脑膜瘤详细介绍.ppt

脑膜瘤详细介绍,脑（brain）,图片篇,文字篇,颅内脑膜瘤手术策略,脑膜瘤是颅内常见肿瘤，可发生在任何含硬脑膜、蛛网膜成份或蛛网膜颗粒部位。人群发病率2/10万（美国为1.6/10万），颅内发病率仅次于脑胶质瘤占20%，在颅盖以大脑凸面、矢旁、镰旁、小脑幕、侧脑室及颅底以嗅沟、鞍上、蝶骨嵴、桥角、中、后颅窝等为常见部位。,脑膜瘤手术原则1.尽量保护肿瘤周围脑组织及重要血管、神经；2.先控制肿瘤血供，离断肿瘤与脑膜粘连；3.条件许可，肿瘤全切除。,手术是脑膜瘤主要治疗手段：肿瘤直径小于3cm，距视神经、大血管有一定距离，尤其多发较小脑膜瘤，R刀或X刀治疗；无症状者可暂时观察；恶性者术后放疗。,大脑凸面脑膜瘤,手术入路和骨瓣设计应顾及显露肿瘤，皮瓣血运及病人美观等因素。翻开骨瓣时应注意治血，对被累及的硬脑膜及颅骨应予以切除，缺损骨窗硬脑膜应用自身或人工材料进行修复，凸面脑膜瘤要求达到SimpsonI级切除，甚至是0级切除，在非功能区脑膜瘤多能完整切除，对在外的或嵌入功能区脑膜瘤应分块切除，以减少脑组织损伤。在脑膜瘤中凸面脑膜瘤切除效果最好。,矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤,肿瘤位于一侧，手术相对比较简单。如向对侧发展，完成切除机会明显减少。术中切除肿瘤应注意保护脑组织，特别是中央区的脑组织，保护血管包括中央静脉，以防止术后严重脑水肿，保护矢状窦是防止破裂大出血是关键，脑膜瘤累及矢状窦部分或完全闭塞，CTA、MRA可判断矢状窦通畅与否？最可靠的是矢状窦直接造影，以及术中矢状窦穿刺试验，矢状窦前1/3、后1/3闭塞可连肿瘤一并切除，若窦腔通畅为彻底切除肿瘤可考虑重建矢状窦，肿瘤血供来自颞浅动脉、脑膜中动脉、大脑前动脉分支。,脑膜瘤锁孔手术理念（1）,根据每个患者的CTMRI等影像学检查，根据病变部位，性质和局部重要结构等特点，进行个体化设计，利用立体定向技术或神经外科导航显微外科技术，内窥镜技术选择适合病变的最佳手术通道，全切除肿瘤。免除了传统手术入路中不必要的无病开颅和不必要的暴露。将缩小到24cm。最大限度减少常规开颅手术的创伤。它不是的单纯追求小切口，小，而是在术中通过合理的手术体位，脑脊液的中等脑松弛技术，最大限度减少和避免不必要的暴露和牵拉，随着手术深度增加，手术视野也进一步扩大，能否有效切除肿瘤，减少术后反应和并发症。,脑膜瘤锁孔手术理念（2）,进行锁孔手术条件，精细的手术操作技术，显微手术技巧，良好的显微镜神经内窥镜超声刀等设备，不断改进的显微器械和自动拉钩，逐步分离切除肿瘤。,锁孔手术或运用锁孔理念进行手术，绝不是仅做一个形式上的小切口或骨窗，如果没有彻底切除病灶，或造成较大损伤决不能称之为锁孔手术，要掌握好手术适应症，当脑瘤血供丰富，质地坚硬，侵犯范围较少，不宜锁孔手术，因为毕竟手术野过于狭小，应变环境较差，容易导致手术失败。,脑膜瘤复发（1）,脑膜瘤复发（2）影响脑膜瘤复发的主要因素：,影响因素与肿瘤复发关系,1.肿瘤形状圆形分叶状蘑菇状（6.836.775）,2.肿瘤大小肿瘤直径4厘米,3.肿瘤部位颅底靠近大静脉术后复发率高,4.瘤周水肿肿瘤周围水肿明显，肿瘤与脑界面不清复发率高,5.组织学类型良性5年9-15复发，不典型38恶性78随病理级别升高而升高,6.手术切除程度手术切除范围与术后复发关系密切,7.CT增强形态呈不均匀对比增强,脑膜瘤复发（3）,1级肿瘤肉眼全切，包括肿瘤黏着硬脑膜及受侵的静脉窦壁，术后复发率9%.,2级肿瘤全切除，肿瘤黏着的硬脑膜仅电灼未切除，术后复发率16,3级肿瘤全切除，肿瘤黏着的硬膜未切除电灼，肿瘤硬脑膜外侵犯硬脑膜窦侵犯部分未切除，术后复发率29,4级肿瘤部分切除，术后复发率39,5级开颅减压肿瘤活检或未活检,脑膜瘤复发的显著危险因子,脑膜瘤的复发与肿瘤切除程度关系最为明显，但全切除和（simpson1,2级）仍可复发。可能与脑瘤增殖特性有关。流式细胞学检测（FCM）K:67对脑膜瘤复发可能性作出预测，指导临床采取相应措施。,老年人脑膜瘤,1.随着老龄化到来CTMRI普遍应用，发病率逐年上升趋势，占各年龄组2.8-10.2，占老年人脑肿瘤37。,2.易误诊高达70,3.老年人脑膜瘤并不主张一经发现立刻手术症状随访，若肿瘤生长过速或出现相应症状或肿瘤直径超过4厘米或周围水肿严重，占位明显宜及时手术，但深部脑膜瘤应慎重。,4.选择性手术术前充分治疗伴发病（高血压，糖尿病，冠心病）,5.麻醉选择，术中监护，特别对心功能特别观察。,6.手术力求简洁，缩短手术时间，对静脉窦及受侵犯的矢旁脑膜瘤及包裹颅底大动脉的脑膜瘤。,桥小脑角脑膜瘤（岩骨后脑膜瘤）,根据脑膜瘤与内听道的关系，又分成几个类型，以便术中评估肿瘤与该区重要神经血管的关系。进而保护其重要神经功能。可分为前后上下及内听道周围脑膜瘤，也可分成内外及后型，内侧型累及海绵窦、斜坡，后侧型累及面，听神经。其手术难度明显大于外侧型。,起源于岩骨后面的硬脑膜，而形成桥角区占位，在临床与影象学表现上，与听神经瘤有许多相似之处。常以听力，小脑共济及三叉神经为主要症状。又根据其起源部位不同，症状出现的顺序有差异。,手术分离肿瘤壁时，应首先切断来自岩骨锥体的供应血管（供血动脉主要有咽外动脉，枕动脉，椎动脉及小脑前下动脉等）。肿瘤质软，较易切除，质硬，且瘤壁与脑干粘粘较紧，应小心分离。切除肿瘤后，附着的硬脑膜应予切除。骨质异常部分应予磨除。内听道肿瘤磨除后，用组织胶封闭，以防脑脊液漏，在保证神经功能完整的基础上，尽可能全切除肿瘤。若肿瘤与脑干颅神经粘粘紧密不易分离，不必切除。,小脑脑膜瘤(1),小脑幕脑膜瘤分幕上和幕下，肿瘤可来自小脑幕切迹缘也可侵犯横窦、直窦及窦汇。手术入路选择取决肿瘤部位，生长方向，以及与周围组织关系。,肿瘤类型与手术入路类型-（手术入路及手术要点）,小脑脑膜瘤(2),裂孔型,外侧一侧枕下乙状窦后联合颞下经颧弓肿瘤向幕下生长，老年病人，简捷，接近桥脑及斜坡象限，肿瘤摘后，中颅窝、鞍区、或桥脑前及上斜区，较好控制基底动脉。,内侧正中经小脑幕幕下小脑上肿瘤延至幕上，手术开始即能及肿瘤基底，可早期控制静脉系统。肿瘤延至幕下，脑*少，对深静脉系统控制较差。,注意点：1.不同部位肿瘤采用不同手术入路，骨窗大小要满足肿瘤暴露，尽量暴露至静脉窦缘。2.降颅压，脑松弛术。3.肿瘤大，附着面广，宜包膜内分块切除，并尽早阻断血供。4.与窦汇或横窦紧密粘连或肿瘤已侵入窦内不强行切除，或切断横窦，若已证实肿瘤侵及横窦且完全闭塞，可切断横窦。5.对裂孔型肿瘤应仔细辩清肿瘤与脑干、深静脉、颅神经关系，手术宜在脑干表面与肿瘤间的两层蛛网膜之间进行，不损伤正常结构，既要力争全切除，又要保证生存质量。,侧脑室脑膜瘤,早期因肿瘤生长在脑室腔内常无临床症状，当肿瘤生长较大，阻塞脑脊液循环通路或肿瘤压迫周边脑组织才出现相应的临床表现。影像学示肿瘤境界清楚，与侧脑室壁之间无脑脊液存在。其好发于三角区，通常经侧脑室三角区进入侧脑室。如肿瘤较小可在瘤的前板找到脉络膜前动脉，电灼切断后，可完整取出脑瘤；若肿瘤较大，则先分块切除肿瘤，待瘤体缩小后再四周分离。清理供血动脉和*残留彻底切除。术中保护好侧脑室及室间孔以免血液流入其它脑室。,颅底脑膜瘤手术治疗目标：最大限度保护神经功能，降低病残率，保持及改善患者生存质量，并不单纯追求脑瘤全切除。,当代颅底手术技术,1.脑松弛技术通过脑池、腰穿量度或脑室引流充分释放脑脊液，使脑实质充分松弛，术中不用或少用脑压板进行脑牵拉。,2.中断肿瘤血供技术大型肿瘤血供丰富，早期达到脑瘤基底，尽早阻断血供，减少术中出血，电凝离断和囊内切除交叉进行，直至基底全部断离，肿瘤充分缩小，最后切除肿瘤。,3.通过蛛网膜界口分离动脉和颅神经技术留一层蛛网膜覆盖在重要神经和血管上，大多数肿瘤可以安全地全切。分离被肿瘤包绕的动脉和与脑瘤粘连的颅神经是脑瘤全切除关键。,4.颅底修复术肿瘤切除后严密缝合硬脑膜，以防脑脊液漏和感染。骨缺损一般不需特殊处理。,嗅件脑膜瘤及肿瘤血供,嗅件脑膜瘤由鸡冠、蝶骨平板与筛板之间硬脑膜长出,肿瘤血供主要为筛板动脉，有时脑膜中动脉以及大脑前动脉、大脑中动脉分支也参与血供。,岩斜脑膜瘤手术入路选择原则,岩斜脑膜瘤手术入路选择原则-脑瘤在斜坡位置，肿瘤全切除的可能性,若术前影响学显示，脑干水肿，血管完全被肿瘤包绕，有基底动脉供血，提示肿瘤有很高的永久性神经功能缺失危险，当肿瘤巨大或蛛网膜界面消失时，不能考虑全切除。此时手术入路可采用简单的颞下小脑蒂，或枕下乳突后入路。次全切除r刀治疗，有利保护患者神经功能，降低手术残废率。近来趋向以保持患者生存质量为核心，个体化治疗方案。逐渐屏弃以单纯切除肿瘤的目的的侵袭性手术方案,脑瘤与脑干组织之间,肿瘤与脑干组织之间总有蛛网膜或软脑膜相隔，只是有些界面识别较为困难。表现肿瘤表面有多个结节嵌入压迫脑干。并与软脑膜血管粘粘紧密，此时应从易识别的界面开始，应用显微技术，严格沿此界面小心剥离肿瘤包膜，并保持包膜完整性。使断端有一牵拉余地。绝不能穿透包膜，避免损伤组织神经，分离肿瘤