静脉输注药物临床合理应用与注意事项PPT课件.ppt

1,静脉输注药物临床合理应用与注意事项,2,纲要,静脉输注的基本概念及其安全性配制环境与操作溶媒选择注射剂中的酸碱附加剂输液速度给药间隔,3,注射剂的分类,4,静脉输注,利用液体静压原理与大气压作用，将大量的无菌溶液或药物直接滴入静脉的方法目的：维持水、电解质、酸碱平衡；维持血压及微循环；供给营养物抗感染、解毒、利尿等治疗,5,静脉输液的优点,直接进入血液循环，吸收最快、最完全，药效迅速准确控制药物的剂量（维持血药浓度）不在胃肠道破坏，适于不宜口服的药物（如：胰岛素经胃时会被破坏）/病人（如：丧失意识、不配合、恶心或呕吐）无首过效应，适于大量/快速在肝内代谢的药物维持每日体液需求（补液、营养物）持续心血管系统的通路以进行药物治疗,6,静脉输液的缺点,不良反应多：吸收过程短或直接入血，ADR重或多易产生溢出浸润、静脉炎及院内感染可产生局部组织损伤静脉输液的药物（管导耗材、配置和输注过程）必须无菌注射剂中的不溶性微粒带来的危害：8m的粒子可沉积于肺部；8m的粒子沉积于肝、脾、骨髓中，微粒进入体内，引起局部循环障碍、血栓、水肿、静脉炎、肉芽肿等会出现不相容现象（如：变色、沉淀、稀释性低血钾-大量不含钾输液，尿量大，每增加1L尿，细胞外液丢失钾20mmol，低血钾-严重心律失常、呼吸肌无力、酸碱失衡。大量不含钾输液中加入4mmol/L）,7,我国静脉输液使用的现状,静脉输液是患者接受治疗的重要手段,输液加药已极为普遍,据报道,这种现象在国外医院输液比例一般达45%左右,在我国有些医院的这一比例高达90%以上住院近80%以上的患者使用注射、静脉输液方式给药静脉给药，渗透压、药物微粒等诱发ADR的因素也多于其他给药途径我国不良反应报告数中约70%为直接血管给药注射安全事故频发齐齐哈尔二药亮菌甲素假药安徽华远克林霉素劣药双黄莲违反配伍禁忌,8,注射剂使用中存在的不合理现象,注射药物使用频率过高混合配伍不当不安全注射没有明确的适应症注射剂用于口服中药注射剂不合理使用,9,静脉注射给药,临床抢救和治疗的重要而常用的手段有给药快、疗效快的优势，但危险也较大生死抉择：静脉注射的正确与错误,正确的注射治疗,挽救病人的生命,造成给药差错（ME），甚至危及生命,反之,10,由输液带来的安全性问题,与输液剂固有的并发症稀释性酸中毒（5%NaCO3PH8.6其他7或pH4的溶液中均不稳定,浓度达1%时,在pH3.88的溶液中会析出结晶。头孢唑啉钠不宜以葡萄糖注射液为溶媒,宜用0.9%氯化钠注射液。举例：头孢哌酮头孢哌酮钠的pH值为4.56.5,头孢哌酮的pH值为2.04.0。头孢哌酮钠在pH8或pH6时迅速降效,pH为4时抗菌作用显著降低,温度稍高,红霉素催化降解作用更严重。因此不宜用pH值低限的葡萄糖注射液做溶媒(可用碳酸氢钠调节)。红霉素也不能直接用0.9%氯化钠注射液溶解,以免形成盐酸红霉素结晶。一般应先用灭菌注射用水溶解后再加入0.9%氯化钠注射液稀释成所需浓度。缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在1%5%以内。溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。,44,PH对注射液稳定性的影响,PH变化引起的氧化还原反应如抗坏血酸为一个含5元内酯环的烯二酸，其稳定PH为6.0,此时抗坏血酸和去氧抗坏血酸呈平衡状态，这个平衡混合物代表Vc，若PH升高，去氧抗坏血酸的内酯环发生碱催化水解，产生2,3-二酮基古罗酸，其钠盐呈黄色，进一步氧化产生2,3,4三羟丁酸和草酸，反应过程受金属离子，尤其Cu2+的催化。维生素C注射剂在酸性条件下比较稳定，若与pH值高的注射剂混合后，则易分解失效而变色。,45,PH对注射液稳定性的影响,药物的溶解性碱性药物磺胺嘧啶PH为9,葡萄糖注射液含少量盐酸，PH为3.25.5,混合后有沉淀产生，药物析出。,46,非离子型药物易吸收，在应用磺胺类药物时，常同时应用NaHCO3,使PH升高，使非离子型的磺胺变成离子型，减少肾小管吸收，增加排泄。,PH影响药液的吸收：,47,PH影响给药途径：,药物PH与血浆PH（7.357.45)相差过大，超过血液自身的缓冲能力，损伤血管内膜，易引起刺激甚至静脉炎。,48,不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药,青霉素类(除苯唑西林)水解加速注射用阿莫西林克拉维酸钾配伍禁忌氨苄西林舒巴坦钠分解快美洛西西林舒巴坦钠酸(pH8)配伍禁忌头孢唑林析出沉淀头孢哌酮钠低pHMIC）TimeMIC40%50%（一般可达到满意杀菌效果）TMIC60%70%（能达到很满意杀菌效果）TMIC是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率.,根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略,127,（2）浓度依赖性抗菌药物：判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC12.5Peak/MIC10-12.5PK=Pharmacokinetics,药代动力学PD=Pharmacodynamics,药效动力学AUC:曲线下面积(PK参数)Peak:血峯浓度(PK参数)MIC:最低抑菌浓度(PD参数),128,-内酰胺类,T1/2为1-2小时的-内酰胺类抗生素如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日2-3次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MICT1/2为3060min的其它头孢菌素类和大部分青霉素类，需缩短给药间隔,每日多次给药碳青霉素烯类抗生素：如亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔，采取每日2-3次的给药方案,129,大环内酯类,大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。TMIC、T1/2和PAE是评定该类药物疗效的重要参数某些大环内酯类药物T1/2较长，可考虑特殊的给药方案。如阿齐霉素血浆T1/2为24h，组织T1/2可达72h,连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。,130,氨基糖苷类,属于浓度依赖性抗生素。Cmax/MIC与临床疗效呈正相关。在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗效。应注意Cmax不得超过最低毒性剂量。应注意单次投药最大剂量。,131,氟喹诺酮类,属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗生素后效应。评价疗效最主要的参数为Cmax/MIC、AUC/MIC研究表明对革兰阴性菌的24小时AUC/MIC应在100以上，对肺炎链球菌的24小时AUC/MIC比值应达2530。Cmax/MIC达8-10较为合适.给药间隔时间可参考Cmax/MIC、AUC/MIC、T1/2和PAE，多数为日剂量1-2次给药。,132,输液器材对药物的吸附,133,各类输液器材的特点,输液器材的分类玻璃瓶塑料容器-刚性塑料瓶-多层共挤膜袋-PVC袋,134,玻璃容器的特点,优点：透明性好、热稳定性优良、耐压、瓶体不易变形、气密性好、药物在其中的稳定性好、可回收利用。缺点：易碎、易产生玻璃屑、不耐低温、清洗、运输困难、贮存不便、输液生产自动化程度低、质量波动大、临床输液时因空气进入易造成药液的污染、玻璃的组分对药液pH有要求。,135,塑料容器的特点,优点：生产成本低，质轻，耐碰撞，韧性，避免交叉污染。缺点：变形性，透气性，透湿性，吸附性。,136,塑料容器存在的问题,对药物的吸附：药物耗损，浓度下降；溶出单体，对人体有潜在的危险性；可能产生具有一定毒性的物质或改变药物的化学结构。,137,易被输液器材吸附的药物,关注重点药物（剂量与疗效密切相关）仔细阅读说明书使用药品自带的输液器材关注患者的药物治疗效果,138,硝酸甘油与PVC,硝酸甘油：用生理盐水稀释的硝酸甘油溶液(0.1mg/ml)，置于玻璃瓶或聚丙烯塑料袋中，21存放120小时，浓度未因吸附而降低；但在PVC塑料袋中，因吸附而浓度下降75%。LoucasSP等将0.4mg/ml硝酸甘油以不同溶液稀释于PVC输液容器中，以100ml/hr的流速通过输液装置。结果：最初，在5%GS中，容器对药物的吸附性最强，药物浓度下降了40%；20min后，以0.9%NS与药物的混合液，药物耗损最大。LoucasSP,MaagerP,MehlB,etal.AmJhosppharm.199047(7):1559-62.,139,硝酸异山梨酯与PVC,硝酸异山梨酯：DeMuynckC等对比了PVC、玻璃、聚丁二烯等不同材质的输液容器对硝酸异山梨酯的吸着性。结果：PVC容器对药物的吸着性最强，后两者对药物影响不明显。徐晓微等比较了PVC、玻璃、非PVC3种不同材质的输液容器对不同药物的吸着性。结果：PVC对药物有明显吸着性；在0.9%NS中，1h后硝酸异山梨酯下降为原药浓度的80.84%；24h后下降为原药浓度的65.69%。DeMuynck,RemonJP,ColardynF.JPharmPharmacol.1991;43(9):601-4.徐晓微，杜小莉，李大魁，等。中国药学杂志。2004：39（3）：205-208,140,尼莫地平与输液器材,尼莫地平(Bayer)用生理盐水或5%GS稀释的0.01mg/ml的尼莫地平溶液，分别存放在PVC、聚乙烯和玻璃容器中，22避光保存24hr，玻璃容器吸附3%、聚乙烯容器吸附5%、PVC容器吸附94%。韦曦等对尼莫地平注射液配伍的稳定性及输液器对其吸附性进行观察。结果：其注射液与其他输液同时输注时，易在输液管中结晶，因此应经过玻璃三通管与其他输液同时输注；执行GB8368-1998标准的输液器对尼莫地平有较强的吸附作用，使药物浓度下降，1h内下降了17%左右，2h内下降25%左右。,韦曦，谭强，李慧.中国新药杂志。2002；1（11）：80-81,141,胺碘酮与PVC,胺碘酮：WeirSJ等考察了以GS稀释后在玻璃、刚性PVC和弹性PVC容器中药物浓度的变化情况。结果：在前两种容器中药物无明显变化；而在弹性PVC中药物浓度只有原始浓度的60%；进一步实验表明，约50%耗损的药物可以用甲烷洗脱；推断耗损的药物是由于增塑剂DEHP的影响，使药物吸附于器壁，而刚性PVC由于DEHP含量低而对药物影响不明显。WeirSJ，MyersVA,BengtsonKD,etal.AmJHospPharm.1985;42(12):2679-83.,142,地西泮与PVC,地西泮:PVC容器对地西泮有明显的吸附作用：用100200ml稀释10mg地西泮，在PVC容器中，30min内浓度下降24%。AiraudoCB等进一步证实聚乙烯等材料对地西泮也有较强的吸附性，而且药物浓度下降比例与容器材质的亲酯性成正比。可能由于不溶于水的地西泮在输液容器中以微小颗粒均匀分布于输液中，改变了其表面张力，而极易被亲酯性器壁吸附。.AiraudoCB,Gayte-SorbiderA,BianchiC.BiomedMaterEng.1998;895-6):279-83.,143,氯氮卓、氯硝西泮、劳拉西泮与PVC,氯氮卓(Roche)用生理盐水稀释的12g/L氯氮卓溶液，22时在PVC软袋中存放2小时，浓度下降1020%；在玻璃瓶中未被吸附。氯硝西泮(Roche)用500ml生理盐水或5%GS配制3mg氯硝西泮，室温下，在PVC袋中避光保存，24hr后，药物浓度降低20%和17%。用500ml生理盐水或5%GS配制3mg氯硝西泮，以40ml/hr的速度流经PVC输液管，30min收集到的溶液中药物的浓度下降25%。劳拉西泮(Wyeth)用生理盐水或5%GS稀释的0.1mg/ml的劳拉西泮溶液，在37下存放于PVC容器中，8小时后浓度下降1113%，24小时后浓度下降2729%。,144,咪达唑仑与PVC,咪达唑仑(Roche)用生理盐水或5%GS稀释的0.03mg/ml的咪达唑仑溶液，用磷酸缓冲液调节pH至4.34.8，20时存放在PVC容器中，1hr后浓度下降8%，6hr后下降20%，24hr后下降46%。FebergH等研究发现，室温，PH7.0时，在PVC容器中，咪达唑仑不受影响；当PH7.0时，被容器吸附较明显；咪达唑仑应以5%GS稀释应用。FebergH,JensenAk,SalbuB.AmJHospPharm.1986Sep;43(9):2209-13,145,硫喷妥钠与PVC,硫喷妥钠(May38(10):1449-54.,147,Kahalalid与输液器材,Kahalalid（海洋生物提取）：MasonNA等研究表明药物会吸附于低密度的聚乙烯容器壁上，导致药物浓度降低。药物临用前，以聚乙烯蓖麻油/乙醇/水混合液溶解，再以生理盐水稀释后输注。可能因为有机溶剂也可能将容器材料中的增塑剂（邻苯二甲酸辛酯，DEHP）溶解，使药物重新分配的结果。MasonNA，ClineS,HyneckML,etal.InvestNewDrugs.2011；19（4）：273-81,148,维生素类与PVC,维生素A(Sigma)7.5mg/L的醋酸维生素A溶液在PVC容器中存放24hr，66.7%的维生素A被吸附；如果用生理盐水或5%GS稀释，将有更多的药物被吸附。维生素D骨化三醇骨化三醇：在PVC容器中存放2hr，50%骨化三醇丢失；在聚丙烯容器中存放20天，仅损失4%。维生素E,149,华法令、尿激酶与PVC,华法令：MartensHJ等研究表明其与NS混合后于PVC输液袋，24h内由于吸附而耗损的药物可达24%。MartensHJ,DeGoedePN,VanLoenenAC.AmJHospPharm.1990.Feb;47(2):369-73.尿激酶：PatelJP等研究表明：尿激酶，1500IU/ml5%GS溶液注入PVC容器时浓度立刻下降1520%；而5000IU/ml时，同样条件下却无浓度下降现象，而且尿激酶在0.9%NS溶液中或在玻璃容器中却不会引起浓度变化。PatelJP,TranLT，SinaiWJ,etAmJHospPharm.1991.Jul;48(7):1511-4.,150,枸橼酸舒芬太尼与PVC,枸橼酸舒芬太尼用生理盐水稀释的20ug/ml的舒芬太尼溶液，26和37下，在PVC容器中存放24hr，浓度分别下降10%和18%用生理盐水稀释的5ug/ml的舒芬太尼溶液，溶液pH为6，在PVC容器中存放24hr，30%的药物被吸附；如果用枸橼酸缓冲液将溶液pH调整至4.6，仅5%的舒芬太尼被吸附。芬太尼PVC容器对芬太尼的吸附与溶液的酸碱性有关。用生理盐水或5%GS稀释的12.5ug/ml的枸橼酸芬太尼溶液，如果将溶液pH调节至9，在PVC容器中存放15min，浓度下降25%，存放1hr，浓度下降50%。芬太尼/氟尿嘧啶：XuQA等考察了容器对芬太尼/氟尿嘧啶稳定性的影响，结果发现：在PVC容器中，前者浓度快速下降，15min内药物浓度下降了25%，1h内下降了50%，且与时间呈正比。XuQA,TrisselLA,MartinezJF.AnnPharmacother.1997Mar;31(3):297-302.,151,枸橼酸芬太尼与PVC,芬太尼/利多卡因芬太尼/布比卡因SattlerA等芬太尼与利多卡因或布比卡因长期（32天）存放于PVC容器中，药物浓度也会下降，尤其当PH6.7时，浓度下降更明显。SattlerA，JageJ，KramerI.Pharmazie.1998Jun;53(6):386-91.,152,其他药物与输液器材,环孢素(Sandoz)用生理盐水或5%GS稀释的2mg/ml的环孢素溶液，在75分钟内以0.67mg/min的速度流经70英寸长的微量滴注器，环孢素分别丢失13%和7%。地尔硫卓调节地尔硫卓溶液的pH到8，以0.52ml/min的速度流经100cm长的PVC输液管，地尔硫卓的浓度仅为起初浓度的83%。氟哌利多用乳酸钠林格氏液稀释的20mg/L的氟哌利多溶液，在PVC溶液中存放48小时，浓度下降15%；但用生理盐水稀释的溶液没有出现吸附的现象。,153,其他药物与输液器材,非格司亭（Amgen）当非格司亭的浓度是515ug/ml时，先用0.2%人血白蛋白溶液冲洗管路，可以有效避免非格司亭被注射器材吸附。当非格司亭的浓度超过15ug/ml时，人血白蛋白预处理管路就没有意义了。不建议非格司亭的浓度低于5ug/ml。用非格司亭原液（300ug/ml）直接经注射器注射，注射前后用5%GS冲洗管路。在注射过程中，32%的非格司亭丢失。干扰素-2b(Schering)塑料和玻璃容器的表面都会吸附干扰素-2b，我们通常通过加入人血白蛋白来避免容器表面对干扰素-2b的吸附。沙莫司亭沙莫司亭溶液浓度低于10ug/ml时，易被输液容器和管路吸附，加入0.1%的人血白蛋白可以有效预防吸附现象发生。,154,其他药物与输液器材,异丙嗪(May&Baker)用生理盐水稀释的8mg/L的异丙嗪溶液，7hr内不间断地循环流经170cm长的PVC输液管路，22%的药物被吸附。丙泊酚(Zeneca)用5%GS稀释的2mg/ml的丙泊酚溶液，在PVC容器中存放2小时，药物浓度下降31%。三氟拉嗪(SKF)用生理盐水稀释的10mg/L的三氟拉嗪溶液，室温下在PVC容器中存放一周，没有明显变化；用缓冲液将pH从5调整至7.4，91%的药物被吸附。氯甲噻唑(Astra)8g/L的氯甲噻唑输液转移入PVC袋中，室温下存放24hr，33%的药物被吸附。,155,输液包装改进-减少污染,软袋式输液减少回气污染,安全性提高；肠道外营养液双腔或三腔袋,避免配液污染5%白蛋白用于低血容量休克（20%白蛋白高张，需稀释后用）；某些含药输液；,156,关于治疗性输液,由于其不需要配制，无需添加溶媒，剂量准确，可有效避免二次污染，使用方便快捷；葛根素葡萄糖输液，克服了原葛根素小针剂需以50丙