乳腺癌的放射治疗.ppt

乳腺癌的放射治疗原则,复旦大学附属肿瘤医院放疗科,腋淋巴结分布示意图,第I组腋淋巴结胸小肌外侧第II组腋淋巴结胸小肌深面第III组腋淋巴结胸小肌内侧,乳腺淋巴引流II,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,乳房保留手术后的根治性放疗高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗,乳房保留手术和放射治疗,原位癌乳房保留手术后的放疗浸润性癌乳房保留手术后的放疗,导管原位癌,Ductalcarcinomainsitu,DCIS局限于基底膜内的导管上皮恶变组织学亚型：乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中早期患者80%仅有微钙化，无肿块多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%）,导管原位癌,治疗手段选择：单纯肿块切除肿块切除加术后乳腺放疗乳房切除,手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗,DCIS保乳治疗前瞻性研究总结,DCIS局部复发高危因素,年龄肿瘤最大径手术切缘细胞分化程度,综合考虑各项因素,制定治疗策略,VANNUYSPROGNOSTICINDEX,DCIS推荐治疗原则,VNPI3,4VNPI5,6,7VNPI8,9,Lowrisk,Lumpectomyonly,Intermediaterisk,Lumpectomy+XRT,Highrisk,Mastectomy,乳腺癌分期-T,2019UICC-AJCC分期Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌,包括无实质肿瘤的乳头PagetsdiseaseT1原发肿瘤最大径2cm及以下T2原发肿瘤最大径2cm-5cm之间T3原发肿瘤最大径超过5cm,乳腺癌分期-T,T4任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁,或皮肤T4a侵犯胸壁T4b皮肤水肿(包括橘皮症)或乳腺皮肤溃疡,或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺T4c兼有T4a和T4bT4d炎性乳腺癌,*Note:T1includesT1mic.,UsedwiththepermissionoftheAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC),Chicago,Illinois.TheoriginalsourceforthismaterialistheAJCCCancerStagingManual,6thedition(2019)publishedbySpringer-VerlagNewYork,springer-ny.,早期乳腺癌I期,IIA期,IIB期的T2N1,可手术局部晚期乳腺癌IIB期的T3N0和IIIA期,不可手术的局部晚期乳腺癌IIIB和IIIC期,乳腺癌综合治疗手段,外科手术放射治疗化疗内分泌治疗,局部/局部区域性治疗手段,全身治疗手段,外科手术,乳腺根治术扩大根治术改良根治术Patey手术：保留胸大肌Auchincloss手术：同时保留胸大、小肌乳房保留手术象限切除肿块切除,Riskcategories,Minimalrisk:ER/PR+,N-,T2cm,gradeI,Age35（所有）Averagerisk:ER/PR-,N-；或ER/PR+,N-,T2cm或gradeII-III或Age35Highrisk:所有N+患者,AGoldhirschetal.JCOvol.21No.17p3357-3365,N-患者总体预后,5年无病生存率88%10年无病生存率80%,乳腺癌主要的预后指标,腋淋巴结原发肿瘤体积组织学分级激素受体重要癌基因和抑癌基因的异常，Neu基因芯片结果,复发转移的基本规律,总高峰在4年左右腋淋巴结转移数目多者，受体阴性者和年轻者高峰提前年轻患者的峰值分布明显受体阳性者在10年左右出现第二个峰值受体阳性者首发转移以骨骼和软组织，泌尿生殖系统多见，阴性者以内脏多见,辅助治疗推荐原则（一）,辅助治疗推荐原则（二）,早期浸润性乳腺癌的放射治疗,乳房保留治疗大型前瞻性临床研究的更新结果单纯保乳手术与保乳手术加放疗的比较保乳治疗放疗“传统模式”的挑战,乳房保留治疗,大型前瞻性随机研究：六项米兰I期，1973-1978GustaveRoussy研究所，1972-1979NSABPB-06,1976-1984NCI，1979-1987EORTC10801，1980-1986DBCG82TM，1983-1989,乳房保留治疗,乳房保留手术加术后放疗10-15年的同侧乳房复发率为3.3-16%,平均为10%，年局部复发几率为1%。同期改良根治术复发率为2.3%和14%长期无病生存率和总生存率相仿,保乳治疗的前瞻性III期研究,保乳治疗III期研究结果,比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗,保乳治疗适应症,单个病灶，T3cm（视乳房体积大小而变化）临床N0或N1可以获得阴性切缘位于乳晕区以外无胶原血管病史病人愿意接受保乳治疗,保乳治疗绝对禁忌症,不同象限内有两个或两个以上肿瘤或者有弥散性恶性微钙化切缘持续阳性既往有乳腺或胸部放疗史妊娠期,保乳治疗相对禁忌症,肿瘤/乳房体积比过大结缔组织病史（硬皮病，SLE）乳房过大或下垂（放射治疗体位重复差）,不应成为保乳治疗禁忌症的情况,临床或病理证实腋窝淋巴结转移浅表的乳晕区肿瘤有全身转移高危因素的患者,保乳治疗的安全性,保乳治疗“标准模式”,手术:肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫辅助化疗和内分泌治疗:根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定放射治疗：同侧乳房+/-淋巴引流区外照射45-50Gy/25F,瘤床加量10-16Gy（视切缘情况而定）.,保乳治疗适应症的扩大,T5cm者经过新辅助化疗和/或术前放疗得到保乳治疗的机会-局部复发率较3cm以下肿瘤高，但并未高于同病期行改良根治术者,保乳治疗适应症的扩大,腋淋巴结阳性数目4个以上者仍然可以接受保乳治疗-腋淋巴结转移数目不是保乳治疗治疗后局部复发的主要预后因素-保乳手术和改良根治术相比没有增加远处转移的机会,保乳治疗适应症的扩大,含有小叶癌成分的保乳治疗-前提条件为非弥散型病灶，肿瘤能够完整切除，获得阴性切缘,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗?瘤床剂量追加是否有必要?“大分割”照射是否可行?部分乳腺照射“PartialBreastIrradiation”,影响保乳治疗后局部复发的预后因素,T直径年龄手术切缘EIC(ExtensiveIntraductalComponent)存在组织学级别ER/PR,EIC定义,浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%,EIC,浸润性癌,原位癌,NSABP-B211009例T=5cm,腋淋巴结(ALN)+=4个,LRR率为25-30%中危患者:T5cm,ALN+1-3,LRR率15-20%低危患者:T1年,孤立性胸壁或腋下复发,原发灶为T1-2,N0,生存率,中位生存期为5.8年。2年、5年和10年生存率分别为85%，54.7%和30.4%。101例（68.7%）患者在随访期内发生远处转移，发生远处转移者生存率显著下降，2年、5年和8年生存率分别为79.2%、37.3%和10.3%，而46例未发生远处转移者的生存率分别为97.8%、95.5%和95.5%。,预后分析,使用Cox-Regression模型对复发灶各项临床参数（包括年龄、复发部位、无病间期、复发灶数目、最大径和激素受体状态），治疗相关因素（包括有无手术切除、照射剂量、有无全身化疗和内分泌治疗）和局部疗效（包括有无CR，有无其他部位再次复发）对生存率的影响作多因素分析.无病间期、复发灶部位和激素受体状态三项为独立的预后因素.,高度预后良好亚组的筛选及其生存率,本组资料有18例符合主要预后良好的因素.占全组12%,2年,5年和10年生存率分别为100%,88.2%和52.9%.,局部区域性复发,预后良好的主要因素:无病间期至少1年以上单一的胸壁复发激素受体阳性预后良好的其他因素:单结节病灶经过手术切除直径小于3cm复发灶得到有效控制,Potentialcurablepatients,照射范围对再次胸壁复发的影响,局部区域性复发的治疗,放射治疗的几项原则:胸壁复发者使用全胸壁照射锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结内乳和锁骨上复发时,综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射复发灶完整切除后放射剂量50Gy以上单纯放疗的剂量必须在60Gy以上胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁复发者考虑作锁骨上区预防性照射,乳腺癌放射治疗布野,乳腺外照射治疗体位,斜板应用目的1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动2.使内切野的皮肤投影尽可能平直,体位固定,乳腺托架为理想的固定装置可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法：真空垫真空垫+斜板,乳房和区域淋巴结照射射野示意图,1.腋锁骨上联合野2.腋后野3.切线野4.内乳野5.肱骨头铅挡保护6.喉铅挡保护,切线野设野,上界距乳房组织最上缘约2cm(如果有锁骨上野，则需与之衔接)下界为乳房皱褶下1-2cm，后界包括1-2cm肺组织，前界开放，留出1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。4-6MVX线,锁骨上野,靶区：锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线上界：环甲切迹，外侧：与肱骨头相切。,锁骨上野,体位：头偏向健侧机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓4-6MVX线或X线与电子线混合参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，一般在3-4cm之间,腋窝照射,腋-锁骨联合前野：上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm1cm开放区使用4-6MVX线参考深度同锁骨上野铅挡保护肱骨头和喉,腋后野,上界平锁骨下缘内界位于肋缘内1.5cm下界同腋-锁骨联合野的下界外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。参考深度为第II组腋淋巴结，接近体厚1/2,内乳野,上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接内界：过中线1cm，野宽5cm下界：第4肋间（如原发灶位于内下象限，则下界至第5肋间）参考点深度根据CT（胸骨柄后缘0.5cm，相当于内乳血管位置）一般在2.5-3.5cm电子线或6MV以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过1/3,射野衔接,IMRT技术在乳腺癌治疗治疗中的前景,主要目的：提高剂量均匀性大多数的全乳照射患者可获得较楔形滤片更好的剂量均匀性,IMRT技术在乳腺癌治疗治疗中的前景,主要目的：和呼吸门控等放射治疗新技术联合运用以减少心脏，肺等危险器官的照射容积和剂量，以期最终减少乳腺癌放射治疗后的长期损伤，为提高生存率提供技术上的可行性。适用于常规放疗达不到满意的技术优化要求的患者。,乳腺癌放射治疗常见放射损伤,放射性肺炎放射性心血管损伤上肢淋巴水肿臂丛神经损伤,主要并发症与照射剂量与容积的关系,症状性放射性肺炎，发生率在1%-6%。受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为0.5%和3%。序贯和同期化疗者发病率分别为1.3%和8.8%。,晚期心血管损伤,作用机制:作用于血管内皮细胞,尤其是冠状动脉,使得冠脉粥样硬化发生年龄提前,程度加重,心脏后期放射损伤,与蒽环类药物的叠加作用出现损伤的时间可逆性保护心脏放射损伤的方法照射技术药物,分子和遗传标记物在局部-区域性治疗中的意义,分子和遗传标记物在远处转移和生存率方面的预后意义较明确且不断更新一部分预后意义明确的分子标记物可以用于疗效预测和临床用药指导该