脑炎的问题PPT课件.ppt

2019/12/11,.,1,思考题,2019/12/11,.,2,1.关于病毒性脑膜炎以下哪项不正确（D）A起病急B是一种自限性疾病，轻者可自行缓解C脑脊液蛋白和细胞数轻度升高，糖和氮化物正常D多数患儿留有后遗症E脑脊液中可分离出病毒,选择题,2019/12/11,.,3,2.婴儿结核性脑膜炎中期的主要持征为(D)A嗜睡或惊厥B脑膜刺激征C喷射性呕吐D前囟膨隆E骨缝闭合延迟,2019/12/11,.,4,3.10个月男孩，诊断为“化脓性脑膜炎”，经有效抗生素治疗l0天，病情好转，体温正常，近3天又发烧、抽搐、前囟饱满，颅缝分离。应首先考虑(E)A.脑性低钠血症B.脑室管膜炎C.脑水肿D.脑积水E.硬脑膜下积液,2019/12/11,.,5,4.婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是应用：(A)A.局部糖皮质激素B.全身糖皮质激素C.茶碱类药物D.2肾上腺素能受体激动剂E.细胞膜稳定剂,2019/12/11,.,6,5.婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是（D）A.呼吸浅表B.呼吸频率快C.呈腹式呼吸D.呼吸道粘膜缺少SIgAE.鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富,2019/12/11,.,7,6.男，1岁。高热6天，精神差，频繁咳嗽，阵发性喘憋。体检：鼻翼扇动，吸气性凹陷，两肺叩诊稍浊，呼吸音减低，双肺闻及少量中湿罗音。白细胞9.0109/L。胸部X线摄片示双肺片状密度较淡阴影。最可能的诊断为(C)A.金黄色葡萄球菌肺炎B.呼吸道合胞病毒肺炎C.腺病毒肺炎D.肺炎支原体肺炎E.肺炎链球菌肺炎,2019/12/11,.,8,概念题,1.化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎是由多种细菌引起的脑膜化脓性炎症。以发热、呕吐、头痛、烦躁，并伴有脑膜刺激征及脑膜脊液改变为主要临床特征。2.呼吸急促：是指婴幼儿2月龄，呼吸60次/分；212月龄，呼吸50次/分；15岁龄，呼吸40次/分。3.脑膜刺激征：脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。,2019/12/11,.,9,4.哮喘持续状态(哮喘危重状态)：是指哮喘发作时，在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现为端坐呼吸，语言不连贯，严重发绀，意识障碍及心肺功能不全的征象。5.原发综合征：原发性肺结核时，肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征，X线呈哑铃状阴影。,2019/12/11,.,10,简答题,1.不典型结脑的临床表现婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。,2019/12/11,.,11,2.化脑抗生素应用原则有哪些？早期、足量、静脉给药；选用对病原菌敏感的抗生素；选用能透过血-脑脊液屏障的高脂溶性低分子量抗生素；联合用药时，应注意药物之间的相互作用。,2019/12/11,.,12,3.化脓性脑膜炎脑脊液的典型改变脑脊液外观混浊或稀米汤样，压力增高。脑脊液中细菌数增高，尤其未经治疗的化脑，脑脊液细胞数可在1001000l06/L。病初期80%以上为多形核白细胞，以后淋巴细胞逐渐增多。脑脊液中蛋白含量：化脑时脑脊液蛋白含量增高达5.55mmolL以上，定性试验多为强阳性。若脑脊液蛋白极度增高，则提示蛛网膜下腔有阻塞的可能。脑脊液糖含量：一般降低至2.2mmolL以下，脑脊液中葡萄糖含量正常亦不能排除化脑。细菌学检查：多数脑脊液中有大量细菌(105mm3)，脑脊液离心沉渣涂片革兰染色70%80%病例可发现病原菌，脑脊液培养有80%90%的患者查明病原菌。,2019/12/11,.,13,4.肺炎合并心衰有哪些的表现？安静状态下呼吸突然加快60次/分；安静状态下心率突然增快180次/分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。心音低钝、奔马律，颈静脉怒张；肝脏迅速增大少尿或无尿，眼睑及双下肢水肿。,2019/12/11,.,14,5.糖皮质激素的使用指征有哪些？严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显合并感染中毒性休克出现脑水肿胸腔短期有较大量渗出上述情况可短期应用激素，可用甲泼尼龙1-2mg/kg.d、琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg.d或用地塞米松0.1-0.3mg/kg.d加入瓶中静脉点滴，疗程3-5天。,2019/12/11,.,15,病例分析,1.患儿男，4个月，反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760106/L,白细胞数：360106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。,2019/12/11,.,16,一、该患儿目前诊断为什么病及诊断依据二、与什么疾病相鉴别三、进一步该做什么检查四、治疗原则,2019/12/11,.,17,一、诊断及诊断依据(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高二、鉴别诊断1.病毒性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.新型隐球菌性脑膜炎4.Mollaret脑膜炎,2019/12/11,.,18,三、进一步检查1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验2.血培养、PPD、血生化3.X线胸片1分4.脑CT注意硬膜下积脓四、治疗原则1.抗感染：合理选用抗生素2.糖皮质激素3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等,2019/12/11,.,19,2.男孩，7岁2个月。因“发热、咳嗽5天”于2012年12月9日入院。患儿5天前受凉后出现发热，体温最高39.5，伴流涕，咳嗽。为连声咳，有白色黏痰，无呕吐，腹泻，无抽搐。在当地医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予以治疗（具体不详）。体温每天波动在37.2-39.5，咳嗽逐渐加重，精神差，食欲下降，为进一步诊治入院。患病以来，睡眠可，大小便正常。患儿为小学生，既往体健。家族史无异常。查体：T38.6，P106次/分，BP100/65mmH。体重25公斤。发育正常，营养良好。急性热病容，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结不大，口周无发绀，咽部充血，扁桃体I度肿大。颈无抵抗，胸廓对称，未见三凹征，左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿罗音。心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿，病理征阴性。实验室检查WBC6.2109/L，N0.72,L0.28。CRP25mg/L(正常值8mg/L)据以上病例摘要，请写出初步诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查及治疗原则。,2019/12/11,.,20,1.初步诊断:肺炎（支原体感染可能性大）2.诊断依据：学龄前儿童，急性期病；以发热、咳嗽、咳痰为主要表现；左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿罗音；血常规白细胞正常，中性粒细胞比例增高；C反应蛋白增高。3.鉴别诊断：病毒性肺炎细菌性肺炎急性支气管炎肺结核。4.进一步检查：支原体抗体或冷凝集试验；胸部X线片；痰培养+药敏；必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。5.治疗原则：注意休息，清淡饮食；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；首选大环内酯类药物抗感染治疗；止咳、祛痰，必要时退热。,2019/12/11,.,21,3.患儿男，4月，发热伴间断性抽搐5天入院，体温达39C,伴流涕，咳嗽。抽搐时双眼上翻，牙关紧闭，口吐泡沫，四肢抽动，当地医院镇静后，约30分钟抽止，抽后神志清醒，但反应差，眼神发呆。无高热惊厥史，无结核接触史，无外伤史。查体：神清，嗜睡，眼神发呆，前囟饱满，颅缝轻度裂开，右肺底可闻及细湿罗音，四肢肌张力明显增高，颈抵抗（），腱反射亢进，布氏征（），克氏征（），双巴氏征（），血常规：WBC12.410/L，N88，L22，胸片：右下肺少许片影。问题：1、该病人抽搐诊断上考虑何病？诊断依据有哪些？还应做哪些检查确诊？2、试述应与哪些疾病鉴别？3、处理原则,2019/12/11,.,22,1.诊断：化脓性脑膜炎诊断依据：（1）4个月男性患儿（2）有呼吸道感染病史（3）发热、抽搐，抽止后神志清，查体有前囟饱满，颅缝裂开，肌张力增高，颈抵抗及克氏征阳性，外周血白细胞增高，以中性粒细胞为主进一步检查：脑脊液检查，必要时行头颅CT了解脑部情况2鉴别诊断：（1）病毒性脑膜炎：抽后一般神志改变明显，而且无外周血白细胞增高及中性粒细胞增高，脑脊液检查和头颅CT可鉴别。（2）结核性脑膜炎：一般有结核接触史及肺结核病史，可并发颅神经受损，可行PPD皮试、ESR、CRP及脑脊液检查、头颅CT等鉴别。,2019/12/11,.,23,3治疗原则：（1）抗生素治疗:根据脑脊液药敏选用抗生素，静脉用药。病原未明，选用第三代头孢。（2）降颅内压：（3）皮质激素的运用（4）对症及支持治疗：包括退热和镇定处理。（5）有并发症时治疗并发症,2019/12/11,.,24,4.患儿，男，8岁，发热2周，咳嗽、气促、胸闷3天，胸片如下，如何诊断？,2019/12/11,.,25,右上肺可见明显压缩的肺，周边无肺纹理，中下肺野可见肺纹理及一尖端指向肺门的片状实变影，右肋膈角尚锐利，皮下可见明显气肿，诊断考虑右侧气胸（应该右侧局限性的气胸，仅仅是压迫了右肺上叶），右叶肺野胸膜下尖端指向肺门的片状实变影应该就是病灶，病原菌结合病史，金葡菌，支原体均有可能。可完善检查，进一步CT检查。,2019/12/11,.,26,2019/12/11,.,27,5.患儿男，17个月，主因发热、咳嗽伴腹胀4天入院。患儿于入院前4天无明显诱因出现发热，热型不规则，体温最高达39.4。伴咳嗽，呈阵发性刺激性咳，有痰，不易咳出。腹胀，时有恶心。无喘息，无呕吐，无腹泻，无抽搐。在当地县中医院静点“头孢类抗生素、炎琥宁、氨茶碱、氨溴索”等治疗3天，病情无好转。患者症状：高烧、腹胀、恶心、刺激性咳嗽。检查及结果：体格检查：体温39.1，神志清晰，精神反应差，呼吸38次/分，时有呻吟，鼻翼无扇动，口唇稍发绀，咽充血，颈无抵抗，三凹征阴性；两肺呼吸音粗糙，可闻及多量痰鸣音及散在中小水泡音；心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音；腹胀，肝肋下3.0cm，脾未触及；四肢活动自如，病理反射未引出。实验室检查：血常规：白细胞16.4109/L，中性粒66.4，淋巴24.9，血小板313109/L，C反应蛋白34.9mg/L；呼吸道病原检测示肺炎支原体阳性；尿、便常规未见异常；血电解质正常，肾功能正常；心肌酶各项均正常；血沉18mm/h；免疫球蛋白各项均正常。胸片示左中肺炎；腹部彩超未见异常。,2019/12/11,.,28,初步诊断：支气管肺炎。给予下病重，吸氧，心电监护，肛管排气缓解腹胀，静点头孢唑肟、痰热清抗感染，氨溴索祛痰及退热等对症治疗。转归：治疗2天患儿热退，咳嗽、腹胀明显减轻，肺部啰音明显减少，精神反应好转，进食好。于住院第5天患儿咳喘突然加重，出现呼吸急促，颈部肿胀。再次出现发热，体温最高40。查体：精神欠佳，呼吸促，口唇无发绀，颈部皮下肿胀，有握雪感，两肺呼吸音粗糙，可闻及散在湿罗音及痰鸣音；心率130次/分，心音有力，律齐；腹胀，肝肋下3.0cm，肠鸣音正常存在。复查胸片示左肺炎症，纵膈内及颈部皮下气肿。转省儿童医院进一步治疗。省儿童医院检查结果：血常规：白细胞57.8109/L，中性粒75.9，血小板947109/L，C反应蛋白63mg/L；胸片示左侧液气胸、纵膈气肿、皮下气肿；肺CT示双肺炎症，左肺不张，左侧液气胸，右侧胸腔积液，颈部、纵膈及前胸壁皮下积气。,2019/12/11,.,29,体格检查：体温39，神志清晰，精神反应差，呼吸急促，70次/分，时有呻吟，鼻翼扇动，口唇发绀，咽充血，颈无抵抗，三凹征阳性；颈部、前胸壁肿胀，可触及握雪感；左侧胸廓饱满，左侧呼吸动度及语颤减弱，左上肺叩过清音，左下肺叩实音，右肺叩清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗糙，可闻及散在中小水泡音；心率190次/分，律齐，心音有力；腹软，肝肋下3.0cm，脾未触及。诊断：1.脓毒症2.重症肺炎3.左侧脓气胸4.左侧肺不张，5.右侧胸腔积液6.纵膈气肿7.颈胸壁皮下气肿。治疗：行左侧胸腔闭式引流术，引流出300ml气体，100ml土灰色粘稠浑浊脓性液。给予美罗培南+万古霉素抗感染，氨溴索祛痰，氨基酸营养支持等对症治疗。2周后患儿一般情况好转，逐渐能进流食，进流食后，胸腔闭式引流出现乳糜液。查胸水甘油三酯明显升高。住院期间多次调整抗生素，间断行4次纤支镜灌洗治疗。肺泡灌洗液行肺炎支原体及结核杆菌检查均阴性。多次纤支镜检查可见支气管粘膜炎症，左侧支气管开口狭窄。,2019/12/11,.,30,住院治疗1月余，多次复查肺CT双肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧液气胸引流术后，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。出院时患儿无发热，无咳嗽，肺CT仍如上述。出院后1周患儿又出现发热，咳嗽，喘息，再次到省儿童医院住院治疗。复查肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。,2019/12/11,.,31,1、患儿肺炎在我院经过治疗一度好转，第5天突然再次高热，出现呼吸困难，颈部皮下气肿，什么原因？2、患儿在省儿医行左侧胸腔闭式引流术，引流出气体及土灰色粘稠浑浊脓性液。2周后患儿一般情况好转，逐渐能进流食，进流食后，胸腔闭式引流出现乳糜液，什么原因？3.在省儿医住院治疗59天，出院时患儿无发热，无咳嗽，肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿住院治疗59天，临床症状好转，而肺CT仍异常，什么原因？4.出院后1周，患儿再次出现发热，咳嗽，喘息，复查肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿二次住院，肺CT仍异常，什么原因？进一步治疗？,讨论,2019/12/11,.,32,回答讨论里的问题后来经做胃镜发现该患儿是误食玩具碎片导致的中段食管前壁破裂，这样一来讨论里的问题就容易解释了。1、患儿肺炎在我院经过治疗一度好转，第5天突然再次高热，