泌尿系统 .ppt

第十一章泌尿系统疾病DiseasesofUrinarySystem,1,解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。,肾冠状切面,2,1.肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。2.肾小球由血管球和肾球囊构成。,肾小球,3,3.滤过膜:内皮细胞基底膜脏层上皮,4,第一节肾小球肾炎glomerulonephritis,概念：是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。分类1、原发性肾小球肾炎原发于肾脏并主要累及肾小球的独立性疾病。2、继发性肾小球肾炎由系统性红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉炎等。3、遗传性肾小球肾炎指一组以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病。,5,.,一、病因及发病机制,(一）抗原种类1、内源性：肾小球本身成分；非肾小球成分肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等2、外源性：生物体，药物，异种血清,6,（二）免疫复合物形成和沉积形式是引起肾小球损伤的主要机制1.循环免疫复合物沉积非肾小球自身抗原或外源性抗原，激活各种炎性介质导致疾病发生。复合物沉积部位取决：大小电荷,7,8,2原位免疫复合物形成肾小球基膜抗原GBM结构改变GBM交叉反应（线性荧光）Heymann肾炎GBM抗原植入（颗粒状荧光）,9,3.抗肾小球细胞抗体4.细胞免疫（后两者无免疫复合物）损伤机制补体激活后产生C5a等趋化因子，引起中性粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾小球基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。补体替代途径的激活个别类型肾炎的发生主要由补体替代途径的激活引起，可不伴免疫复合物沉积。,10,二、基本病理变化1.肾小球细胞增多（hypercellularity）肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾小球体积增大。2.免疫反应基底膜增厚和系膜基质增多，免疫复合物沉积基底膜理化性状改变、通透性增高、代谢转换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。,11,3.炎性渗出中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。4.变质性病变细胞肿胀、脂肪变性，肾小球晚期玻璃样变和硬化沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质致玻璃样变。,12,5.肾小管和间质的改变肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型。肾间质可发生出血、水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎缩、消失。间质可纤维化。,13,三、临床表现,肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压。临床表现主要有以下几种类型：1.急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome）起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质血症。,14,2.快速进行性肾炎综合征（rapidlyprogressivenephriticsyndrome）起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。3.肾病综合征（nephroticsyndrome）三高一低：（1）大量蛋白尿，3.5g/d；（2）明显水肿；（3）低蛋白血症；（4）高脂血症和脂尿。,15,4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatichematuriaorproteinuria）持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。5.慢性肾炎综合征（chronicnephriticsyndrome）终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化改变称为氮质血症。尿毒症（uremia）：发生于急性或慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状和体征。,16,五、肾小球肾的分类,肾小球肾炎的命名和分类方法很多，分类的基础和依据各不相同，意见也不完全一致。近三十余年来通过开展肾穿刺活检，对肾炎的病理变化和病变发展过程的认识有了很大提高。肾炎的病理变化与临床发展有密切联系，肾小球肾炎的病理分类对临床治疗和预后有很大帮助，已在各国普遍应用。,17,肾小球肾临床与病理分型：,18,四、肾小球肾炎的病理类型弥漫性累及肾小球（50%）以上；局灶性累及（50%以下）；球性：全部或大部分毛细血管袢；节段性：部分毛细血管袢（不超过肾小球切面的50%）。（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acutediffuseproliferativeglomerulonephritis以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主，以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常发生在感染后1-4周。多见于5-14岁儿童。临床主要表现为急性肾炎综合征。,19,病因与发病机制：病原微生物感染为引发疾病的主要因素。最常见的病原体为A族B型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型）。肾炎通常在感染1-4周后发生，此间隔期与抗体形成时间相符。急性增生性肾炎由免疫复合物引起，但确切抗原成分尚未阐明。,20,病理变化肉眼：大红肾或蚤咬肾双侧轻至中度肿大，充血、点状出血，切面皮质增厚，皮髓分界清楚,21,镜下：肾小球增生性炎,22,显微镜观察,1肾小球体积增大,血管球细胞数目增加主要为内皮细胞和系膜细胞,伴有中性粒细胞和巨噬细胞.血管闭塞,坏死,血栓,出血.2近曲小管上皮变性,管型:蛋白管型,红细胞管型,白细胞管型,颗粒管型.3间质充血,炎细胞,23,电镜：基底膜和脏层上皮细胞之间有驼峰状致密物沉积。免疫荧光：毛细血管基膜表面颗粒状荧光。,24,临床病理联系：急性肾炎综合症1、尿的变化：少尿、蛋白尿、血尿、管型尿2、水肿:轻-中度，肾小球滤过减少，肾小管重吸收功能相对正常，水钠储留3、高血压：水钠储留引起。结局：（1）多数痊愈；（2）少数转为慢性；（3）极少数转为新月体性肾炎。,25,（二）快速进行性肾小球肾炎又称新月体性肾小球肾炎（crescenticglomerulonephritis,CrGN）病情急、进展快、病情重。相当于临床急进型肾小球肾炎，少见，多见青壮年病理学特征为肾小球壁层上皮细胞增生，新月体形成。,26,分类、病因和发病机制免疫学和病理学CrGN可分为以下三型：I型：抗GBM肾炎。基底膜内IgG和C3的线性沉积，GoodpasturesyndromeII型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。免疫荧光检查显示颗粒状荧光。III型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗体复合物。,27,病理变化肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。,28,镜下：新月体或环状体,29,显微镜观察,1、多数肾小球球囊内有新月体形成:主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨噬细胞构成,伴有较多的纤维素。压迫Cap丛，囊腔狭窄。细胞性新月体纤维-细胞性新月体纤维性新月体.2、肾小管上皮肿胀、脂肪变-萎缩消失，玻璃样变性3、间质炎症表现，后期纤维化。,30,电镜：各型均见基底膜缺损、断裂。免疫荧光：I型为线性荧光，II型为颗粒状荧光，III型为阴性。,31,临床病理联系：1、快速进行性肾炎综合症先出现血尿2、快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期发生肾功能衰竭3、高血压：大量肾单位纤维化，肾缺血，肾素-血管紧张素作用。结局：其预后与新月体性形成的数目有关；（1）少于50%预后较好；（2）5080%可维持或缓解；（3）80%以上则肾功能不能恢复。,32,（三）肾病综合征及相关的肾炎类型肾小球毛细血管壁损伤血浆蛋白滤过增加大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压降低组织间液增多血容量下降、肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致水钠潴留水肿加重。高脂血症机制未明：低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。,33,1.膜性肾小球肾炎（membranousglomerulonephritis）又称膜性肾病。多见于30-50岁，病变特征为上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细血管壁增厚。发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的肾小球抗原在原位反应引起的。自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基底膜之间形成免疫复合物。,34,病理变化肉眼：“大白肾”双侧肾脏对称性肿大，色苍白。光镜：早期肾小球基本正常，以后基底膜弥漫性增厚，肾小球缺血纤维化，玻璃样变。近曲小管上皮水肿、脂肪变，晚期萎缩消失。,35,银染色：1.早期基底膜外侧有很多黑色钉突伸向沉积物内。2.钉突增大、融合，沉积物被包埋在GBM内，使其增厚，沉积物逐渐被溶解，形成“虫蚀状”空隙。空隙渐被基膜样物质充填。,36,电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密物沉积。免疫荧光：GBM内有IgG和补体沉积，为典型的颗粒状荧光。,37,临床病理联系：肾病综合症：由于GBM损伤严重，通透性明显增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿。结局：少数预后较好，多数病变缓慢进展，最后演变成硬化性肾小球肾炎。,38,2.微小病变性肾小球肾炎（minimalchangeglomerulonephritis）又称脂性肾病。多见于26岁儿童，病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。发病机制：其发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细胞，导致足突消失和蛋白尿形成。nephrin基因的突变可引起具有微小病变性改变的先天性肾病综合征。,39,病理变化：肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质内出现黄白色的条纹。光镜：1.肾小球基本正常。2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因其对脂蛋白重吸收引起。,40,电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗后可恢复正常。,41,临床病理联系：儿童肾病综合症高度选择性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。高脂血症、高度水肿、低蛋白血症。结局：预后较好。,42,3.局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG）病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。发病机制：尚不明确。,43,免疫荧光：病变处有IgG和补体沉积。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱现象。临床病理联系：多为肾病综合征，少数表现为蛋白尿。是儿童肾病综合征常见的原因。与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特点：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和C3的沉积。结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成人较差。,44,4.膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。本病可以原发，也可以继发。原发性膜增生性肾炎分为I型和II型。发病机制：I型通常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体参与。II型常出现补体替代途径的激活，50%-60%患者血清C3明显降低，血清中可有C3肾炎因子。,45,病理变化：光镜下I型和II型病变相似。肾小球体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞，有的病例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和PAS染色显示增厚的基膜呈双轨状。,46,电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积物。II型基膜致密层内有大量块状高电子密度的沉积物呈带状沉积。免疫荧光：I型可见C3颗粒状沉积，并可出现IgG及C1q和C4等早期补体成分。II型显示C3沉积，通常无IgG、C1q和C4。临床病理联系：主要发生于儿童和青年，多表现为肾病综合征，也可出现血尿或蛋白尿。结局：预后差。II型较I型预后差。,47,5.系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病变特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。我国及亚太地区多见。病因及发病机制未明。临床病理联系：多见于青少年，男多于女。临床表现可以是肾病综合征，也可以是无症状蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。结局：取决于病变的严重程度。,48,系膜增生性肾小球肾炎,49,（四）IgA肾病（IgAnephropathy）Berger于1968年最先描述，又称Berger病。本病是反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因。发病机制：未阐明。许多证据表明，本病与IgA的产生与清除异常有关。病理变化：组织学改变差异很大。最常见系膜增生性改变；也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变；偶可有新月体形成。诊断IgA肾病的必要依据：免疫荧光检查显示系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，常伴C3和备解素，也可有少量IgG和IgM。,50,临床病理联系：多发生于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染、消化道或泌尿道感染。50%以上病人表现为肉眼血尿，30%-50%病人仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。血尿通常持续数天后消失，每隔数月复发。少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。结局；发病年龄大，出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差。,51,（五）弥漫性硬化性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎（chronicsclerosingglomerulonephritis）。病因和发病机制：（1）部分有明显肾炎的病史；（2）部分无明显肾炎的病史。,52,病理变化两侧肾脏对称性体积缩小，苍白质硬。表面弥漫性颗粒状，切面皮质变薄，文理不清，皮髓质分界不清，小动脉壁增厚、变硬、切面哆开。肾盂脂肪增多。又称继发性颗粒性固缩肾。,53,54,.,光镜：,55,镜下表现,病变的肾小球纤维化，玻璃样变，肾小管萎缩，间质纤维化，炎细胞浸润。周围的肾小球代偿性改变：体积增大，肾小管扩张，管型间质纤维组织增生、淋巴细胞浸润。纤维组织收缩使纤维化、玻璃样变的肾小球相互靠拢，称肾小球集中现象。肾细、小动脉内膜增厚，玻璃样变，腔狭窄。Cap血流中断。,56,临床病理联系：慢性肾炎综合症1、尿的变化、多尿、夜尿和低比重尿。蛋白尿、管型尿减轻。水肿较轻。2、肾性高血压：肾素-血管紧张素增多，继发小动脉硬化，加重缺血，血压持续高水平。3、贫血：氮质血症抑制骨髓造血，红细胞生成素减少。4、氮质血症：最后发展为尿毒症(20多种毒物自身中毒，伴有中枢神经变性脱鞘，心肌炎，心包炎，胃肠水肿，尿素霜），电解质紊乱，酸中毒。晚期结局：多数病变缓慢进展，病程数年-数十年，积极治疗（血透、肾移植）可控制发展。晚期可形成肾衰、高血压左心衰，脑出血、继发性感染等死亡。,57,第二节肾小管-间质性肾炎（tubulointerstitialnephritis）,是一组主要累及肾小管和肾间质的炎性疾病。大部分由细菌感染引起，肾盂病变明显，常称为肾盂肾炎。间质性肾炎指非感染因素引起的疾病，包括药物、低血钾等代谢性疾病、放射等物理损伤和免疫反应等引起的肾小管和间质损伤。类型：分为急性和慢性。,58,.,一、肾盂肾炎（pyelonephritis）,由感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病。,59,（一）急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症，是尿路感染的重要部分。其发生一般与下尿路感染有关。病因和发病机制病因：主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、副大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌和粪球菌等。急性肾盂肾炎多由一种细菌引起。感染途径：1.上行性感染：常由泌尿道炎症引起，最常见。2.血源性感染：全身感染的一部分，较少见。,60,泌尿道正常防御机能：1.尿液的冲刷作用2.膀胱壁能产生抗体3.前列腺液的杀菌作用4.尿道的防逆流结构以上泌尿道正常防御机能受到破坏，易发生急性肾盂肾炎。,61,致病诱因：1.尿路阻塞结石、瘢痕狭窄，前列腺肥大，妊娠子宫，肿瘤压迫等2.医源性因素导尿术，一次性感染机会为20%，停留导尿管4天感染机会为90%3.先天性畸形括约肌发育不良，输尿管畸形4.女性尿道短,62,病理变化1大体：肾脏体积增大，散在脓肿，不对称，可融合，充血带。切面髓质脓肿向皮质延伸，肾盂脓肿或积脓。,63,光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。急性期后慢性炎，疤痕上行性感染：肾盂肾间质肾小管。很少累及肾小球。大肠杆菌感染多见血源性感染：肾皮质肾小球、肾小管周围间质肾小管肾盂葡萄球菌多见,64,镜下：1、可见肾盂粘膜充血、水肿，并有中性粒细胞等炎性细胞浸润。2、炎症沿肾小管及其周围组织扩散。在肾间质内引起大量中性粒细胞浸润，并可形成大小不等的脓肿。3、肾小管腔内充满脓细胞和细菌，病变严重时大量肾组织坏死可破坏肾小球。,65,并发症：1.急性坏死性乳头炎：糖尿病、严重尿路阻塞的病人，缺血性凝固性坏死伴充血带2.肾盂积脓3.肾周围脓肿,66,PathologyDepartmentofDalianMedicalUniversity,临床表现全身：起病急剧，高热、寒战，血中性粒C局部：腰痛、肾区扣打痛尿和肾功能的变化（1）.尿频、尿急、尿痛：膀胱、尿道急性膀胱、尿道炎刺激（2）.脓尿、菌尿：急性时，镜下满视野白细胞，慢性时，5个/HP。蛋白尿、管型尿。血尿，少数人肉眼血尿。肾盂肾实质的化脓性炎。早期肾功能变化不明显，合并肾乳头坏死时可导致急性肾衰竭。结局大多数可治愈，但易复发慢性。,2003.6.2,48,67,（二）慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）病因：同急性肾盂肾炎发病机制：1.慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发生，并有大量疤痕形成。肾脏病变为单侧或双侧。2.慢性反流性肾盂肾炎：更常见。具有先天性膀胱输尿管反流或肾内反流的病人常反复发生感染，导致一侧或双侧慢性肾盂肾炎。3。病人肾组织中细菌抗原持续性存在，引发免疫反应，炎症持续存在。而且L型细菌无细胞壁，抗生素无效，在肾髓质高渗环境下长期存在，耐药菌。,68,诊断要点,病史多于半年检查发现下列之一：1、静脉肾盂造影，肾盂、肾盏变形缩窄。2、肾外形凸凹不平，两侧大小不一。3、肾小管功能持续性损害。,69,图,两侧肾不对称，体积皆缩小，表面颗粒状，有不规则的瘢痕,70,病理变化：两侧不对称体积缩小，疤痕，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂变形粘膜粗造。,71,光镜：病变区肾间质、肾盂黏膜慢性非特异性炎，肾小管部分萎缩，扩张的小管管型出现，上皮受压扁平，似甲状腺滤泡。细小动脉因继发性高血压发生硬化。晚期肾小球纤维化和玻璃样变，球囊周围纤维化，壁呈同心层状纤维化。间质及肾盂粘膜纤维增生，慢性炎细胞浸润，粘膜增厚，上皮坏死、增生、鳞化等。急性发作：中性粒细胞及小脓肿形成。,72,73,临床病理联系：1.间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作（对孕妇、幼儿、尿道异常、糖尿病患者及时系统治疗）2.多尿、夜尿，肾小管浓缩功能异常。3.低钾、低钠和代谢性酸中毒，重吸收异常所致。4.高血压：血管硬化，缺血肾素性5.氮质血症和尿毒症结局：及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，危及生命。,74,由于抗生素和镇痛药的广泛应用，药物已成为肾脏损伤的主要原因之一。（一）急性药物性间质性肾炎病因及发病机制：抗生素、非利尿药、非类固醇类抗炎药及其他药物引起。药物可作为半抗原与肾小管上皮细胞胞质或细胞外成分结合，产生抗原性，并通过IgE的形成和细胞介导的迟发性过敏性反应引起上皮细胞和基膜的损伤。,二、药物引起的肾小管-间质性肾炎,75,病理变化：病变主要发生在间质，表现为严重的间质水肿、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，并出现大量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。肾小管不同程度变性坏死。肾小球通常正常。新型霉素I、噻嗪类利尿药和利福平等引起间质肉芽肿性改变。非类固醇类抗炎药引起的间质性肾炎可伴轻微病变性肾小球肾炎和肾病综合征。临床病理联系：血尿、轻度蛋白尿和尿中出现白细胞。确诊后立即停用有关药物。,76,（二）镇痛药性肾炎病因：长期大量服用至少两种镇痛药。由于药物的毒性作用及对血管扩张的抑制引起的缺血性损伤，引起肾乳头坏死，肾小管和间质炎症。病理变化肉眼：双肾体积轻度缩小，皮质变薄，肾乳头不同程度坏死，并有钙化。光镜：灶状或整个肾乳头坏死。皮质肾小管萎缩，间质纤维化、淋巴细胞、巨噬细胞浸润。临床病理联系：慢性肾功能衰竭、高血压、贫血。,77,78,.,79,.,第三节肾和膀胱常见肿瘤,一、肾细胞癌（renalcellcarcinoma）又称肾癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于40岁以后。男女发病之比为2:1-3:1。病因和发病机制：化学性致癌物质、吸烟、肥胖、高血压、接触石棉、石油产品和重金属等为肾癌的危险因素。,80,肾癌分为散发性和遗传性。散发性多见，发病年龄大，多发生于一侧肾脏。遗传性肾癌仅占肾癌的4%，可分为以下三种类型：1.VonHippel-Lindau综合征（VHL）：为常染色体显性遗传病，为家族性肿瘤综合征，病人发生多脏器肿瘤。35%-60%发生双侧多发性肾透明细胞癌。发病与位于染色体3P25-26的VHL基因改变有关。2.遗传性（家族性）透明细胞癌：仅有肾脏改变，无VHL的其他病变，可发生VHL及相关基因改变。3.遗传性乳头状癌：双肾多灶性肿瘤，瘤细胞呈乳头状排列。无染色体3P位点的缺失，无VHL基因突变。,81,分类和病理变化1.普通型（透明细胞）肾癌：最常见，占肾癌的70%-80%。肉眼：多位于肾脏上下两极。切面多彩特征。镜下：瘤细胞体积大，透明或颗粒状。,82,2.乳头状癌：占肾癌的10%-15%。包括嗜碱性和嗜酸性细胞两型。病变：肉眼：多灶或双侧性，常伴出血、囊性变，有时肉眼可见乳头状结构。肿瘤可蔓延至肾盏、肾盂及输尿管，侵犯肾静脉。静脉内瘤栓可延伸至下腔静脉。光镜：肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。包括家族性和散发性两种。,乳头状癌,83,3.嫌色细胞癌：占肾癌的5%。可能源于集合小管上皮细胞，预后较好。细胞遗传学检查显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。临床病理联系1.全身症状：发热、乏力、体重减轻2.三个典型症状：腰痛、肾区肿块、血尿3.副肿瘤综合征：红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征、高血压等。4.广泛转移：常发生于肺、骨。结局：预后差，5年生存率约为45%，无转移者可达70%。,84,二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）由MaxWilms医师于1899年首先描述，又称Wilms瘤。起源于后肾胚基组织，为儿童最常见的恶性肿瘤，多发生于7岁以下儿童。多为散发性。细胞、分子遗传学和发病机制肾母细胞瘤的发生与WAGR综合征和Denys-Drash综合征有关。均与抑癌基因WT1的缺失或突变有关。病理变化肉眼：多为单个实性性肿物，体积较大，边界清楚，可有假包膜形成。质软，切面鱼肉状，灰白或灰红，可有出血、坏死、囊性变。,85,光镜：具有幼稚的肾小管或肾小球样结构。细胞成分包括间叶组织的细胞、上皮样细胞、幼稚细胞。,肾母细胞瘤,86,临床病理联系具有儿童肿瘤特点：其发生与先天性畸形有一定关系；组织结构与起源组织胚胎期结构