血小板减少性癜贾荟.ppt

特发性血小板减少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura,ITP）,血小板减少常见原因,1.假性血小板减少症：人为计数不准确。2.血小板生成不足应用骨髓抑制剂、辐射、再障、巨幼细胞贫血、原发性巨核细胞减少症等3.血小板破坏过多：ITP、TTP、DIC等4.血小板分布异常：脾肿大、脾亢等,特发性血小板减少性紫癜（ITP）,临床上最常见的血小板减少性疾病.自身免疫性疾病:单核-巨噬系统破坏自身抗体覆盖的血小板导致血小板计数的降低特点：皮肤黏膜广泛出血，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现。,分类,年龄：成人ITP和儿童ITP病程：慢性ITP和急性ITP治疗角度：初治、复发、严重型（急诊型）、难治性等类型,儿童ITP,多为急性，慢性者占1015%特征：暂时的，多为感染后发生，1-3周内发病大多为非特异性病毒或细菌感染发病率4/10万，高峰年龄2-5岁治疗与否，儿童aITP半年后的完全缓解率80-90%约半数病人4周内自发恢复,一、免疫因素：重要原因1.血小板相关抗体（PAIg）2.细胞免疫紊乱二、肝、脾的作用三、感染四、遗传因素五、其他,病因和发病机制*,病因和发病机制*,一、免疫因素血小板相关抗体（PAIg）:75%患者可测出血小板自身抗体。多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。若将PAIg阳性的ITP患者的血清输给正常人，可导致受者血小板减少。,病因和发病机制*,一、免疫因素2.细胞免疫紊乱：慢性ITP患者CD8+细胞显著增高，CD4+、CD3+明显减少，Ts和Th亚群失调，CD4+/CD8+下降，患者血小板数目与CD8+细胞比例呈负向相关，提示细胞免疫异常是ITP的发病机制之一。,病因和发病机制*,二、肝、脾的作用肝、脾特别是脾脏是产生血小板相关抗体的主要部位含有大量巨噬细胞，是破坏血小板的重要场所。,病因和发病机制*,三、感染细菌或病毒感染与ITP关系非常密切依据：急性ITP患者，发病前2周左右常有上呼吸道感染史慢性ITP患者，常因感染而致病情加重3.病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。,四、遗传因素：现已证明：HLA-DRWa及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关。ITP的发生可能受基因调控。,病因和发病机制*,病因和发病机制*,五、其他ITP女性多见，尤见于生育期妇女，可能与雌激素有关；雌激素可能会抑制血小板生成及增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板的吞噬作用。,临床表现*,急性型儿童多见起病急，发病前1-2周多有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。可伴有畏寒、寒战、发热。皮肤、黏膜出血常见，严重者可有血泡及血肿可有内脏出血，如泌尿道、消化道、颅内出血严重者伴有贫血、血压降低甚至失血性休克。,慢性型多见学龄期以后儿童起病隐伏，常无前驱症状，多偶然发现；皮肤黏膜出血轻而局限，月经过多较常见，严重内脏出血少见；感染可加重病情，出现明显的皮肤、黏膜出血；可见失血性贫血。,临床表现*,实验室检查*,血小板检查：急性型多20109/L者，可予观察。必须治疗：（1）血小板计数低于2万/uL,或有粘膜出血或其他严重出血；（2）预防注射后、运动等特殊情况下血小板计数较高也需要治疗,治疗*,糖皮质激素：为首选用药作用机制：减少抗体生成及减轻抗原抗体反应，抑制血小板的破坏，改善毛细血管通透性,刺激骨髓造血及血小板释放.用法和剂量：泼尼松1-2mg/(kg.d)，血小板数升至正常后，逐渐减量至510mg/d一般不超过4周。病情严重者选用地塞米松0.5-2mg/kg或甲泼尼龙20-40mg/kg静脉滴注,治疗*,脾切除：有效率达70%90%适应证：1.正规糖皮质激素治疗36个月无效2.泼尼松30mg/d维持者3.有糖皮质激素使用禁忌证,治疗*,脾切除：,多数儿童aITP能完全恢复4岁以下儿童脾切除增加了严重感染的危险治疗诊断后6月-1年以后施行仅用于严重血小板减少并有严重出血的病例疗效好，1693例报道中178例脾切除，长期随访完全缓解率72%4岁下儿童尽量推迟脾切除严重感染死亡率不低于ITP出血的死亡率,免疫抑制剂适应证：1.糖皮质激素或脾切除疗效不佳者2.有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证3.减少糖皮质激素用量或与之合用提高疗效常用药物：长春新碱，环磷酰胺，硫唑嘌呤，CsA等副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑。,治疗*,其他药物治疗,干扰素大剂量维生素C氨肽素抗淋巴细胞球蛋白等。,生物治疗美罗华（Rituximab）是一种针对B细胞CD20抗原的单克隆抗体，能够特异性地结合并溶解CD20+B细胞，从而妨碍自身抗体的产生，已广泛用于B细胞淋巴瘤的治疗，现有报道用于慢ITP。造血干细胞移植,急重症治疗血小板输注适于血小板10岁。无其它导致血小板减少疾病。血小板计数36个月。,治疗目的ITP经治疗后有50%左右患者可治愈，而对于慢性难治性ITP的治疗目的并不是治愈而是防止严重出血。甚至有人认为，对于血小板在正常范围而且不需进一步治疗的情况也只能成为“缓解”（remission）而不是治愈（cure）。有许多患者在完全缓解后，仍然可随时再度发生血小板减少，并在脾切除后仍可复发。治疗的目的首先是避免严重出血，其次是控制一般出血，而不是将血小板数作为决定治疗与否的唯一指标。这是因为血小板减少程度与出血严重程度之间并不是完全平行的。在血小板数（3050）X109/L时临床上很少出血，而且严重出血一般仅发生在血小板低于10X109/L时。因此治疗目标是使血小板数维持在安全水平内（3050X109/L），防止严重出血的发生。,治疗措施1.观察在血小板数（3050）X109/L且无出血症状的ITP患者给予观察而不必治疗。2.糖皮质激素虽然多用过标准剂量的糖皮质激素，但对其他制剂或大剂量仍可能有反应，50%以上有效。3.免疫抑制剂长春花碱类环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤（AZT）环