代谢性酸中毒PPT课件.ppt

代谢性酸中毒,病因：H+或HCO3-原因：腹泻、丢失碱性物质进食少、吸收不良、摄入酮体血容量组织灌注乳酸肾血流量尿量酸性产物表现：分度：血HCO3-浓度轻度1813mmol/L中度139mmol/L重度9mmol/L,症状:,轻度：不明显，仅R、血气较重：R、HR、厌食、乏力、恶心、口唇樱红、呕吐、神萎、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷,严重：(pH7.20)HR、周围血管阻力心肌收缩力心输出量Bp心力衰竭,低钾血症,血清钾3.5mmo1/L病因：a吐泻丢失大量消化液b进食少、摄入不足c.肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良d脱水、酸中毒纠正后/血钾被稀释血清钾从细胞外移入细胞内尿量大便继续排钾,血清钾,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,神经肌肉兴奋性：神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹心肌兴奋性：心音低钝、心动过速、心衰、猝死，房早、室早、室颤、U波、S-T段下降、房室传导阻滞-EKG变化肾小管上皮细胞空泡变性：浓缩、尿量、泌H+回吸收HCO3-Cl-,低钾血症表现：,低钙和低镁血症,进食少、丢失多一般不重久泻、佝偻病儿脱水酸中毒纠正后极少数有缺镁,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,几种类型肠炎的临床特点,好发季节，好发年龄潜伏期，起病情况症状及伴随症状大便状况病程,.,1、轮状病毒肠炎,好发于秋冬季，年龄624个月潜伏期13天，起病急伴有发热和上感症状、无明显中毒症状大便10次/日数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭病程：自限性38天,2、产毒性大肠杆菌肠炎,58月份为多潜伏期12天可有水、电解质紊乱、酸中毒症状大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC病程：一般为37天,3、侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞,病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行；可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,4、出血性大肠杆菌性腹泻,初为水样便，后转为血水样大便，有特殊臭味，可伴有腹痛；大便镜检：大量红细胞，一般无白细胞。,5、抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎多继发于长期口服广谱抗生素之后起病急，中毒症状重大便黄色或暗绿色似海水样，有腥臭味。镜检：镜检脓细胞、G+球菌、培养,伪膜性小肠炎由难辨梭状芽孢杆菌引起几乎各种抗生素均可诱发本病表现为腹泻，轻症停用抗生素即可治愈，重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排除；大便带血，出现脱水、电解质紊乱和酸中毒；全身中毒症状。大便厌氧菌培养、结肠镜检查,霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见，常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时；病程迁延，常伴鹅口疮；大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)大便镜检有真菌孢子和菌丝。,几种特殊类型肠炎的特点（表）,病因：可因感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形所致；以急性感染性腹泻未彻底治疗为主；多见于人工喂养、营养不良患儿。,迁延性和慢性腹泻,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍！,非病理性腹泻1）“生理性”腹泻：多见于出生六个月以内婴儿，外观虚胖，常见湿疹;除腹泻外，一般状态好，不影响生长发育。2）饥饿性腹泻:急性腹泻恢复期，因不敢增加饮食，使患儿长期处于半饥饿状态；哭闹、粪便水分不多量少。,【辅助检查】,1.血常规2.粪便检验便常规病原学检查3.生化检查,【治疗】,原则：调整饮食预防和纠正脱水、电解质紊乱、酸碱失衡合理用药加强护理预防并发症一、急性腹泻的治疗二、迁延性和慢性腹泻的治疗,一、急性腹泻的治疗,饮食疗法药物治疗控制感染微生态疗法肠粘膜保护剂纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（详见液体疗法）液体疗法,饮食疗法调整饮食,适宜的营养供应:不过分限制饮食勿滥用禁食调整饮食、少食多餐腹泻止后、加强营养,药物治疗,1、控制感染病毒性支持饮食疗法为主非侵袭性一般不用抗生素侵袭性抗生素真菌性抗真菌药2、微生态疗法:抑制病原菌定植和侵袭,可恢复肠道正常菌群3、肠粘膜保护剂蒙脱石粉Smecta各型腹泻4、止泻剂:一般不用,对症治疗,1腹泻:不宜止泻2腹胀:补钾、新斯的明、肛管排气3呕吐:胃复安、氯丙嗪预防并发症,小儿腹泻的液体疗法,.,液体疗法,目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能累积损失量补充继续损失量生理需要量,三定：定量、定性、定速三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢三补：见酸补碱、见尿补钾、惊跳补钙1、定量：定补液量2、定性：定补液成份3、定速:定补液速度,补充累积损失量三定：定量、定性、定速,1、定量：定补液量轻度脱水:3050ml/kg中度脱水:50100ml/kg重度脱水:100120ml/kg一般给予2/3量,三定：定量、定性、定速,2、定性：定补液成份等渗性1/2或2/3张含钠液按脱水性质低渗性2/3含钠液高渗性1/31/5张含钠液判断有困难时先按等渗性脱水补充,几种常用的混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:2液(1/3张)12500151:4液(1/5张)145009生理维持液(1/3张)1450097.5,三定：定量、定性、定速,3、定速：定补液速度应于输液开始后的812小时内完成中、重度脱水必要时应先扩容,补充继续损失量,按实际损失量计算或一般按1040ml/kg.d1/31/2张含钠液1216小时均匀静滴轻症无呕吐：ORS消化液丢失：补钾,补充生理需要量,包括热量、液量、电解质3个方面：葡萄糖供热量按基础代谢所需热量计算婴幼儿：5060Kcal/kg.d液量：每代谢100kcal热量需120150ml水禁食：按6080ml/kg.d电解质：静滴1/31/5张含钠液，可加0.15%KCl,口服补液盐（ORS）氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g）氯化钾1.5g葡萄糖20g加温开水1000ml稀释2/3张含钠液,口服补液盐（ORS）,口服补液,补充累积损失量：轻度5080ml/kg用量中度80100ml/kg812小时补完可暂禁食46小时ORS每510分钟喂1020ml维持补液：加等量水稀释约50100ml/kg.d-1,ORS:氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g枸橼酸钾1.5g葡萄糖20.0g水1000ml,静脉补液,第一天补液（1）总量累积+继续+生理轻度90120ml/kg中度120150ml/kg重度150180ml/kg,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水501030608090120中度脱水5010010306080120150重度脱水10012010306080150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,静脉补液,第一天补液（2）种类累积损失量等渗1/2张含钠液低渗2/3张含钠液高渗1/3张含钠液,静脉补液,第一天补液（3）速度扩容：2:1等张含钠液20ml/kg静滴3060分钟,总量不大于300ml补充累积损失量:轻度:50ml/kg,中度50100ml/kg，重度:100120ml/kg静滴812小时,810ml/kg.h-1,静脉补液,第一天补液（3）速度维持补液：（补继续+生理）1/2总量或实际继续损失量+生理需要量，静滴，1216小时，5ml/kg.h-1,（4）纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无需另行纠正重度酸中毒：碱性溶液提高HCO3-mmol/L重度脱水伴重度酸中毒,有循环衰竭时可用1.4%SB代替2:1等张含钠液无条件测血气:1.4%NaHCO33ml/kg可提高HCO3-1mmol/L1.87%Na-L,（5）钾的补充,补钾的原则：不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿）不宜过浓（0.3%,每100ml液体中最多加10%KCl3ml）不宜过快（一日总量68小时）不宜过久（能进食半量正常饮食）绝对不能静脉推注!一般:按34mmol/kg/日，KCl200300mg/kg/日严重:按46mmol/kg/日，KCl300450mg/kg/日,（6）钙和镁的补充,营养不良、佝偻病、早期补钙10%葡萄糖酸钙510ml等量GS静滴钙剂无效时：25%硫酸镁0.1mg/kg/次深部肌注,第二天及以后的补液,补充继续损失量,防止发生新的累积损失量丢失多少补多少，30ml/kg.d-1估算1/2或1/3张补充生理需要量6080ml/kg1/5张补钾、供能1224小时均匀静滴,液体疗法的定量、定性与定时(第一天）,儿科补液总原则：先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾见惊补钙,二、迁延性和慢性腹泻的治疗,1.针对病因治疗,忌滥用抗生素.2.预防和纠正脱水,纠正电解质和酸硷平衡紊乱.3.营养治疗继续母乳喂养人工喂养儿应调整饮食双糖不耐受者去双糖饮食过敏性腹泻改用其他饮食要素饮食静脉营养,【护理评估】,（一）健康史喂养方式、添加辅食及断奶情况，环境有无变化，腹泻的次数、时间、色、质、量（二）症状体征生命体征、体重、出入量、尿量、神志、营养、皮肤等，评估脱水的程度和性质，肛周皮肤有无发炎、破损,实验室检查。（三）社会心理因素,【护理诊断】1.腹泻与喂养不当、感染导致肠功能紊乱有关2.体液不足与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关3.体温过高与肠道感染有关4.有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关5.潜在并发症脱水、酸中毒、低血钾6.知识缺乏与患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿的护理知识有关,【护理措施】调整饮食：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：人工喂养：*继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏,调整饮食继续进食，严重呕吐者禁食46小时，不禁水；母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者喂米汤或稀释的牛奶、代乳品，腹泻次数减少后逐渐由半流质过渡到正常饮食；病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，对可疑病例暂停乳类喂养，改为豆制代用品或发酵乳；腹泻停止后继续给予营养丰富饮食，并每日加餐1次，共2周，以赶上正常生长；对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时静脉营养。,【护理措施】,体液不足的护理：1、口服补液的疗法：适用于无脱水、轻中度脱水或呕吐不严重的患儿：1）无脱水的患儿可在家口服补液2）轻中度患儿应用ORS也及时纠正脱水,ORS:氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g枸橼酸钾1.5g葡萄糖20.0g水1000ml,2、静脉补液适用于中度以上的脱水，吐、泻重或腹胀的患儿。1）第一天补液：三定：定量、定性、定速三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢三补：见酸补碱、见尿补钾、惊跳补钙2）第二天及以后的补液：主要补充生理需要量和继续损失量,可改为口服补液.,严密观察病情a.监测生命体征,高热者给予降温措施，擦干汗液，及时更衣，做好口腔及皮肤护理。b.观察脱水情况：注意患儿神志，有无口渴、皮肤粘膜干燥程度，眼窝、囟门凹陷程度，尿量多少等。c.观察代谢性酸中毒表现：当患儿出现精神萎靡、呼吸深长、口唇樱红，及时报告医生。d.观察低血钾表现：当发现患儿全身乏力、哭声低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失，提示有低血钾存在，应及时予以补充。,控制感染病毒性支持饮食疗法为主非