CD诊治要点及预后PPT课件.ppt

克罗恩病诊治要点和预后（Crohnsdisease，CD）,炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease，IBD）溃疡性结肠炎UC克罗恩病CD是一原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病近来CD在我国似有增高的发病率,CD病变部位在全消化道任何部位最多见部位小肠占65%（空肠29%、回肠71%）回盲部占60%结肠占51%（其中右半结肠为4/5）多见于末端回肠和邻近结肠,CD的年龄分布,RosenbergIH.Crohn，sDisease.In:CecilTextBookofMedicine.P.745W.B.Company,1988,病人总数489,一、诊断Crohns病的常见症状：腹痛、腹泻、发热、便血、腹块、肠瘘及肛瘘疾病等，儿童影响生长发育Crohns病的肠外表现：口疱疹性溃疡、关节炎、虹膜炎、结节红斑坏疽性脓皮病、PSC病等,克罗恩病的诊断难度大症状不典型，应怀疑CD的症状：反复发作进食后腹痛、大便习惯的改变、间隙性或持续性腹泻、不明原因发烧、青少年发育迟缓、消瘦等小肠部位的困难检查手段常常延误诊断，延误时间达数月甚至数年常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃疡性结肠炎相鉴别,诊断：影象学：多节段炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡、假息肉形成及鹅卵石改变，肠壁增厚、瘘管内镜检查是我们要特别重视和关注的病理对确定诊断很重要,CD镜下特点：早期病变：散在、白色、浅表的、小圆形溃疡，似阿弗太溃疡进展期可见：1、溃疡深大、纵行，形态不规则，周围黏膜隆起，似铺路石样或颗粒样，称卵石征2、当病变肠壁肌肥厚及广泛的纤维化后，肠壁僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状3、另一重要表现为多节段肠段的跳跃性病变，病变段之间的黏膜尚正常,马XX男31岁肝曲溃疡伴增生,回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生,任XX男22岁盲肠多个瘘孔样及增生,小肠克罗恩病,l病理要点：非干酪样肉芽肿隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽,活检病理的阳性率低：我院发现伴有肉芽组织的24.1%而大多的报告为黏膜组织慢性炎由于活检的组织块小，取材的深度有限，因此难以仅通过内镜病理作出CD的诊断,CD的诊断标准（包括临床和病理概念）（1）非连续性或区域性病变（2）卵石症样表现或纵行溃疡（3）全层性炎症性病变（肿块或狭窄）（4）类肉瘤样非干酪性肉芽肿（5）裂沟或瘘孔（6）肛门部病变难治性溃疡及肛裂具有（1）（2）（3）者为疑诊，再加上（4）（5）（6）中一项为确诊如（4）者只要（1）（2）（3）中二条即可确诊,诊断均依赖于临床表现影象+病理（肠镜、小肠镜、胶囊内镜、小肠造影）治疗反应综合分析后作出诊断,简化CDAI一般情况0良好1稍差2差3不良4极差腹痛0无1轻2中3重腹泻稀便每日一次记一分腹块（医师认定）0无1可疑2确定3伴触痛并发症（关节炎、虹膜炎、结节红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管、脓肿）每个1分4分为缓解期，5-8分中度活动期，9重度活动期轻度无全身症状，腹部压痛，包块，梗阻重度有明显腹痛，腹泻、全身症状并发症中度界于其间,血小板计数增高、CRP阳性、血沉增高是活动期CD的标志治疗过程中的疗效判断有一定的诊断价值，但非特异性，所以不能作为个体病人的诊断和鉴别诊断特异性指标,常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃疡性结肠炎相鉴别,与肠结核的鉴别肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中的特点溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见,回盲部活检病理,粘膜组织增生，伴淋巴组织增生及上皮样肉芽肿形成，并可见少量炎性渗出物和肉芽组织增生。,20070424于普外科行手术,术中见：腹腔淡黄色腹水1000ml，回肠及回盲部呈节段性病变，多处肠管增生狭窄，浆膜及肠系膜大量白色小结节，局部肠管有梗阻扩张，术中切除回肠及右半结肠，行小肠横结肠吻合,肠粘膜活检的组织学表现,活检8块粘膜组织中见9个上皮样肉芽肿部分肉芽肿中央似有坏死,手术标本的大体和组织学表现,病变处肠壁全层炎病变肠壁及淋巴结内大量上皮样肉芽肿抗酸染色阳性？抗酸杆菌（），PAS（），银染（）,手术标本的大体和组织学表现,肉芽肿的特点：直径约0.2mm0.6mm左右融合现象多见中央见坏死可见微小肉芽肿溃疡周边见上皮样细胞和肉芽肿累及肠壁全层,肠结核和CD活检标本病理形态比较,与肠结核比较，P0.05华西医大病理科报道,病理肠结核（例，%）CD（例，%）(n=38)(n=30),肉芽肿21（55.3）9（30）干酪样坏死7（28.4）0（0）非干酪样肉芽肿14（36.8）9（30）肉芽肿融合16（42.2）0（0）全层性炎无法判定无法判定淋巴细胞聚集21（55.2）26（86.7）溃疡25（65.8）24（80）黏膜下层增宽无法判定无法判定慢性炎症36（94.7）27（90）,.,病理表现肉芽肿的鉴别,如有以下情况则要怀疑CD的诊断是否正确，需要反复考虑正确性：1）急性单次发病、以急性发病而诊断的2）近期使用过NSAID和抗生素药物3）老年突然发病4）病理报告非特异性慢性炎症,为了避免误诊要与病理医生紧密联系在镜下表现正常和异常的部位都取得活检组织要了解每个病人的末段回肠的情况必要时重新评估诊断,二、治疗：,CD治疗目的确定病变范围和严重度诱导临床好转，症状缓解维持症状缓解改善生活质量和教育,药物治疗几个要点：5-ASA对于溃疡性结肠炎效果好对于克罗恩病不理想英国的IBD指南：大剂量的美沙拉嗪（4g/d）对轻度回结肠CD初始病人可能有效美沙拉嗪局部应用对轻-中度左半结肠CD可能有效,药物治疗几个要点：激素是治疗CD最好的药物激素静脉应用是适合重度CD患者英国的指南：氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松60mg/d对于重度CD合适,药物治疗几个要点：激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解48%，部分缓解32%，无反应20%维持治疗后对激素依赖36%，长期有应答44%，抵抗20%,药物治疗几个要点不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物，以硫唑嘌呤（AZA）及6MP最好，儿童期研究其作用也好，可减少激素用量硫唑嘌呤诱导克罗恩病疗效好，12个月缓解73%，15个月42%。用药要合适的剂量，用量不足无用硫唑嘌呤剂量为2-2.5mg/kg/日6MP1-1.5mg/kg/日,免疫抑制剂的风险：肝炎、胰腺炎、药物不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的发病风险增加4倍用药时应该密切随访，定时实验检查：白细胞、肝功能，前八个月的每4周一次，共8次,环磷酰胺（CYP）冲击治疗1、对难治性CD患者（激素改为口服时或强的松30-40mg/d的用量不能减少）2、对于合并瘘的病人有愈合作用首次用药400-600mg，加入500ml生理盐水中静脉点滴，2周一次，共3次，以后每月一次，共3次，以后每2月一次。治疗过程中减少激素用量。每月查血、尿常规，肝、肾功能,几种药物长期维持治疗的比较药物剂量缓解率5-ASA1.5-3g/日47%-69%激素无AZA2-2.5mg/kg/日54%-100%MTX15mg/WK65%安慰剂35%-64%,干细胞移植：难治性IBD30%-60%的IBD为难治性常规剂量激素无效补救措施无效,激素不能长期应用5-ASA疗效有限免疫抑制剂广泛应用，国外约50%病人应用，有无改变病程？需要外科手术是重要判断指标，但仍然有30%病人需要手术治疗，因为免疫抑制剂不能改变黏膜愈合率,药物治疗几个要点英夫利昔（infliximab）是肿瘤坏死因子（TNF）单克隆抗体治疗重症的及对激素无效的病人，疗效好、迅速，2周用药后即有效,10周作用达70%对瘘管的应答作用好，54%有效，其中36%为完全愈合，降低住院率和手术率英夫利昔5mg/kg静脉点滴，在第0、2、6周各一次静脉应用,类克（Remicade）infliximab急性活动期CD的治疗类克常规药4周临床应答率65%17%(P0.001)4周临床缓解率33%4%(P0.005),从治疗第10周54周时,溃疡消失安慰剂7%5mg/kg/2week46%10mg/kg/2week53%,新的治疗CD目的导致和维持胃肠黏膜愈合生活质量正常预防并发症降低住院率,由于诊断的延误和治疗效果不佳，出现各种并发症，包括局部和全身并发症局部并发症为肠出血，虽然不常见，但慢性出血导致缺铁性贫血局部并发症为肠管的狭窄导致不同程度的肠梗阻、各种瘘,局部并发症-瘘：发生游离性肠穿孔比较少见内瘘的发生比较高，可见穿孔到肠襻间瘘、肠与胃瘘、肠与肠瘘、肠与膀胱瘘、肠与尿道瘘、肠与后腹膜瘘，以及导致的继发脓肿还有肛瘘,内科的治疗不都是有效的克罗恩病手术理由是：内科治疗无效，难治性克罗恩病，药物副作用不能服药手术适应症穿孔、梗阻、腹部包块、内外瘘、消化道出血肛周病变反复发作的病变,克罗恩病手术后：1年内内镜及GI复发率达到60%5年内症状复发率达到50%手术后复发率3年30%-40%所以手术后应维持药物治疗,约30%-40%的UC患者及约70%-80%的CD患者需接受手术治疗UC通过手术可达到根治目的CD的节段性、多部位发生和术后复发几乎不可避免的发病特点决定了手术是非根治性的,行确定性手术原器官切除，靶器官修补，吻合肠管和必要时加做近端改道手术,CD合并内瘘,病变肠段一期切除吻合腹壁瘘道切除,CD合并肠外瘘,“非切割挂线疗法”“瘘管切开术”“直肠粘膜前徙瓣术”,CD合并肛瘘,总之,手术治疗是一种手段或技术，是某一疾病的一个治疗过程对于IBD，手术治疗只能解决或缓解疾病的部分病变或症状，它仅仅是整体治疗中的一部分，只有消化内、外科的联合治疗才有可能取得最佳的疗效,预后：根据统计10%病人可得到较长期的缓解75%病人呈现缓解和恶化