆子宫破裂：立即抑制宫缩，全麻尽快剖宫产2.子宫破裂：积极抢救休克迅速剖腹探查抗生素治疗,护理评估,病史阻塞性分娩难产手术滥用宫缩剂疤痕子宫,身体评估1.症状：突然感到腹部剧痛，伴恶心、呕吐、阴道流血2.体征：休克前期或休克征象病理性缩复环等3.辅助检查：B超检查腹腔穿刺后穹窿穿刺,心理社会评估恐慌恐惧,护理诊断护理目标,疼痛：组织灌注量改变：预感性悲哀：,1产妇疼痛减轻至可以忍受。2产妇低血容量得到纠正。3产妇哀伤度减轻。,护理措施,（一）加强子宫破裂的预防工作。（二）监测宫缩、胎心率及先兆子宫破裂的征象。（三）产妇子宫破裂时，尽快协助医生作紧急处理1.建立静脉输液通道，补充液体2.测血型及交叉配血，尽快输血3.监测宫缩、胎心率及产妇生命体征4.给予氧气吸入5.协助医生剖腹探查修补或子宫切除术（四）提供心理支持。,护理评价,1、产妇诉说疼痛减轻。2、产妇有足够的血液供应，无休克症状和体征。3、产妇诉说自己的哀伤，心情平静。,脐带异常,.,脐带是胎儿与母体之间进行物质和气体交换的唯一通道，如果发生异常。,常见问题,脐带长度异常脐带缠绕脐带打结脐带扭转脐带附着异常脐带先露脐带脱垂,病因与分类,脐带长度异常：30cm或80cm脐带缠绕：脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干，约90%为脐带绕颈（脐带过长、胎儿过小、羊水过多、胎动频繁）,病因与分类,脐带打结：真结和假结脐带扭转：呈绳索样,病因与分类,脐带附着异常：脐带帆状附着（脐带附着于胎膜上）、球拍状胎盘（脐带附着于胎盘边缘）,病因与分类,脐带先露又称隐性脐带脱垂，指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。脐带脱垂当胎膜破裂时，脐带进一步脱出胎先露部下方，经宫颈进入阴道内，甚至显露于外阴部，称脐带脱垂,对母儿的影响,脐带先露，胎先露未衔接宫缩时脐带一过性受压胎心异常胎先露已衔接、胎膜已破，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心消失。脐带血循环阻断78min，则胎死宫内对母亲影响：增加剖宫产手术率,急！,诊断,警惕：监护胎心突然改变B超阴道诊：在胎先露部旁或下方以及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者。,预防,B超有助于早诊断临产胎先露部未入盆者，尽量不做或少做肛诊或阴道检查。行人工破膜，应采取高位破膜，避免脐带随羊水流出时脱出。,处理,1.脐带脱垂（1）宫口开全：立即结束分娩，可采用胎吸、产钳、臀牵。有困难时剖宫产。（2）宫口未开全：取头低臀高位，上推先露部，应用宫缩抑制药，立即剖宫产。（3）原则上不用还纳术2.脐带先露:(1)经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张，胎心仍保持良好者，可经阴道分娩。（2）初产妇、不完全臀先露或肩先露，剖宫产。,胎膜早破,.,前言,定义：临产前胎膜破裂，是最常见的分娩并发症胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差,病因,下生殖道感染羊膜腔内压力升高营养因素胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接，受力不均宫颈内口松弛机械性刺激：创伤、妊娠后期性交等,临床表现,（一）生理方面症状临产前孕妇突感有不可控制的阴道流液，量多少不一，腹压增加时流液量增多。体征肛门或阴道检查时不能触及前羊水囊，上推先露部见流液量增多。窥器检查见阴道后穹隆有液池，或见到有水自宫口流出，若在液体中见到胎脂样物则可确诊辅助检查石蕊试纸测试，阴道PH6.5阴道液干燥片检查见羊齿叶状结晶,0.5%亚蓝染色可见淡蓝色或不着色的胎儿上皮;苏丹III染色见到橘黄色脂肪颗粒,涂片火焰上加热变成白色可确诊为羊水羊膜镜直视胎儿先露部,若看不到前羊水囊则为胎膜早破,（二）心理社会方面胎膜早破可加重孕妇精神负担，担心羊水流出过多造成分娩困难，尤其对于妊娠不足37周的孕妇，担心早产、胎儿安全和产褥感染,对母儿影响,母体：感染胎儿：感染，早产，脐带脱垂,处理原则,住院待产，卧床休息。绝对卧床避免肛查和阴道检查妊娠28周以下者终止妊娠妊娠2832周者维持至33周妊娠3335周者等待自然分娩，促进肺成熟足月者引产、剖宫产,【护理】,病史身心状况诊断检查阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：pH6.5阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,护理评估,【护理】,有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关有受伤的危险：与脐带脱垂和胎儿吸入感染的羊水发生胎儿性肺炎、胎儿宫内窘迫及先天性新生儿肺炎有关恐惧：与胎膜早破、诱发早产、担忧胎儿、新生儿有关,护理诊断,孕妇无感染发生胎儿无并发症发生孕妇能够认识胎膜早破的预后，对治疗和护理感到满意,护理目标,护理措施,1.叮嘱孕妇住院待产：绝对卧床休息2.定时观察：羊水性状、胎心率、体温、脉搏等，并记录3.外阴护理4.遵医嘱用药：抗生素宫缩抑制剂促胎肺成熟5.掌握终止妊娠指征6.心理护理7.健康教育,护理评价,胎儿体温在正常范围内，羊水清亮、白细胞数正常胎儿胎心率在正常范围，胎儿顺利娩出，未发生脐带脱垂、胎儿性肺炎、胎儿宫内窘迫、新生儿肺炎孕妇参与护理过程，口述对胎膜早破的处理感到满意,羊水栓塞,.,【定义】,分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。发病急、病情凶险产妇死亡率高达70%80%约1/3羊水栓塞孕产妇死于发病后半小时内，1/3在以后的一小时内死亡，幸存者的1/3可出现凝血功能障碍及肾功能衰竭,【病因】,1.宫缩过强或强直性收缩，致使羊膜腔内压力过高2.子宫存在开放性血管3.胎膜破裂4.高龄初产妇、经产妇、滞产、过期妊娠、多产妇、巨大儿、急产等,【病理生理】,临床表现,起病急、来势凶险，多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，在极短的时间内，就可因心肺功能衰竭、休克而导致死亡分三个阶段：心肺功能衰竭和休克期DIC引起的出血期急性肾衰竭期,分为三个阶段,心肺功能衰竭和休克期：呛咳、气急、烦躁不安，继而呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、甚至一声尖叫，呼吸心跳骤停DIC引起的出血期：全身广泛性出血，表现为大量阴道流血、血液不凝固、切口及针眼渗血、全身皮肤黏膜出血、甚至呕血、便血、血尿等急性肾衰竭期：少尿、无尿及尿毒症，肾衰,辅助检查,X线床边摄片心电图痰液涂片血涂片血凝障碍检查,【处理原则】,纠正缺氧气管插管、正压给氧抗休克多巴胺抗过敏地塞米松20mg-40mg氢化考的松200-400mg解痉阿托品、罂粟碱、氨茶碱抗高凝肝素纠正心衰、酸中毒、抗感染产科处理尽快结束分娩,【护理】,病史：评估各种诱因身心状况诊断检查检查X线床边摄片心电图实验室检查,护理评估,【护理】,产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善产妇能维持体液平衡,护理诊断,气体交换受损：与肺血管阻力增加有关组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关,预期目标,护理措施预防,1、加强产前检查，注意诱发因素2、严密观察产程，防止宫缩过强3、严格掌握破膜时间4、剖宫产先吸尽羊水再切开子宫；中期引产羊膜穿刺次数3次；钳刮术先刺破胎膜再钳夹胎块,护理措施协助抢救,1、改善低氧血症：保持呼吸道通畅、解除肺动脉高压、防止心里衰竭2、抗过敏、抗休克3、防治DIC4、防治肾衰竭、预防感染,护理措施产科处理,先改善产妇呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，待病情稳定后立即结束分娩,护理措施心理支持,产妇维持体液平衡，血压及尿量正常，阴道流血减少，全身粘膜出血停止产妇胸闷、呼吸困难症状改善胎儿或新生儿安全、无生命危险。产妇出院时无护理不当的并发症,护理评价,胎儿窘迫,.,一、定义,胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症状主要发生在临产过程中,二、病因,母体供氧胎盘转运氧胎儿运送及利用氧,（一）胎儿急性缺氧,子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍1.前置胎盘、胎盘早剥2.子宫收缩过强、过频及不协调3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈,（二）胎儿慢性缺氧,母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻：妊娠高血压疾病、高血压、肾炎、糖尿病过期妊娠胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血,三、病理生理,CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,初期,肾上腺儿茶酚胺皮质醇分泌,BP、心率,迷走N,心率,O2,血O2,O2,晚期,无氧糖酵解,丙酮酸、乳酸,代谢性酸中毒,羊水混有胎便,分类,急性胎儿窘迫：常发生在分娩期慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重,处理,急性胎儿窘迫：1.积极寻找原因并予以处理2.持续吸氧：10Lmin3.尽快终止妊娠（1）宫口开全：胎先露达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全：剖宫产,剖宫产适应证,胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度羊水胎粪污染度，伴羊水过少胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速胎儿头皮血pH7.20出现上述情况之一者，立即剖宫产,五、护理临床表现及诊断,【护理评估】主要临床表现胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染,（一）急性胎儿窘迫,主要发生于分娩期多因脐带因素；宫缩过强胎盘早剥；产妇血压低胎心率变化:初期180bpm；危险120bpm胎心监护：晚期减速；变异减速,羊水胎粪污染：度、浅绿色度、黄绿色度、棕黄色胎动：频繁减弱消失12h胎动计数10次：异常酸中毒：pH7.20，PO210mmHgPCO260mmHg,（一）急性胎儿窘迫,（二）慢性胎儿窘迫,多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。胎动计数：10次/12小时胎儿生物物理评分：B超监测胎动、肌张力、羊水量、NST；3分提示胎儿窘迫胎盘功能低下：E310mg/24h，E/C10，SP1100mg/L，PRL4mg/L宫高、腹围小于正常羊膜镜检查：羊水浑浊,NST无反应型（20分钟胎心率加速15bpm、持续时间15秒、基线变异5bpm）OCT可见频繁晚期减速和变异减速,胎儿电子监护异常：,【护理措施】,1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠4、心理支持,产后出血,.,【定义】,胎儿娩出后24小时内出血500ml产妇死亡原因首位,【病因】,子宫收缩乏力常见7080软产道裂伤胎盘因素凝血功能障碍,子宫收缩乏力,1、全身因素：产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产妇合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤、子宫肌水肿、纤维发育不良及子宫肌胎盘卒中、膀胱受压过长,1、胎盘剥离不全：,尚未剥离,已经剥离,出血不止,原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。,影响宫缩,血窦开放,2、胎盘剥离后滞留：,胎盘已剥离，但未排出,宫缩乏力、膀胱充盈,影响子宫收缩,3、胎盘嵌顿：,胎盘剥离嵌顿宫腔,宫口附近肌肉痉挛,狭窄环,有效宫缩,原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。,4、胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离，称为胎盘粘连。,部分粘连,血窦开放,出血不止,常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）,胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。,完全性植入,不出血,部分性植入,往往发生大量出血,5、胎盘植入,6、胎盘和/或胎膜残留,胎盘小叶,副胎盘,多量胎膜,残留于宫腔内,影响宫缩,产后出血,原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。,软产道损伤,急产；子宫收缩过强；产程进展过快；胎儿过大；保护会阴不当；助产手术操作不当；未做会阴侧切、切口过小等。,凝血功能障碍,1、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。,【临床表现】,主要：阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500ml，继发出血性休克及感染子宫收缩乏力性产程延长胎盘剥离延缓间歇性出血、色暗红，有凝血块；子宫松软轮廓不清软产道裂伤性出血表现发生在胎儿娩出后，持续、鲜红，自凝会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁,【临床表现】,胎盘因素胎盘未娩出而出血多胎盘剥离不全及胎盘剥离后滞留子宫收缩乏力胎盘嵌顿狭窄环胎盘粘连剥离困难胎盘和胎膜残留缺损或断裂血管凝血功能障碍性出血暗红无凝血块出血不凝，出血不止,【处理原则】,止血扩容抗休克抗感染,加强宫缩按摩子宫,加强宫缩宫腔填塞纱布条,加强宫缩结扎动脉,子宫切除,子宫次全切除子宫全切除,子宫次切,子宫全切,(2)胎盘因素,采取“取、挤、刮、切”取：取出宫腔内的胎盘挤：从腹部挤压宫底使胎盘排出刮：刮出小的残留的胎盘切：植入性胎盘应做子宫次全切除术,(3)软产道损伤,找出部位，按原解剖关系准确缝合，避免损伤周围脏器,(4)凝血功能障碍,早期：尽早实施人工流产终止妊娠中、晚期：去除原因或使病情明显好转分娩期：出血稍多即作处理，输新鲜血液DIC：抗凝与抗纤溶治疗,【护理】,病史：与病因有关的病史既往难产史、子宫肌瘤史、血液病史、重症肝炎病史、高血压病史、贫血史,护理评估,身心状况：,1.症状：表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500ml，休克表现2.体征：宫缩乏力子宫轮廓不清，摸不到宫底或宫底升高软产道裂伤分4度产道裂伤者血肿表现胎盘因素评估,会阴裂伤,护士应正确评估产后出血量,容积法弯盘收集血液，再用量具测量面积法按照被浸湿敷料的面积来估计其他法称重