中风功能障碍.ppt

脑中风功能障碍的认识与康复,2018年11月15日,学习：是以活动为导向的，并且需要运动和感觉神经系统：通过做来学习治疗的含义：治疗的目的是使患者最大限度的学习，通过在环境中反复体验而学习引导的运动疗法:-学习：以活动为导向的并且依赖于操作和感觉来解决问题，所以选择治疗必须是在实际生活中及解决问题的活动中，引导患者的双手和身体活动-由于患者没有充分的运动和感觉能力，引导能使患者比他自己单独做获得更多信息,基础理念认识,选择活动：学习的最高水平恰在患者最佳操作水平之下，只有当练习接近操作水平峰值时，操作水平才能提高（脑损伤患者的功能可能远低于他中风以前的水平-Affolter1981）患者的主动性取决于活动的合适，以及治疗师引导患者的方式选择活动需要考虑的问题：患者的身材、机械因素、患者恢复的阶段、场所、能用于引导活动的时间,给予帮助时的引导在帮助患者运动时，所有的护理人员都可以遵循的引导的原则引导是帮助患者的最佳方式而不是替代举一个例子：洗脸和手步骤：洗脸盆提供了一个稳定的平面，治疗师引导患者的一只手与洗脸盆牢固接触，引导患者另外一只手打开水阀，然后试试水温当洗脸盆的水要满时，在患者关闭水阀时，因为这只手臂不再接触下面的平面，治疗师应该引导他的另外一只手找到稳定支持。,用一只手与洗脸盆牢固接触，当患者洗脸时，引导患者取毛巾并把毛巾拿向自己引导患者分别擦干双手当患者洗完脸时，治疗师帮助患者把毛巾按在皮肤上吸干水分，而不是用毛巾前后擦,引导站立位患者：治疗师还可以在患者从椅子站立或者在完成一个需要站立位解决问题的活动时引导患者一般来说，治疗师用与患者相同的身体部分带动患者与周围稳定的支持面接触，即治疗师的膝带动患者的膝引导站立的原则：-给予患者稳定的支持-当患者离开支撑面（如：墙、橱柜），以实体的感觉引导是不可能的，当此时治疗师可以通过手以患者需要的方式促进正确的步态模式,思考：-伴有知觉障碍的患者，要恢复日常生活活动和质量，需要努力和时间-许多文献表明患者所有的恢复都发生在6个月之前，但是又研究表明，功能恢复持续到形成固定损害之后5年以上-计划和程序必须始终为患者着想，而不是为了计划方便-知觉和运动是相互依赖的，分别治疗患者的知觉和运动说不可能的。他们密切相关没有知觉就没有运动，而没有运动和相互作用，就不可能去感觉。,总结：患者因为脑部的损伤，出现运动知觉等问题时，重新学习是患者恢复的必经之路，重新学习需要患者在真实环境下进行，但患者独自进行的学习效果通常没有引导下学习效率高与更佳。那如何治疗师如何引导呢？分为坐位与站立位引导，引导时，需要给予患者稳定的支撑，患者才能集中学习运动,正常运动程序和平衡反应,偏瘫运动程序的理念认识,对偏瘫患者的治疗是一个教与学的过程，治疗师教患者学。治疗师必须确切地知道，人们正常状态下的运动和反应。“动作特征由两种成分组成一精神成分和身体成分”。“动作中的身体运动是由我们的意志引起的”(Searle1984)。“随意动作的组织，从意图到完成取决于个人要表达的随意行为的类型(Roland1993).,不同的意向水平，Woodworth(1899)解释为“当我要开始步行时,不是我的意图以一定的方式运动我的腿，而是我的意志指向一定的地方”，以及“我不能描述我的手臂和腿将要做什么运动，但我能说明我要完成的结果”。“假如需要启动或调整运动的话，一定是对一个紧急活动的运动调整(Bermstcein1996),活动和环境改变身体运动的特征，解剖上的不同也起着重要作用。关于个人体格的影响，根据人们如何运动，Klein-Vogelhach(1990)解释道:“身体某些节段的长、宽、高和重心与假设的标准相偏离以可顶知的方式改变一个人的运动行为，尤其当身体长轴偏离水平线之后。,每个人基木上都有相同的模式运动。这些模式开始发育于婴儿期并在成年期成为自动运动，每天都在发生，而我们却没有意识到。如：早晨我们怎样下床，怎样站立起来,行走，坐下,甚至如何说话,所有这些都是通过一个特定运动模式实现的。自动运动的背景是我们不必有意识地思考我们该如何去动运动自发地产生。例如,写作时我们并不考虑怎样形成每个笔画,而只考虑写作的内容。,个体差异与以下的情况有关:体型一高或矮,胖或瘦,腿长或腿短从小时候开始通过模仿而养成的习惯个性,对其不同程度的抑制或缺乏个性，当时所处的状况经过特殊的运动、舞蹈或职业训练;，又导致运动困难的强直或疼痛,运动模式对于治疗,虽有差异存在，但运动模式依然有很多相似之处正常人通常以省力的方式完成活动，如果一个患者不能以这种方式完成某种活动，治疗师必须找出为什么不能那样做。对“为什么”的回答将成为此后治疗的依据。治疗师将努力教患者能够重新正常地、省力地完成这些运动。治疗师必须仔细分析运动的哪一步骤妨碍患者完成这种活动。只有通过仔细分析才能找到恰当的和正确的治疗方法。,偏瘫患者的异常运动模式,主动运动的产生是肌肉收缩的结果，但不要忘记：“只有神经有效的支配肌肉，它才能收缩！”(rolf1997)抑制过度活动是中枢神经系统最重要的作用之一，所以脑干和脊髓中抑制传导路比兴奋传导路要多比如学驾驶：初学者当技巧变得熟练时，增加了对过度活动抑制正常的运动是省力的，绝不会用比作业活动需要的力气更多，运动是平稳的、流畅的及协调的,残存的原始粗大共同运动,正常肌肉的选择性活动是在本体感觉反馈引导下，皮质运动控制中枢的一个功能（1969）儿童生来运动控制就不完善，伴有很多过度运动，当他们发育成熟时，过度运动消失，成人者不存在过度运动（Basmajian1981）。反射模式是运动的基础。姿势反射虽是原始的，但仍能在正常人身上观察到，尽管它已被高级中枢矫正和改变（B.bobath1971）。“中枢神经系统损伤之后，它们以夸大的形式再次出现，而不是产生的新的异常活动。当一个偏瘫病人能活动四肢时，他以刻板的方式活动，完全是原始粗大的共同运动Perry(1969)描述为原始的模式反应，不应与B.bobath于1990年描述的痉挛反应模式相混清。两者有很大的重选范围，二者都不会以单独的症状出现。可以说每个有原始粗大的共同运动的患者也有异常张力，每个因中枢神经系统损伤有异常张力的患者其运动将无完全的选择性。,与偏瘫相关的共同运动,上肢,屈肌共同运动：肩胛骨：上提、后缩肩：外展、外旋（内旋）肘：屈前臂：旋后（旋前）腕:屈指：屈、内收拇指：屈、内收,因张力过高，屈肌共同运动，常伴肩内旋及前臂旋前,伸肌共同运动模式肩胛骨：前伸、下压肩：内旋、内收肘：伸，伴旋前腕：微伸指：屈、内收拇指：屈、内收因张力过高、腕常见屈曲,下肢屈肌共同运动模式：骨盆：上提、后缩髋：外展、外旋膝：屈踝：背屈于内翻趾：伸伸肌共同运动髋：伸、内旋伴内收膝：伸踝：跖屈伴内旋趾：跖屈、内收踇趾可能伸,运动模式,技巧活动需要运动模式的不同变化及许多组合，这依赖于肌肉或肌群发挥许多模式部分作用，而不仅仅发挥一两种模式的作用（B.Bobath1978）中枢神经系统的损伤，如中风，使得对复杂运动模式以及粗大运动失去控制力，只有部分控制力，致使中级与低级中枢的刻板模式表现出来（Cailliet1980）在治疗中重要的是：不鼓励粗大的共同运动模式，而是患者学习选择性的运动躯干和四肢，否则他将不能运用恢复的运动功能进行功能性活动,基本概念,肌张力:可描述为被动活动身体时的抵抗感，即拉长或牵拉肌肉时，肌肉向相反方向的运动正常肌张力:可以感觉有适当的阻力感，当允许运动平稳地不间断的进行。对侧肌或拮抗肌立即适应新的牵拉力，相应地“放松”被运动的部分张力过低：运动时阻力减小，或者无阻力感，肢体软弱张力过高：被动运动感觉阻力增加，程度从肌肉轻微阻滞到需要非常用力才能活动这部分肢体张力:这个词已经被解释为“正常程度的活力和紧张度”肌张力是用于描述肌肉起止点之间始终存在紧张度的术语。,痉挛：是与速度相关的牵张反射性增高，伴过度的肌肉收缩为特征的运动障碍，缘于牵张反射亢进，是上运动神经元综合征的一种。痉挛:这个词临床上被用于表示牵张反射的亢进、被动运动阻力增加、上肢处于屈曲位、下肢处于伸直位、拮抗肌过度共同收缩、痉挛及刻板的共同运动（Buncan和Bradke1987）所有人在一定条件下肌张力都会增高，相似的原因同样促使中枢神经系统损伤患者的肌张力过高引起肌张力增高的因素：学习新技巧、疼痛刺激、失去平衡或害怕跌倒、匆忙完成一个动作活动、感觉信息紊乱、感觉丧失、一个不熟悉的环境或设备（Lipp1996）K.Bobath描述最强壮的肌肉是抗重力肌在上肢是参与引体向上的肌肉，在下肢是能支持身体重量而站立的肌肉-异常的运动模式往往由主要的抗重力肌产生。,偏瘫患者痉挛模式,膝伸足跖屈并内翻,体位摆放,大部患者由于异常张力和选择性活动（交互支配）的丧失，以及浅表感觉的缺失，肢体摆放对患者来说不是不可能，就是很困难。分析以确定引导反应的改变或丧失主要因于哪种障碍异常运动模式的发生，与偏瘫引起的异常肌张力、原始粗大运动共同运动再现、反馈系统紊乱及其它因素有关，例如躯干肌选择性活动丧失，尤其腹肌（daves1990）某些变化可能因病人反复使用异常运动模式做功能活动而发生。“这将导致许多继发的或代偿的异常运动模式产生（K.Bobath1971）”治疗的思考：如果未加抑制，不适当的运动控制可以变成一个加强程序（Bach-y-Rita和Balliet1987）未受必要抑制的许多反射机理在引起姿势张力增高及原始共同运动的再现中起着重要作用,紧张性活动的再现,紧张性迷路反射由头部位置的改变诱发出来的。该反射来源于内耳迷路器官，整合于脑干水平（K.bobath1974）该反射对偏瘫患者的病理影响如下：患者仰卧，腿伸肌痉挛加重长期仰卧的患者，下肢伸肌张力明显增高，在上肢，肩胛骨后缩尤其明显。当患者试图翻身时，头后伸肌张力妨碍了翻身运动，因为他不能使肩或下肢向前以便开始翻身，因而转身困难甚至不能完成。,患者长期坐轮椅，躯干屈曲，颈必须后伸以便向前看-下肢伸肌张力增高，引起伸髋，致使他在轮椅的座位上向前滑当患者在没有充分准备或适当张力的情况下试图站立时，他伸颈以便努力站起来-发生于腿上的全伸模式，像肩后缩一样把他推向后面当患者抬臂的同时试图伸肘，他通过头后伸加强伸臂,对称性紧张性颈反射,对称性紧张性颈反射是本体感觉反射，由颈部肌肉和关节受到牵拉时而引出。该反射对偏瘫患者的病理性影响如下：护理患者在床上半卧位，用枕头支撑头和躯干屈曲，患腿表现出伸肌张力增高，上肢屈肌张力增高患者难以从卧位转移到坐位，因为他必须抬头以便开始该运动，结果导致髋伸肌张力增高阻碍运动步行时屈颈及眼睛盯在地上的患者，增高了腿的伸肌张力当患者试图从床上转移到轮椅上时，他伸头和伸臂，患腿可能出现屈肌张力增高，患者不是滑到床下就是腿抬离地面当患者跪下或从地面站起来时，只要抬头，患腿就呈现全屈模式而支持不住,正支撑反应正支撑反应是趾腹和脚掌前部皮肤对外部刺激的一种反应，常在上述部位触地时诱导出来。该反射对偏瘫的病理性影响如下：如果偏瘫前掌与地面先接触，如早期踝跖屈那样，过强的反射立即引起整体全模式的伸肌张力增高。不能通过传统的被动运动维持踝背屈，因为治疗师放在足前掌的手增加了跖屈的张力，全范围的运动是不可能通过的。,交互性伸肌反射交互性伸肌反射被认为是脊髓反射，当一条腿屈曲时引起另外一条腿伸肌张力增高，正常发育中它是准备爬行和步行的前提该反射对偏瘫的影响如下：仰卧位时，患者能将臀部抬离床面，体重由双腿支撑。如果他将健腿屈曲抬离床面，患腿则伸成全伸模式当患者用健腿负重从坐位站立时，健腿主动伸，偏瘫腿常屈曲-患者难以将体重转移至患腿上以便开始步行患者在锻炼时或许能够单用患腿站立，腿保持灵活性，他甚至在负重时可屈伸偏瘫膝而无趾屈曲。然而步行时，当健腿屈曲向前迈步时，偏瘫腿呈全伸模式,抓握反射抓握反射即因手掌和手指掌面受到触觉和本体感觉的刺激，引起手指屈曲和内收的抓握反应该反射对偏瘫的病理性影响如下：置于患者手中的物体可能增加腕和手指的屈肌张力并引起屈肘，这是因近端附着的肌肉参与的影响不应鼓励手恢复部分活动的患者练习练习用力抓握皮球患者可能难以交叉握到一起以便进行手臂自我辅助锻炼能主动伸手的患者可能仍有主动抓握反射，这妨碍他在做功能性活动时手指放开抓握物体某些患者难以阻止不随意的、不适当的抓握。临床表明，由抓握反射的患者，偏瘫手感觉减弱或受到影响,联合反应：因随意运动或反射刺激使身体某部分活动时，引起身体另一部分或几部分姿势的固定或改变无意识活动联合运动：是伴随着随意运动的正常的无意识的姿势调整二者区别：联合反应是病理性，刻板的，甚至在肢体无主动活动时发生。患者也不能使联合反应放松感觉障碍所有技巧性的运动都要有一个完整的反馈系统提供正确信息，以矫正完成的活动，使用正常的反馈以调整程序化的运动。反馈使程序命令与它们如何执行一起更新，保持平衡依赖于全身感觉系统,思考：在治疗中不能期待痉挛的减轻并激活一定的肌群，即当患者仰卧或俯卧，或翻身或坐，或跪位时，将直接引起更正常地使用手臂或改善步态即使在“发育性锻炼”中肌肉的功能良好，患者也不可能把获得的运动模式用于日常生活中，或者能用新获得的运动模式治疗的每一件事都应该直接用于专门的功能性使用中。为这种准备选择的运动程序应该尽可能地与其日常生活中需要的运动相似，该方法在治疗与功能性使用中搭建一座桥梁（Boba