检体诊断学诊断.ppt

吉大一院呼吸科关英慧2016年4月,第三篇第五章胸部检查,诊断学,第8版,第六章胸部（chest）,第一节胸部的体表标志、胸壁、胸廓和乳房第二节肺和胸膜的视诊、触诊、叩诊第三节肺和胸膜的听诊第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,胸部：颈部以下和腹部以上的区域胸廓：胸骨12对肋骨锁骨12个胸椎；皮肤肌肉胸膜胸腔：胸廓和横膈共同围成。两侧部：容纳左右胸膜腔和肺。中间部：由纵隔占据，包括心包、心脏、出入心脏的大血管、气管、食管、胸导管，胸腺以及神经、淋巴管和淋巴结。胸部检体的目的：判断胸腔脏器的生理和病理状态。诊断疾病。,解剖结构,检查顺序,从前胸部开始到侧胸部，最后检查背部。检查过程中应尽量减少变动患者体位的次数，以减轻其痛苦和劳累。,主要内容：骨骼标志人工划线自然陷窝和分区肺和胸膜的界限意义：（1）标记胸部脏器的位置和轮廓（2）描述体征的位置和范围（3）指示穿刺或手术的部位,第一小节胸部的体表标志,一、骨骼标志,胸骨上切迹（suprasternalnotch）：胸骨柄（manubriumsterni）胸骨角（sternalangle）剑突（xiphoidprocess）腹上角（infrasternalangle）肋骨（rib）肋间隙（intercostalspace）肩胛骨（scapula）脊柱棘突（spinousprocess）肋脊角,胸骨柄的上方,胸骨上端略呈六角形的骨块,Louis角，胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第2肋软骨相连接，它标志气管分叉，心房上缘和上下纵隔交界，第4胸椎下缘水平。体检时作为计数肋骨和肋间隙的重要标志,胸骨体下端呈三角形,（胸骨下角）为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，正常为70110，它标志着肝脏左叶，胃及胰腺所在区域,12对。17肋骨有各自的肋软骨与胸骨相连。8、9、10通过上肋软骨与胸骨相连。11、12为浮肋。,两个肋骨之间的空隙,位于后胸壁第28肋骨之间，下部尖端称肩胛下角，坐位时肩胛下角水平为第7或第8肋骨水平或第8胸椎水平。标志（肋骨、穿刺、手术等）,是后正中线的标志，第7颈椎最为突出，其下为第一胸椎。记数胸椎的标志,第12肋骨与脊柱构成的夹角肾脏和输尿管上端,锁骨（美人骨）,二、垂直线标志,前正中线（anteriormidline）胸骨线（sternalline）锁骨中线（midclavicularline）胸骨旁线（parasternalline）腋前线（anterioraxillaryline）腋后线（posterioraxillaryline）腋中线（midaxillaryline）后正中线（posteriormidline）肩胛线（scapularline)马甲线人鱼线,（胸骨中线）通过胸骨的正中线。,（左、右）沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线,（左、右）通过锁骨中点向下的垂直线。,（左、右）通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。,（左、右）通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线,自腋窝顶于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。,脊柱中线，通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。,（左、右）也称肩胛下角线，通过肩胛下角所作与后正中线平行的垂直线,胸骨线与锁骨中线中点的垂直线,三、自然陷窝和解剖区域,腋窝（axillaryfossa）胸骨上窝（suprasternalfossa）锁骨上窝（supraclavicularfossa）锁骨下窝（infraclavicularfossa）肩胛上区（suprascapularregion）肩胛下区（infrascapularregion）肩胛区（scapularregion）肩胛间区（interscapularregion）,上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。,胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。,锁骨上方的凹陷部，相当于两肺尖的上部肿瘤淋巴结转移此处易触及淋巴结,锁骨下方的凹陷部，相当于两肺尖的下部,肩胛冈以上的区域，相当于肺尖的下部。,两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域,肩胛冈以下，肩胛下角水平以上，肩胛骨内缘以外的区域,两肩胛骨内缘之间的区域,筋膜炎,四、肺和胸膜的界限,肺尖肺上界肺外侧界肺内侧界,位于锁骨之上，约3cm。最高点偏内，达第一胸椎的水平,始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处,由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面相接触,自胸锁关节处下行，然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧直线继续向下，左侧向左达第4肋骨前端，沿第4-6肋骨背面下行，左右两肺至第6肋软骨水平与肺下界连接,结核的好发部位,心脏绝对浊音界,四、肺和胸膜的界限（体表投影）,肺下界（平静呼气末）,前胸部第六肋锁骨中线第6肋间隙腋中线第8肋间隙肩胛线第10肋间隙后正中线11棘突水平,四、肺和胸膜的界限,胸膜薄而光滑的浆膜脏胸膜（visceralpleura）内脏感觉神经壁胸膜（parietalpleura）躯体感觉神经胸膜腔负压叶间隙（interlobarfissures）斜裂水平裂,覆盖肺的表面,覆盖胸廓内表面、膈上面及纵隔面,肺叶之间由脏胸膜分开。左、右斜裂和右水平裂,肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处。位置最低，胸水易积于此。,始于后正中线第3胸椎，腋后线与第4肋骨相交，止于第六肋,始于腋后线第4肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘,肋膈窦（sinusphrenicocostalis）胸膜炎剧烈的胸痛和腹痛胸膜反应迷走神经兴奋头晕出汗面色苍白晕厥,斜裂和水平裂,第二小节胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁（chestwall）营养状态、皮肤颜色、淋巴结和骨骼肌发育1、静脉（vein）血流方向胸壁静脉的显露或扩张原因：上腔静脉阻塞均向下下腔静脉阻塞均向上门静脉高压脐以上者向上，脐以下者向下,2、皮下气肿subcutaneousemphysema胸部皮下组织有气体积存。捻发感和握雪感。原因：外伤、肋骨骨折、胸肺疾病、手术或胸穿及某些检查的并发症、局部产气杆菌感染。3、胸壁压痛肋间神经炎肋软骨炎胸壁软组织炎肋骨骨折胸骨压痛和叩击痛-白血病（骨髓异常增生者）4、肋间隙intercostalspace三凹征threedepressionsign胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙,一、胸壁（chestwall）,二、胸廓,正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径与左右径之比在成人为1:1.5，儿童和老年人为1:1。,常见胸廓的外形改变：1、扁平胸（flatchest）2、桶状胸（barrelchest）3、佝偻病胸（rachiticchest）鸡胸4、漏斗胸5、胸廓一侧变形6、胸廓局部隆起7、脊柱畸形,前后径不及左右径的一半,前后径几乎等于或超过左右径圆桶状肋骨的斜角变小肋间隙增宽且饱满腹上角增大见于严重肺气肿、老年人、矮胖,前后径略长于左右径佝偻病串珠肋膈沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位胸壁向内凹陷,膨隆、平坦或下陷,胸壁局部肿块结节或胸内病变所致（1）胸壁皮肤肿块结节（2）肋软骨隆起（3）肋骨肿块（4）胸骨柄或胸骨上凹隆起（5）心前区隆起,胸前壁正中凹陷，形如漏斗状，胸骨下段和剑突处凹陷,乳房成年女性第2肋骨至第6肋骨之间乳头平第4肋间隙或第五肋骨水平乳房分区（一）视诊1、对称性和大小2、乳房皮肤红肿皮肤回缩橘皮样3、乳头、乳晕4、腋窝及锁骨上窝男医师检查女患者乳房时要有患者的家属或女医护人员在场,三、乳房（breast）,癌肿引起的乳房局部皮肤水肿，癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管毛囊和毛孔明显下陷,乳头回缩乳头溢液,三、乳房（breast）,(二）触诊触诊方法：触诊乳房时，患者一般取坐位或仰卧位。触诊时检查者应将示指、中指和环指并拢，运用指腹进行触诊；先检查健侧乳房，由外上象限开始，左侧按顺时针方向、右侧按逆时针方向依次检查各个象限；然后触诊乳头乳晕处。最后检查有压痛或包块处。此外还应触诊腋下及锁骨上有无肿大淋巴结。,三、乳房（breast）,1、硬度和弹性2、压痛3、包块：（1）部位：象限，与乳头的距离（2）大小：以厘米记录包块的长度、横径和厚度（3）数目；（4）外形：外形是否规则，边缘是否光滑，与周围组织有无黏连固定（5）硬度：（柔软的，囊性的，中等硬度或极硬）（6）压痛：（7）活动度。,三、乳房（breast）,（三）乳房的常见病变1、急性乳腺炎：乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限，触诊有包块，伴寒战、发热、出汗等全身中毒症状。2、乳腺肿瘤：良性：质地软、边缘光滑、形态规则、活动好。恶性：质地硬、表面凸凹不平、形态不规则、活动差、桔皮样皮肤、乳头回缩。,三、乳房（breast）,第一节课小结,1.胸骨角五个意义2.腹上角三个器官3.肩胛线、肩胛下角的意义4.肺下界5.肋膈窦6.三凹征7.乳房分区触诊,第二节肺和胸膜视触叩P126,本节是胸部检查的重点。检查环境要温暖，受检者一般取仰卧位或坐位，要求光线直接照射在患者的胸部。,视诊,叩诊,触诊,一、视诊,（一）呼吸运动(breathingmovement)（二）呼吸频率(respiratoryfrequency)（三）呼吸深度（respiratorydepth）（四）呼吸节律和幅度（respiratoryrhythm&range）,一、视诊,胸式呼吸（thoracicrespiration）,腹式呼吸（diaphragmaticrespiration）,胸腹矛盾呼吸（paradoxicalbreathing）,呼吸困难（dyspnea）,呼吸过速（tachypnea）呼吸过缓（bradypnea）,呼吸变浅呼吸变深,潮式呼吸（tidalbreathing&CheyneStokes）,间停呼吸（Biotsbreathing）,叹气样呼吸（sighingbreath）,抑制性呼吸,（一）呼吸运动生理,呼吸：机体与外界环境之间进行气体交换的过程。呼吸的全过程（1）外呼吸：肺与外界进行气体交换（肺通气）以及肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换（肺换气）过程。（2）气体在血液中的运输（3）内呼吸：组织毛细血管血液与组织细胞之间的气体交换以及组织细胞的生物氧化过程。,（一）呼吸运动生理,（一）肺内压的变化肺通气的直接动力气体沿压力梯度运动大气压恒定肺内压主动升降吸气时，肺容积增大-肺内压下降-进入呼气时，肺容积缩小-肺内压升高-流出（二）呼吸肌运动是肺通气的原动力吸气肌：膈肌1cm-250ml4/5肋间外肌辅助吸气肌：斜角肌、胸锁乳突肌呼气肌：腹肌肋间内肌,吸气时膈肌、肋间外肌收缩胸廓扩张肺容积增大肺内压下降空气进入肺内呼气时吸气肌松弛（呼气肌不收缩）胸廓缩小肺容积缩小肺内压升高肺泡气呼出,（一）呼吸运动生理,主动,被动,正常人潮气量500ml（每次呼吸时吸入或者呼出的气体量）,（一）呼吸运动生理,（1）胸式呼吸（thoracicrespiration）（2）腹式呼吸（diaphragmaticrespiration）,1、胸式呼吸和腹式呼吸,男性、婴儿,女性,肋间肌运动为主。,膈肌运动为主。,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱：,肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水、气胸、肋间神经痛、肋骨骨折。,腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期。,（一）呼吸运动,1、胸式呼吸和腹式呼吸,2、胸腹矛盾呼吸（paradoxicalbreathing）：吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻痹：吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。,（一）呼吸运动,3、呼吸困难（dyspnea）：呼吸费力，劳累，张口耸肩，端坐呼吸，大汗，辅助呼吸肌收缩。“三凹征”吸气性：呼气性：,喉、气管、大气道梗阻,哮喘、COPD,（一）呼吸运动,为了减轻呼吸困难被迫采取坐位或者半卧位。提示心力衰竭肺水肿,坐位时，由于重力，血液回心血量减少膈肌位置下移，胸腔容积相对增大,呼吸困难的体位,（一）呼吸运动,呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状,（二）呼吸频率,正常成人12-20次/分，新生儿44次/分，R：P=1：4。1、呼吸过速：超过20次/分2、呼吸过缓：低于12次/分,见于发热，疼痛，贫血，甲亢,见于麻醉、镇静剂过量,（三）呼吸深度,变浅：见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力，或肺部疾病。变深：见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张，酸中毒。Kussmaul呼吸(库斯莫尔呼吸)特点：呼吸深快用力，偶有深慢。机制：代谢性酸中毒HCO3-、PH、H+刺激呼吸中枢通气增加肺排出CO2血液中H2CO3浓度维持HCO3-/H2CO3比值接近正常PH趋于正常病因：糖尿病酮症、尿毒症酸中毒。,酸：凡能释放H+的物质碱：凡能接受H+的物质血浆中HCO3-/H2CO3比值接近恒定,（四）呼吸节律和幅度,正常成人静息状态下，呼吸节律整齐，幅度均匀。,常见的异常呼吸类型1、潮式呼吸（tidalbreathing）：Cheyne-Stokes呼吸（陈-施呼吸）2、间停呼吸：Biots呼吸（比奥呼吸）3、叹气样呼吸（sighingbreath）4、抑制性呼吸,1、潮式呼吸（tidalbreathing）：Cheyne-Stokes呼吸,（四）呼吸节律和幅度,特点：浅慢-深快-浅慢-呼吸暂停-浅慢-深快-浅慢，呼吸周期30s-2min，呼吸暂停持续5-30s。,机制：呼吸中枢兴奋性，对呼吸节律的调节失常。呼吸停顿O2CO2呼吸中枢呼吸恢复并加强O2CO2呼吸中枢失去有效兴奋呼吸变慢、浅呼吸停顿。,病因：中枢系统的疾病（脑炎、脑出血等），及某些中毒如糖尿病酮症、巴比妥中毒等。病情危重预后不良有些老年人深睡时也可出现（脑动脉硬化）。,2、间停呼吸：Biots呼吸特点：均匀呼吸-停止-均匀呼吸，呼吸幅度相同机制：同潮式呼吸病因：病情更危重，预后不良的表现,（四）呼吸节律和幅度,3、叹气样呼吸（sighingbreath）特点：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸伴有叹息声病因：神经衰弱，精神紧张或抑郁症。,4、抑制性呼吸：特点：吸气相突然中断病因：急性胸膜炎、肋骨骨折、胸膜恶性肿瘤,正常,过速,过缓,Kussmaul,潮式呼吸,间停呼吸,皮肤温度、湿度、压痛及肿块（一）胸廓扩张度（thoracicexpansion）（二）语音震颤（vocalfremitus）（三）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）,二、触诊,1、前胸部扩张度2、后胸部扩张度,一侧增强，一侧减弱。肺弹性降低，含气减少，胸膜肥厚，肋骨胸壁病变。双侧增强：膈肌向下运动障碍，腹部疾病。双侧减弱：中枢神经，呼吸肌无力，广泛肺部病变。,（一）胸廓扩张度（thoracicexpansion）,二、触诊,1.肺部疾病：肺不张、肺结核2.胸膜病变：胸膜炎3.肋骨病变：肋骨骨折4.胸壁软组织病变5.膈肌病变,定义：受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，并由检验者的手触及。检查方法：,（二）语音震颤（vocalfremitus）(触觉震颤),二、触诊,影响因素：发音的强弱、音调的高低、气道通畅、支气管至胸壁的距离、胸壁的厚薄左右胸骨旁第1、2肋间隙肩胛间区最强男性、消瘦女性、肥胖者上下右上左上,（二）语音震颤,二、触诊,语音震颤减弱或消失:（1）支气管阻塞；如阻塞性肺不张（2）肺泡内含气量过多；如肺气肿（3）大量胸腔积液或气胸（4）胸膜高度增厚粘连（5）胸壁皮下气肿,（二）语音震颤（vocalfremitus）,（二）语音震颤（vocalfremitus）,语音震颤增强：（1）肺泡炎症浸润，肺组织实变，语音传导良好。（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其当空腔周围有炎性浸润并与胸壁靠近时如：肺结核空洞声波共鸣（3）压迫性肺不张，如胸水压迫引起肺组织致密,正常时胸膜脏层和壁层之间润滑，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜摩擦，可触到摩擦感，类似皮革相互摩擦的感觉。前胸下前侧壁、腋中线第、肋间易触及。吸气和呼气两相均有，屏气则感觉消失,（三）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）,见于：1、胸膜炎症2、胸膜原发或继发肿瘤3、胸膜高度干燥4、肺部病变累及胸膜5、糖尿病、尿毒症等,二、触诊,胸部叩诊：用外力叩击胸壁使胸壁及胸壁下组织振动并发出声音。（一）叩诊方法：直接和间接叩诊（indirectanddirectpercussion）。自上而下，由外向内，从左到右，尽量减少翻动。,三、叩诊,（二）影响叩诊的因素：肺泡含气量肺泡张力和弹性胸壁厚薄（三）叩诊音的分类：依音响的频率，振幅和是否乐音分为：清音、浊音、实音、鼓音、过清音。,1.正常胸部叩诊音：清音,但各部位略不同。a.前胸上部比下部稍浊b.右上肺比左上肺稍浊c.背部比前胸稍浊Traube鼓音区2.肺界的叩诊（1）肺上界：（2）肺前界：（3）肺下界：（4）肺下界移动度：,（四）正常叩诊音,三、叩诊,Traube鼓音区,（四）正常叩诊音,2.肺界的叩诊（1）肺上界：4-6cm肺尖的宽度（Kronig峡）内侧为颈肌外侧为肩胛带自斜方肌前缘中央部开始外侧自斜方肌前缘中央部开始内侧变窄：肺尖有结核增宽：肺气肿,（四）正常叩诊音,2.肺界的叩诊（2）肺前界：相当于心脏的绝对浊音界，右肺前界胸骨线的位置左肺前界胸骨旁线第4至第6肋间隙变大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大。缩小：肺气肿。,2.肺界的叩诊（3）肺下界：(前胸从第2或3肋间隙，后胸从第8肋间隙)正常人平静呼吸锁骨中线、腋中线、肩胛线6、8、10肋间隙降低：肺气肿、腹腔内脏下垂上升：肺不张、胸腔积液、腹内压增高,（四）正常叩诊音,2肺界的叩诊（4）肺下界移动度肩胛线平静呼吸-肺下界-深吸气-向下叩平静呼吸-肺下界-深呼气-向上叩6-8cm减小：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿、肺炎、气胸、胸水、胸膜肥厚、膈肌麻痹。,（四）正常叩诊音,（五）胸部异常叩诊音,在正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。深部病灶（5cm以上）或直径小于3cm的病灶或少量胸腔积液叩诊常无异常发现。,1、异常浊音或实音：肺组织含气量减少，不含气的肺病变、胸膜病变，胸壁组织局限性肿胀见于以下疾病:（1）肺部病变肺炎、结核、纤维化（2）胸膜病变胸腔积液（3）胸壁病变胸壁肿瘤,（五）胸部异常叩诊音,2、过清音：肺弹性减弱而含气量增多时肺气肿,（五）胸部异常叩诊音,3、鼓音：空腔性病变大于3-4cm，且靠近胸壁。肺结核巨大空洞液化了的肺脓肿、肺囊肿等,空瓮音（amphorophony）：空洞巨大位置浅表腔壁光滑或张力性气胸时叩诊时局部虽呈鼓音，但具有金属性回响。,4、浊鼓音：兼有浊音和鼓音特点肺泡壁松弛、肺泡含气量减少时。肺不张、肺炎充血期或消散期。,第二节课小结,1.kussmaul呼吸2.潮式呼吸、间停呼吸3.胸廓扩张度4.语音震颤检查方法增强或减弱见于哪些疾病5.肺上界叩诊方法6.肺下界移动度叩诊方法,第二节课下课,祝大家拥有无悔的美丽青春祝大家拥有灿烂的大学生活,第三节肺和胸膜听诊P136,本节是胸部检查的重点。检查环境要温暖，受检者一般取仰卧位或坐位，要求光线直接照射在患者的胸部。,视诊,叩诊,触诊,听诊,肺部呼吸音：呼吸运动引起气流进出呼吸道，并产生湍流造成振动，经过肺和胸壁传到体表，借助听诊器可以听到。,肺部呼吸音包括：,第三节肺和胸膜听诊,听诊顺序：肺尖开始、自上而下，由前胸到侧胸、背部、两侧对比。,四、听诊,听诊部位：前胸（16个）锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部，腋中线上、下部。,四、听诊,听诊部位：背部（12个）肩胛间区上、下部，肩胛下区内、外部,腋后线上、下部。,（一）正常呼吸音1、气管呼吸音2、支气管呼吸音(b)3、支气管肺泡呼吸音（bv,混合呼吸音）4、肺泡呼吸音(v),四、听诊,（一）正常呼吸音,1、气管呼吸音（trachealbreathsound）形成：空气进出气管所发出的声音特点：极响亮、音调极高、粗糙吸气相=呼气相部位：胸外气管上面听及,2、支气管呼吸音（bronchialbreathsound）形成：呼吸气流在声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音。如同舌抬起经口呼气“ha”特点：响亮、音调高、管样吸气相呼气相部位：除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位以外的部位。,（一）正常呼吸音,（一）正常呼吸音,肺泡呼吸音的强弱呼吸深浅肺组织弹性的大小胸壁的薄厚乳房下部、肩胛下部最强肺尖、肺下缘较弱男性、消瘦女性、肥胖儿童老人,（一）正常呼吸音,B：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。BV：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖。V：B、BV以外。,BV,BV,BV,（一）正常呼吸音,4种正常呼吸音的分布及特点,（一）正常呼吸音,4种正常呼吸音特征的比较,（二）异常呼吸音（abnormalbreathsound）,（二）、异常呼吸音1、异常肺泡呼吸音2、异常支气管呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音,（二）异常呼吸音,1、异常肺泡呼吸音：由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度、性质、时间的变化。,（1）肺泡呼吸音减弱或消失：（2）肺泡呼吸音增强：（3）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时（4）断续性呼吸音：（5）粗糙性呼吸音：,1、异常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失：数量少速度慢道路不通畅,（二）异常呼吸音,a.胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除。b.呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高。c.支气管阻塞：支气管狭窄、阻塞性肺气肿。d.压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸。e.腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤。,（2）肺泡呼吸音增强：肺泡流量增加，流速增快或胸壁较薄，有利于传导。1）生理性：婴幼儿，运动。2）病理性：发热、甲亢、贫血、酸中毒。（3）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时见于慢支、哮喘、肺气肿。（4）断续性呼吸音：（齿轮呼吸音）肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，引起断续性呼吸音。短促的不规则间歇见于肺炎（5）粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅造成。支气管或肺部炎症的早期,（二）异常呼吸音,2、异常支气管呼吸音,正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音,亦称管样呼吸音。气流通过声门、气管和支气管的湍流声，通过实变的肺组织的良好传导或大空洞的共鸣而传至胸壁。见于：（1）肺组织实变：大叶性肺炎的实变期、肺栓塞、干酪性肺炎。（2）肺内大空腔：肺脓肿、空洞性肺结核（3）压迫性肺不张：胸腔积液或大量心包积液引起的压迫性肺不张。,（二）异常呼吸音,范围越大、越表浅，声音越强。,3、异常支气管肺泡呼吸音,正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音。肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在，肺实变部位较深且被正常肺组织所覆盖。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期。,（二）异常呼吸音,（三）啰音（crackles,rales）,啰音是呼吸音以外的附加音,1.湿啰音(moistcrackles)气过水声2.干啰音（wheezes,rhonchi）狭窄引起的湍流,（1）特点：断续短暂；吸气末较明显，也可出现于呼气早期；部位恒定；性质不易变；中、小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。,1.湿啰音(moistcrackles)吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物，形成水泡并破裂所产生的声音，故称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时重新充气，突然张开所产生的爆裂音。,（三）啰音（rales）,（2）分类：a.根据音响强度响亮性：病变周围具有良好的传导介质，如实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿等。非响亮性：病变周围有较多的正常肺泡组织。,1.湿啰音（moistrales）,（2）分类：b.根据腔径大小和渗出物多少粗湿啰音（大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期，见于支扩、肺水肿、肺结核空洞等。痰鸣音中湿啰音（中水泡音）：发生于中等大小的支气管，出现于吸气的中期，见于支气管炎和支气管肺炎。细湿啰音（小水泡音）：发生于小支气管，出现于吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎，肺淤血。Velcro啰音：高音调细湿罗音,肺间质纤维化。捻发音：发生于细支气管和肺泡壁，出现于吸气终末期。极细而均匀一致的湿罗音。细支气管和肺泡炎症或充血。,1.湿啰音（moistrales）,1.湿啰音（moistrales）,（2）分类：c.根据部位局限性：提示有局部病灶：肺炎、支扩、肺结核、肺脓肿等。弥漫性：慢性支气管炎、急性肺水肿。,1.湿啰音（moistrales）,湿啰音,2、干啰音（wheezes/rhonchi）,机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流产生的声音。病理基础：炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔肿瘤或异物阻塞、管外被肿大的肿瘤或淋巴结压迫等。,（2）分类：a.根据音调高调干啰音（sibilantrhonchi）（哨笛音）：音调高，似飞箭、鸟鸣、哨笛。500Hz，起源于较小的支气管，细支气管。哮鸣音低调干啰音（sonorousrhonchi）（鼾音）：音调低，100-200Hz，发生于气管或主支气管。b.根据部位弥漫性：慢性支气管炎、支气管哮喘，阻塞性肺气肿，心源性哮喘。局限性：支气管膜结核、肺癌、支气管异物。,（1）特点：带乐性，持续时间长，音调高，吸气、呼气时均可闻及，以呼气相为明显。性质、强度、部位易改变，频率约300-500Hz。喘鸣：主支气管以上大气道的干啰音，不用听诊器可以听及。,2、干啰音,干啰音,（五）胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）,胸膜面由于炎症变得粗糙；随着呼吸便可出现。吸气末与呼气开始明显，屏住呼吸则消失，深呼吸时增强。仍是在呼吸动度较大的部位可闻及（前下侧胸壁）。音质差别大：柔和、粗糙,见于：1、胸膜炎症2、胸膜原发性或继发性肿瘤3、胸膜高度干燥4、肺部病变累及胸膜5、其他：尿毒症等,胸膜摩擦音,（四）语音共振（vocalresonance）,语音共振：喉部发音产生的振动经气管、支气管和肺泡传至胸壁，听诊器听及。yi两侧比较正常情况下并非响亮清晰，音节含糊难辨,1、支气管语音（bronchophony）：强度和清晰度增加，见于肺实变。2、胸语音（pectoriloquy）：更强、更响的支气管语音，言辞清晰可辨，见于大范围的实变。3、羊鸣音（egophony）：强度增加，带有鼻音性质，见于中等量胸腔积液的上方肺受压的区域，或肺实变，伴有少量胸腔积液。4、耳语音（whispered）：耳语发“yi、yi、yi”音，增强的清晰的耳语音，见于肺实变。,第三节课小结,1、正常呼吸音分类、特点气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音2、肺泡呼吸音减弱见于哪些情况3、啰音的分类、形成机制、特点湿罗音干啰音,a.胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除。b.呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高。c.支气管阻塞：支气管狭窄、阻塞性肺气肿。d.压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸。e.腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤。,1.湿啰音：气过水声特点：断续短暂；吸气末较明显，也可出现于呼气早期；部位恒定；性质不易变；中、小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。,2.干啰音：气流经过狭窄形成的湍流特点：带乐性，持续时间长，音调高，吸气、呼气时均可闻及，以呼气相为明显。性质、强度、部位易改变。,胸部和肺体格检查的步骤和主要内容,第三节课下课,祝大家拥有无悔的美丽青春祝大家拥有灿烂的大学生活,第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征P142,一、肺实变（consolidationoflung）大叶性肺炎（lobarpneumonia）二、肺气肿(pulmonaryemphysema)慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease）支气管哮喘（bronchialasthma）三、肺不张（atelectasis）四、胸腔积液（pleuraleffusion）五、气胸（pneumothorax）,一、肺实变,一、肺实变（consolidationoflung）,一、肺实变,概念：,任何原因引起的以肺泡腔内积聚浆液、纤维蛋白和细胞成分等，从而使肺泡含气量减少、肺质地致密化的一种病变。,一、肺实变,病因：,1、损伤因子所致的肺实变肺炎：肺寄生虫病理化因素2、免疫反应异常：3、肺循环功能障碍4、其他,一、肺实变,发生机制：,1、多种损伤因子肺血管扩张、肺血管通透性增高血浆、白细胞肺实质肺实变2、免疫反应异常肺泡毛细血管基底膜损伤3、肺循环障碍肺毛细血管静水压增高肺血管通透性增高肺淋巴管堵塞,一、肺实变,体征：1、视诊：胸廓对称、病侧呼吸运动减弱2、触诊：气管居中，病变部位语音震颤增强3、叩诊：病变部位浊音4、听诊：病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿罗音，语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸膜摩擦音。,大叶性肺炎,大叶性肺炎（lobarpneumonia）,大叶性肺炎,（一）根据解剖学或影像学（二）根据病程（三）根据病原体（四）根据发病场所和宿主状态,肺炎：肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症。,1、大叶性肺炎2、小叶性肺炎3、间质性肺炎,1、急性2、亚急性3、慢性,1、细菌性肺炎2、病毒性肺炎3、真菌性肺炎4、寄生虫性肺炎,1、社区获得性肺炎（CAP）2、医院获得性肺炎（HAP）3、健康护理相关性肺炎（HCAP）4、免疫低下宿主肺炎（ICHP）,大叶性肺炎,大叶性肺炎大叶性分布的肺脏炎性病变,影像学表现为渗出性阴影，通常不累及细支气管。支气管充气征。,病变起始于肺泡，通过肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或者肺段。,大叶性肺炎,大叶性肺炎,大叶性肺炎,发生机制：病原微生物肺组织炎症肺血管扩张，血流量增多，血管通透性增高血浆和白细胞渗出到肺实质肺实变。,大叶性肺炎,病原体肺炎链球菌,病理改变分三期充血期实变期红色肝变期灰色肝变期消散期,发病后12天肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物,发病后的34天肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量红细胞,发病后的第56天肺泡壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多,发病后1周左右肺泡腔内巨噬细胞增多,大叶性肺炎,青壮年诱因受凉、疲劳、酗酒起病急骤寒战高热稽留热铁锈色痰,症状,胸廓对称，病侧呼吸运动减弱气管居中，病侧语音震颤稍增强病变部位呈浊音病变部位可闻及捻发音。,体征(充血期)视：触：叩：听：,大叶性肺炎,胸廓对称，病侧呼吸运动减弱气管居中，病侧语音震颤增强病变部位呈浊音或实音病变部位可闻及支气管呼吸音、语言共振增强，累及胸膜者可闻及胸膜摩擦音。,体征（实变期）视：触：叩：听：,大叶性肺炎,消散期：叩诊：逐渐变为清音，听诊：支气管呼吸音逐渐减弱，代之以湿罗音，最后湿罗音逐渐消失，呼吸音恢复正常,二、肺气肿,二、肺气肿（pulmonaryemphysema）,二、肺气肿,概念：,终末细支气管远端（包括肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。,二、肺气肿,病因：,1、阻塞性肺气肿2、非阻塞性肺气肿,二、肺气肿,发生机制：1、阻塞性肺气肿支气管阻塞：蛋白酶溶解因素：蛋白酶-抗蛋白酶平衡后天性蛋白酶-抗蛋白酶平衡遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏症2、非阻塞性肺气肿老年性肺气肿代偿性肺气肿,二、肺气肿,体征：1、视诊：桶状胸、胸廓饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽2、触诊：气管居中，双侧语音震颤减弱3、叩诊：过清音，肺下界降低、肺下界移动度减少、心浊音界缩小、肝浊音界下移4、听诊：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、语音共振减弱，心音遥远,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease）,慢性阻塞性肺疾病,一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或者有害颗粒的异常炎症反应有关可防可治的疾病。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,定义：“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”,COPD,慢性支气管炎：气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。咳嗽、咳痰、或伴有喘息。,阻塞性肺气肿：终末细支气管远端组织弹性减退，过度膨胀，充气，肺容量增大，出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺组织纤维化。,COPD,慢性咳嗽、咳痰晨起咳嗽加重白色黏痰或脓痰胸闷、气短，呼吸困难，活动加重逐渐加重,症状,桶状胸、胸廓饱满，呼吸运动减弱、肋间隙增宽。气管居中，双侧语音震颤减弱。两肺过清音，肺下界降低，肺下界移动度减少，心浊界缩小，肝浊音界下移。肺泡呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，心音遥远。,体征视：触：叩：听：,COPD,COPD,COPD,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,COPD,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。,支气管哮喘（bronchialasthma）,支气管哮喘,哮喘是气道的慢性变态反应性炎症性疾病气道高反应性广泛的可逆性气道阻塞,发作性,弥漫性,可逆性,定义,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,支气管哮喘,邓丽君1953-2019,支气管哮喘,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,幼年或青年发病反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常有季节性，常有过敏原接触史，过敏性鼻炎日轻夜重可自行或经治疗缓解咳嗽变异性哮喘患者可无喘息,支气管哮喘,症