生物化学脂代谢异常导致的疾病及临床诊断ppt学习课件.ppt

第二章物质代谢及代谢紊乱,物质代谢及代谢紊乱,第三节脂代谢异常导致的疾病,脂代谢异常导致的疾病,第三节,及临床诊断,本节主要内容,胆石症动脉粥样硬化酮症酸中毒高脂蛋白血症,酮症酸中毒(ketoacidosis)是指在脂肪大量动用的情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间伴有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体生成增加并超过了肝外组织的利用量，因而出现酮血症。酮体包括丙酮、-羟丁酸、乙酰乙酸,后两者是有机酸酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的pH就会低于7.35，这时机体会出现代谢性酸中毒。,三、酮症酸中毒,概念,分类,死亡率由过去的4050%下降至1020%(胰岛素广泛使用),当胰岛素缺乏时，机体不能利用葡萄糖，脂解激素如胰高血糖素、皮质醇及生长激素等作用加强，激活脂肪细胞甘油三酯脂肪酶，脂肪动员加强，脂肪酸大量进入肝脏，肝脏则生酮显著增加。正常时，胰岛素对肉毒碱酰基转移酶I具有抑制性调节作用，当胰岛素缺乏时,此酶活性显著增强。这时进入肝脏的脂肪酸形成的脂酰辅酶A，在此酶作用下，经-氧化，肝内生成大量乙酰辅酶A，酮体生成也相应地增加。糖尿病患者肝细胞中增多的脂酰辅酶A还能抑制柠檬酸合酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性，使三羧酸循环受阻，同时脂肪酸合成也受抑制。这样就使大量乙酰辅酶A在肝内缩合成酮体。,(1)因胰岛素缺乏而发生糖尿病的患者,可出现严重酮症酸中毒,1.发病机制,患者由于不能进食，容易使肝脏内糖原逐渐降低而致耗竭，一方面缺乏食物碳水化合物补充，另一方面自身贮存于肝的葡萄糖耗竭，机体进而大量动用脂肪作为机体所需的能源，但脂肪分解代谢增强时往往伴随氧化不全，容易产生过多中间产物-酮体，便会发生饥饿性酮症酸中毒。,（2）非糖尿病患者的酮症酸中毒常出现在饥饿状况下,(1)糖尿病酮症酸中毒多数患者在发生意识障碍前数天有：多尿(高渗性利尿，血糖16mmol/L)、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状，常伴头痛、嗜睡、烦躁(脑细胞脱水引起的神经系统症状)，呼吸深快(HAHCO3H2CO3H2OCO2)，呼气中有烂苹果味(丙酮)是其典型发作时候的特点。随着病情进一步发展，出现严重脱水症状，如尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下降；晚期各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以至昏迷(脑脱水、缺氧)少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。部分患者以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。感染等诱因引起的临床表现可被酮症酸中毒的表现掩盖。,LDL的代谢(图解),2.临床表现,轻者仅血中酮体增高、尿中出现酮体，临床上可无明显症状。中重度患者由于血中酮体过多积聚而发生代谢性酸中毒，早期出现尿多、口渴，四肢无力、疲乏(缺乏能量)，食欲减退、恶心、呕吐加重等症状。随着病情发展，患者出现头痛，深大呼吸、呼气有烂苹果味；最后逐渐陷入嗜睡、意识模糊及昏迷(脑脱水、缺氧)。,LDL的代谢(图解),（2）饥饿性酮症酸中毒,注：红细胞以葡萄糖为能量，当葡萄糖不足时，运氧功能减弱，出现慢性缺氧。,尿糖强阳性，尿酮体也为阳性到强阳性；血糖显著增高，通常高于300mg/dl(16.7mmol/L)；血清酮体超过正常，常5mmol/L(或50mg/dl)；(参考值：0.030.5mmol/L(或0.3mg/dl5mg/dl)血CO2结合力1；培养的成纤维细胞上LDL受体数量正常。,LDL的代谢(图解),（3）主要生化检验,主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、并出现一种异常的脂蛋白(IDL)，患者CM、VLDL残粒及IDL均升高。如将此类患者的血浆脂蛋白先电泳，发现增高的脂蛋白出现在区带，应属-脂蛋白，但测定其密度却1.006gml，而一般-脂蛋白的密度1.006g/ml，故又称为异常-脂蛋白血症。这种异常-脂蛋白血症常与前带融合产生“阔带”，所以也称宽-高脂蛋白血症。,III型高脂蛋白血症,正常,正常人群中ApoE3/E3约占6575，III型高脂蛋白血症患者则多为ApoE2/E2(ApoE2与LDL受体的亲和力仅为ApoE3的1%2%)。但实际上绝大多数ApoE2携带者并不表现为高脂蛋白血症，仅2的ApoE2携带者发生明显的高脂蛋白血症，因此本型除存在ApoE变异外，应还有其他的遗传或环境因素的异常，估计人群中型高脂蛋白血症发生率为1/50万。,（1）发病机制,ApoE可被组织细胞上的LDL受体、ApoE受体识别结合。ApoE的基因具有多态性，有三个等位基因，编码E2、E3和E4，并有6种表型，3种纯合子(E2/E2、E3/E3、E4/E4)，和3种杂合子(E2/E3、E2/E4、E3/E4);,含有apoE的脂蛋白(CM、VLDL和IDL)主要是通过受体介导的过程从血液中被清除，apoE起着关键的作用。当apoE基因变异为apoE2时，就不能与肝脏脂蛋白受体进行正常结合，因而引起患者体内含apoE的脂蛋白残粒聚积，引起血浆中CM、VLDL和IDL浓度升高。如同时有其他遗传或环境因素引起富含TG的脂蛋白合成增加，则可产生明显的高脂蛋白血症。正常的ApoE3可帮助IDL转化为LDL，而ApoE2则无此功能，因此，临床上观察到III型高脂蛋白血症患者的血浆LDL水平低下，但IDL水平显著升高。,（1）发病机制,ApoE可被LDL受体、ApoE受体识别，ApoB100可被LDL受体识别。,注：,最具特征性的临床表现是手掌纹条状黄色瘤(其它类型高脂血症少见，具有一定的特异性)。此型患者体型一般较肥胖，往往早期出现动脉粥样硬化且较严重，患者其冠心病和周围血管病患病率高。,（2）临床表现,血浆外观混浊；脂蛋白电泳图谱上LDL带与VLDL带融合，呈现一个宽而浓染的色带，称为“阔带”；TC和TG均明显升高，比例接近1:1；VLDL-C血浆TG0.3；超速离心法结合电泳法可得到密度小于1.006的-脂蛋白；apoE分型多为E2E2纯合子。,（3）主要生化检验,又称为高VLDL血症，是常见的高脂蛋白血症，发病原因尚不完全清楚；家族性高TG血症属于型，为常染色体显性遗传。主要表现为VLDL升高而无CM血症，LDL也不增加。,（1）发病机制：VLDL降解减慢和合成增多均可造成此症。但以前者为主；大量进食糖类食物可造成食饵性高VLDL血症，故此型亦称糖诱发的高脂蛋白血症。一些药物如含雌激素的口服避孕药、噻嗪类利尿药与本症有关。,LDL的代谢(图解),IV型高脂蛋白血症(常见),临床表现多样化，可为原发性或继发性。许多患者无症状，而仅于常规检查时才发现(原发性)。45岁以上易患冠心病，但周围血管病、黄斑瘤不常见。继发性者常见于肥胖、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能减退症、过量饮酒。只有家族性高TG血症的家庭成员才见于儿童和身材细长的患者。IV型发生动脉粥样硬化的危险性也增加，但不如型、型严重。此型患者可出现黄色瘤，糖耐量往往异常。,LDL的代谢(图解),（2）临床表现,血清外观可以是澄清也可以呈混浊，但静置血浆并不出现上浮层；脂蛋白电泳显示VLDL增高而LDL正常，HDL降低；血浆TC正常或仅轻度升高，TG明显升高；常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。,LDL的代谢(图解),（3）主要生化检验,又称高VLDL血症伴高CM血症、混合型高甘油三酯血症。此症也可继发于未控制的糖尿病、肾髓瘤、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎等。,（1）发病机制：该病的生化缺陷仍不是很清楚。患者体内可能由于apoC缺乏、LPL活性降低导致VLDL、CM分解代谢缓慢，致使该型出现高CM血症与高VLDL血症混合存在。,LDL的代谢(图解),V型高脂蛋白血症(罕见),常于20岁前发病，家族史明显的V型者，丘疹状黄色瘤的发病率可高达3050，并伴有急性胰腺炎及肝脾肿大。症状和体征与型相同，可发生致命的急性胰腺炎。常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常(或糖尿病)、高胰岛素血症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。有急性腹痛发作，常有肝脾肿大和四肢感觉异常，可见皮疹样黄色瘤。,LDL的代谢(图解),（2）临床表现,静置血浆可见上层为“奶油样”，下层为混浊状，属于罕见的血清外观；脂蛋白电泳显示CM、VLDL增高；血浆TC中度升高，TG明显升高，TCTG(mgmg)0.6；LDL和HDL比正常低50或更低。,LDL的代谢(图解),（3）主要生化检验,高脂蛋白血症总结,LDL的代谢(图解),三、脂代谢相关临床检验,脂代谢相关临床检验,指标及意义,三、脂代谢相关的临床检验指标及意义,血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血浆静置实验电泳分离血浆脂蛋白,（一）血清总胆固醇测定,化学法：LB反应法、三氯化铁-硫酸反应法酶法：胆固醇氧化酶法,正常值5.2mmol/L(200mg/dl)；临界值5.26.2mmol/L(200239mg/dl)；高胆固醇血症6.2mmol/L(240mg/dl),1.检验方法,2.参考值,3.临床意义：高TC血症：各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病、妊娠等低TC血症：家族性低脂蛋白血症、甲亢、营养不良、慢性消耗性疾病严重肝脏损害等；,（二）甘油三酯测定,1.检验方法,2.参考值,化学法：酶法：磷酸甘油氧化酶法,正常值0.551.70mmol/L(50155mg/dl)；临界值1.72.3mmol/L(155210mg/dl)；高水平2.34.5mmol/L(210410mg/dl)；危险水平：4.5mmol/L(410mg/dl)；,3.临床意义：高TG血症：家族性高TG血症与家族性混合型高脂蛋白血症、糖尿病、糖原累积病、动脉粥样硬化、甲状腺功能不足、肾病综合征、妊娠等；低TG血症：慢性阻塞性肺疾患、脑梗死、甲亢、营养不良、消化吸收不良综合征等；,（三）血浆静置实验,本实验可粗略判断血中脂蛋白是否异常增高；实验者禁食1214小时，抽血，分离血浆，4放置过夜，观察分层情况和浑浊程度；,健康者，血浆清澈透明，无奶油上层；高CM血症，奶油上层；高VLDL血症，血浆(血清)均匀混浊；高LDL血症，血浆(血清)澄清；,1.检验方法,2.参考值,3.临床意义,奶油上层下层清澈，可能为I型高脂蛋白血症；奶油上层下层混浊，可能为V型高脂蛋白血症；无奶油上层，下层均匀混浊，若测得TC升高，可能为IIb或III型高脂蛋白血症；无奶油上层，下层均匀混浊，若测得TC正常，可能为IV型高脂蛋白血症；下层清澈透明，测得TC升高，可能为IIa型高脂蛋白血症；,（四）电泳分离血浆脂蛋白,琼脂糖凝胶电泳分离血浆脂蛋白。血浆(或血清)加入亲脂染料如苏丹黑B，预染色；将预染色后的血浆加入琼脂糖凝胶板(原点凹槽)内，电泳电泳结束后，将琼脂糖凝胶板放入光密度计中进行扫描，并计算出各血浆脂蛋白的百分比；,1.检验方法,脂蛋白、前脂蛋白、脂蛋白、乳糜微粒HDLVLDLLDLCM2352%030%3560%()阴性,2.参考值:正常人空腹12小时以上，各区带百分比如下,3.临床意义,主要用于血浆脂蛋白的分型乳糜微粒(CM)阳性，I、V型高脂蛋白血症；前-脂蛋白(VLDL)增加，IIb、IV、V型高脂蛋白血症；前-脂蛋白降低，门静脉肝硬化、急性肝炎早期；-脂蛋白(LDL)增加，IIa、IIb型高脂蛋白血症；宽区带，III型高脂蛋白血症；-脂蛋白降低，肝炎、动脉粥样硬化；,复习题,1.检验方法,谢谢,再见,再见,再见,1.电泳分类法,1.电泳分类法分为四类：脂蛋白、前脂蛋白、脂蛋白、乳糜微粒(CM),(一)血浆脂蛋白的分类,二、血浆脂蛋白,2.密度分类法,乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）,此外，有一种中间密度脂蛋白（IDL），它是VLDL在血浆中代谢的中间产物，其组成、颗粒大小和密度（1.0061.019）介于VLDL和LDL之间。,密度分类法（超速离心法）分为四类：,超速离心分离血浆脂蛋白示意图,人血浆载脂蛋白的分类、功能及含量,LDL的代谢(图解),其它因素,在胆囊结石形成过程中胆囊粘膜分泌蛋白占有重要作用。粘蛋白是胆囊上皮细胞分泌多种促成核因子中最主要的一种。粘蛋白不仅促使结晶形成、生长，而且为结晶提供结构蛋白。胆汁的酸化是胆囊粘膜泌H+的结果，其实泌H+是Na+/H+交换的结果。胆汁的浓缩总是伴随胆汁的酸化。胆汁的酸化能提高钙在胆汁中的溶解度，故与胆囊结石的形成也有一定的关系。,LDL的代谢(图解),LDL被LDL受体(广泛分布于肝动脉壁细胞等全身各组织的细胞膜表面,又称apoB,E受体