胃癌的护理查房.ppt

胃癌的护理查房,普外三,病情简介,患者宋治国男性主诉进行性吞咽困难一月余1月前无明显诱因下出现吞咽困难，进食干硬食物后明显，并进行性加重，伴头晕，乏力，伴恶心无呕吐，无晕厥，无呕血.黑便。来我院就诊，门诊1.12号拟”贲门占位”收住我科，胃镜提示：食道距门齿约42cm至贲门.累及胃底，见溃疡型新生物，表面覆盖污秽物及血痂，触之易出血，管腔狭窄，内镜尚能通过，考虑贲门癌。,既往史,患者既往有高血压病史，否认手术及其他外伤史，无输血及药物及食物过敏史。护理查体T:36.5oCP:80次/分R:20次/分BP:150/100mmhg,辅助检查,胃镜：贲门癌病理：胃贲门部溃疡型腺癌（中.低分化）血常规：RBC3.5*10-12/L,血红蛋白：76g/L,治疗经过,完善各项术前检查，患者于1.14日输红悬4u，以提高血液携氧能力，利于术后恢复。于19日在全麻下行根治性全胃切除术，术后拔管困难转入ICU进一步治疗，病情平稳于20号下午转入我科治疗。来时生命体征平稳，胃管在位畅，引流出少量血性液体，空肠营养管在位畅，右侧颈内静脉置管在位畅，腹部伤口敷料清洁，腹带固定，腹腔引流管2根，共引流出少许淡血性液体，尿管在位畅，尿液清晰。医嘱予病重通知，吸氧及心电监护，抑酶，预防感染，抑酸护胃，祛痰，免疫调节等对症治疗。术后第二日给予肠内营养应用，拔除尿管，第三日停吸氧及心电监护，第四日因患者既往有前列腺增生，小便不能自解，再次予保留导尿，第五日停用抗感染治疗，第七日拔除胃管，指导试饮水。,6,胃癌相关知识,胃癌概述,定义胃癌是原发于胃部的一种常见恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的首位。每年约有17万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。日本和丹麦等国的病发率高，而美国，澳洲则较低，在我国以山东.浙江.上海.福建等沿海地区为高发区。胃癌的临床表现缺乏特异性，早期确诊尚不到10%。,流行性病学,胃癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律，即大多数发生在中年以后，多见于40-60岁之间，平均年龄约50岁，仅5%的年龄是在30岁以下。以性别而论，男性高于女性，男性约为女性的2倍。,病因和发病机制,1.环境和饮食因素不同国家和地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐，高盐食品，熏制鱼类，亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。2.幽门螺旋杆菌感染大量研究表明，幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃黏膜病变，从而发生癌变。,病因和发病机制,3.遗传因素某些家庭中胃癌的发病率较高。胃癌病人亲属的发病率高于正常人四倍。一些资料表明胃癌病人发生于A血型高于o血型的人。4.免疫因素免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5.癌前期变化所谓癌前期变化指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予处理，有可能发展成胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变。,临床变现,一、症状1、早期胃癌：多数无症状及体征，部分类似慢性胃炎的症状。2、进展期胃癌：上腹疼痛是最主要的症状，初期仅为上腹饱胀感，继之呈持续性隐痛，进食后加重，解痉抗酸药无效。转移至其他脏器可出现相应的症状。并伴有食欲减退、乏力、消瘦恶心、呕吐呕血和黑便。3.晚期极度消瘦贫血，最后表现为恶病质。,体征,早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。,依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,好发部位,病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（浅表型）a（浅表隆起型）b（浅表平坦型）c（浅表凹陷型）型（凹陷型）,病理大体分型(1),早期胃癌,病变深度超越粘膜下层按Borrmann分型型（结节型）3%5%型（溃疡局限型）30%40%型（浸润溃疡型）50%型（弥漫浸润型）10%,进展期胃癌(中晚期),病理大体分型(2),病理分型,早期胃癌进展期胃癌,组织病理学分型,按癌细胞分化程度：分化良好、中等、差按腺体的形成和黏液的分泌能力：管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌（印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌按生长方式：膨胀型和浸润型,胃的淋巴引流,胃上淋巴结胃下淋巴结幽门淋巴结胰脾淋巴结腹腔淋巴结乳糜池胸导管左颈静脉,胃的血供,国际抗癌联盟（UICC）TNM分类法：分为、期T:癌穿透胃壁深度N:区域淋巴结转移范围M:有无远处转移,临床病理分期,T：原发肿瘤T0无原发肿瘤证据T1肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层T4肿瘤直接侵及邻近结构或器官,N区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结N2距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结（包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结）,M远处转移M0未发现远处转移M1有远处转移,Logo,转移途径,转移途径,淋巴转移,种植转移,血行转移,直接浸润,辅助检查,1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等,诊断（提高早期诊断率）,40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者出现恶性肿瘤晚期症状胃切除术后15年以上，应每年定期随访,治疗原则,1.手术治疗根治性手术、姑息性切除术2.化学治疗最主要的辅助治疗方法3.其他治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,手术治疗,一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术,胃大部切除术,毕式胃大部切除术毕式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术,全胃切除术,空肠食管-Roux-en-Y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术,毕氏II式,残胃、空肠吻合,护理,术前一般护理1.心理护理：安慰患者，增强患者对手术的信心。2.饮食指导：术前一日流质，术前12小时禁食，禁饮。3.营养状况较差者，应予补充血浆或血，以提高手术耐受力。4.合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口愈合。5.术晨置胃管，防止呕吐，误吸，便于术中操作。6.术前功能锻炼。,术后,1.生命体征的观察2.体位的安置：麻醉未清醒，予去枕平卧位，头偏一侧，防误吸，清醒后予半卧位，减轻疼痛，利于呼吸和循环。3.指导鼓励患者有效咳嗽，预防肺部并发症。4.引流管护理：妥善固定引流管，观察记录颜色，性质，量。5.正确记录24小时出入量，合理输液，避免水，电解质的失衡。.,术后护理,6.饮食宣教：拔除胃管后当日可少量饮水或米汤，第2日半量流质饮食，50-80ml/次，第3日全量流质，100-150ml/次，无腹胀，腹痛不适，第4日进半流质，如稀饭，第10-14日进软食。少食产气食物，忌生冷硬，刺激性食物。少量多餐。全胃切除术后，开始全量流质宜少量，清淡，每次进食后观察有无腹胀不适7.鼓励早期活动，预防肠粘连，减少并发症。8.肠内营养的护理：妥善固定，防滑脱，保持通畅，以免赌管，每次输注前后用温开水20-30ml冲管，输注过程中每4小时冲管一次，温度接近体温为宜，观察有无恶心，呕吐，腹痛，腹胀，腹泻。,术后常见早期的并发症,胃出血：术后24小时内胃管内流出100-300ml少量暗红或咖啡色液体。术后24h内所属术中止血不彻底，术后4-6天，常为吻合口黏膜坏死脱落所致。术后10-20天，与吻合口缝线处感染，腐浊血管致,早期并发症,2.十二指肠残端破裂：术后3-6天。3.胃肠吻合口破裂或瘘：术后5-7天。4.残胃蠕动无力或称胃排空障碍：术后7-10日。5.术后梗阻：分为输入段，输出段，吻合口梗阻。,远期并发症,1.碱性反流性食管炎多在胃切除术后数月或数年，表现为较顽固的上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液且吐后症状不减轻，伴体重减轻或贫血。2.倾倒综合症：早期：在进食后10-20分中后发生，以循环和胃肠道症状为主，包括心悸，心动过速，出汗，全身无力，面色苍白头晕，恶心呕吐腹泻腹痛等晚期：餐后2-4h病人出现头昏，心慌，出冷汗，脉搏细弱甚至虚脱等，又称低血糖症状。3.营养性合并症：主要表现体重减轻，贫血和骨病等。,根据患者的病情提出以下护理问题：,P1.疼痛：与肿瘤侵蚀组织、手术创伤有关P2.恐惧、焦虑：与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等。P3.营养失调：低于机体需要量，与胃肠消化功能减退、进食不足、术后禁食、机体代谢率增加等有关。P4.有体液不足的危险:与呕吐、胃肠减压、术后禁食、出汗较多、腹泻，可能的胃肠梗阻并发症等有关。P5.潜在并发症:与肿瘤侵蚀或手术创伤有关。P6知识缺乏：与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关P7.尿路感染：长时间留置尿管有关。,39,护理措施,P1：疼痛与肿瘤侵蚀组织、手术创伤有关,术前及术后都可能出现疼痛，疼痛对睡眠和饮食均有影响，继而导致身心伤害，应密切观察疼痛的性质、程度、持续时间、伴随症状等，并采取有效措施控制疼痛。提高病人生活质量。包括分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等。必要时遵医嘱给予止疼药物。使用药物因密切观察用药反应，按需给药，及时停药，减少药物依赖和副作用。及时了解病人的所需，给予精神上的支持，以提高病人对疼痛的耐受能力。,P2：恐惧/焦虑与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等,术前应向病人讲解胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强对治疗和预后的信心向病人讲述手术相关的知识，包括手术环境、方法、相关人员和需要的配合等，并介绍成功手术的案例，克服对手术的恐惧。术后应向病人解释各种治疗、护理措施的方法和作用，包括引流管、用药等，取得病人配合，告知治疗的进程和可能出现的反应，减少因不了解造成的恐惧和担忧。,P3：营养失调低于机体需要量与胃肠消化功能减退、进食不足、术后禁食、机体代谢率增加等有关,病情平稳，符合拔除胃肠引流管指症后，可给少量饮水，每次45汤匙，第二天进半量流质，每次5080ml，12小时一次，第三日进全量流质，每次100150ml,23小时一次，进食后如无不适，第四日可进半流质，以稀饭为好，术后1014天可进软食。要注意少量多餐（每日56次），一般需要6个月到一年才能恢复到正常的3餐饮食。鼓励病人，进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的饮食。密切观察进食后的反应。饮食应选择少渣、易消化软食，忌产气、生冷、刺激食物。每日少量、多餐，定时定量。必要时可采用完全胃肠外营养（TPN），及时提供充分的营养支持.（4）肠内营养应根据患者的需要和术后恢复情况进行调整。因瑞素含钠较少，低钠或长期使用时应额外补充钠盐。故术后第一天开始使用0.9%NS250ml缓慢滴入，术后第二天开始使用营养液。20ml/h开始缓慢滴入，以后每天逐渐增加至80-100ml/h。,P4.:有体液不足的危险与呕吐、胃肠减压、术后禁食、出汗较多、腹泻，可能的胃肠梗阻并发症等有关。,术后肠外营养支持和早期肠内营养支持及时补充病人所需的水，电解质，和营养素，必要时输血，同时记录24h出入量，为合理输液提供依据。,P5:潜在并发症与肿瘤侵蚀或手术创伤有关,术后胃出血：手术后24小时内从胃管中可引流出100300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。十二指肠残端破裂：多发生在术后36天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染。,胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后57天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能进食。输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，应立即手术处理。慢性不完全性输入段梗阻则表现在进食后1530分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不含胆汁，通常需手术治疗。输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗。,倾倒综合症及低血糖综合症：倾倒综合症一般表现为进食、特别是进食甜的流质后1020分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹泻等。告之患者少量多餐，细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后平卧1020分钟。低血糖综合症多发生在进食后24小时，表现为