脊柱和骨盆骨折.ppt

脊柱和骨盆骨折,脊柱和骨盆骨折,脊柱和骨盆骨折,第一节脊柱骨折,解剖概要,脊椎分椎体和附件两部分脊柱骨折的分类：（1）前柱包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3（2）中柱包括椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带（3）后柱包括椎弓根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体,解剖概要,中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假如前、中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经、脊髓损伤，另外，患者多有难忍的疼痛，脊柱可有明显畸形。胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折,病因和分类,、胸腰椎骨折的主要原因暴力、脊柱有三轴，六种运动X轴：屈伸和侧方运动Y轴：压缩、牵拉和旋转Z轴：侧屈和前后移动,X,Y,Z,病因和分类,损伤外力尽管在脊柱的不同部位，其解剖结构和生物力学不尽相同，但是在这些部位引起的损伤外力是近似的，一般而言，常常是复合方式的外力引起，很少是一种孤立的受力方式引起脊柱损伤。,病因和分类,轴性外力即一种对受力材料的挤压方式的外力。单纯的轴性载荷损伤很少见，常伴随着屈曲、伸展或旋转力量。轴性载荷趋向于将椎体碎裂成多块。图示轴性载荷外力引起的椎体压缩骨折,病因和分类,牵伸外力即一种使椎体、椎间盘或软组织牵伸开的力量，此与伸展力很相似。牵伸外力常伴随屈曲或伸展外力图1牵伸/压缩外力引起的严重过伸伤使椎间盘撕裂及椎板骨折图2牵伸外力引起的经过椎体和后纵韧带的横行骨折,图一,图二,伸展外力指颈部或躯干强力后伸。伸展力量下常发生棘突和椎板骨折。伸展外力时，也常有轴性载荷参与。少数情况下，颈椎的伸展损伤可不伴有神经损伤。图示前车的司车过伸/牵伸分离损伤,屈曲力指颈部中躯干的强力前屈。在颈段脊柱，屈曲力引起的损伤常伴有神经损害。过屈的压缩力作用于脊柱前柱，可造成椎体的楔形骨折图示后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤,病因和分类,剪力指一种平行于某表面的力，可引起被剪切部分的移行或半脱位。剪力可施加于任意方向，通常引起被作用脊椎向前或侧方移位图示剪力引起的经过椎间隙的侧方移位,病因和分类,旋转力指一种扭屈力导致组织纤维的旋转张力。旋转力常伴有轴性载荷力。图示旋转力引起的椎体的粉碎骨折,（一）胸腰椎骨折的分类*,单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆裂型骨折不稳定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲牵拉型骨折脊柱骨折脱位,（一）胸腰椎骨折的分类,单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，多为高空坠落,（一）胸腰椎骨折的分类,稳定性爆裂型骨折：前柱和中柱的损伤；稳定性可；暴力来自Y轴的轴向压缩；可以有脊髓的损伤图示屈曲姿势下由于压缩载荷引起的屈曲/压缩骨折,（一）胸腰椎骨折的分类,不稳定性爆破型骨折：前、中、后柱同时损伤，暴力来自Y轴的轴向压缩，可合并旋转。脊柱不稳定，有神经症状图示椎体粉碎骨折，有潜在神经损伤，此种情况下脊柱不能承担生理负载,（一）胸腰椎骨折的分类,Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。也属不稳定骨折，临床较少见。,（一）胸腰椎骨折的分类,屈曲牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤。所有韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤图示创伤伴椎体骨折和后纵韧带撕裂,（一）胸腰椎骨折的分类,脊柱骨折脱位：暴力来自Z轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁,（二）颈椎骨折的分类,一、屈曲型损伤：1、前方半脱位（过屈型扭伤）；2、双侧脊椎间关节脱位；3、单纯性楔形（压缩性）骨折,（二）颈椎骨折的分类,二、垂直压缩所致损伤：1、第一颈椎双侧性前后弓骨折（Jefferson骨折）2、爆裂型骨折（C5、C6）,（二）颈椎骨折的分类,三、过伸损伤：1、过伸性脱位（常见于车祸，常有额头损伤）,（二）颈椎骨折的分类,2、损伤性枢椎椎弓骨折，此种骨折牵涉到C2后弓，与绞刑时发生的骨折类似，故名缢死者骨折。受伤机制是骤然的头颈部过伸，作用于上颈椎与脊髓，致使神经功能全部丧失。此种骨折有多种类型如2图所示，箭头示C2-3椎间隙的撕裂，以及C2后方结构的骨折,（二）颈椎骨折的分类,四、不甚了解机制的骨折齿状突骨折齿状突骨折可分为：型齿状突尖部骨折型腰部骨折型基底部骨折这三型骨折的损伤机制不尽相同。型骨折是稳定的，并发症少，预后较佳；而型骨折不稳定，血供不佳，不愈合率高达70%；型骨折稳定性好，血供良好，愈合率高，预后较好。,（二）颈椎骨折的分类,图1I型齿状突骨折的矢状位观，注意齿状突部骨折块（SF）的前旋转，箭头示骨折间隙。注意后纵韧带（L）和硬膜囊的关系。这是一例治疗困难的骨折图2II-III型齿状突骨折。斜型骨折线（OFL）使螺钉固定很困难。箭头示骨膜，注意骨膜下血肿（H），且紧靠硬膜囊（SC）,寰枢关节半脱位图1图示旋转力量引起的寰枢半脱位图2A图示侧块B图示齿突位置不正常，与齿突间的正常间隙有潜在的不稳定,1,2,寰枢关节半脱位,临床表现、检查和诊断,临床表现、检查和诊断,5、检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤6、影响学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血肿,急救搬运,原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转可用平托法及滚动法图1无颈椎损伤图2有颈椎损伤,治疗,1.若有其它严重复合伤,应积极治疗,抢救生命.2.胸腰椎骨折或脱位单纯压缩骨折,压缩小于1/5者.骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，3日后腰背肌锻炼青少年及中年伤员，可用二桌法过伸复位或双踝悬吊法复位骨折脱位有关节突交锁者,切开复位内固定,治疗,腰背肌锻炼,治疗,二桌法过伸复位双踝悬吊法复位,颈椎骨折或脱位,压缩或移位较轻者:四头带牵引复位后头颈胸石膏固定3月.,颈椎骨折或脱位,有明显压缩或移位或有关节脱位者:颅骨牵引复位后头颈石膏固定3月.,颈椎骨折或脱位,颈椎骨折脱位有关节突交锁者,复位慎重,脊髓损伤,第二节脊髓损伤胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；颈脊髓损伤后，发生四肢神经功能障碍，为四肢瘫,病理,1、脊髓震荡：最轻微的损伤，伤后立即发生弛缓性瘫痪（全瘫，感觉、运动、凡涉及括约肌功能），数分钟或数小时内可完全恢复2、脊髓挫伤与出血：脊髓内部可有出血、水肿等变化，预期难以判定3、脊髓断裂（挫裂伤）：分完全和不完全两种，预后差,病理,图1脊髓受压图2脊髓实质性破坏,1,2,病理,4、脊髓受压：骨折移位、骨折片、黄韧带及椎间盘可压迫脊髓产生症状。早期恢复较好，晚期则发生软化而效果差5、马尾神经损伤：腰椎体以下骨折脱位可产生，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪此外，严重的脊髓损伤后可立即产生损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理现象，称为脊髓休克，可持续周,临床表现,、脊髓损伤：出现受伤平面以下感觉、运动、反射及扩约肌功能不同程度的损伤。又分为下面种：A、脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失对侧痛温觉消失B、脊髓前综合征：前方受压，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢,下肢可有深感觉C、中央管周围综合征：多发生于过神性损伤，椎管容积变小造成，上肢重，无感觉分离,临床表现,、脊髓圆锥损伤：正常人脊髓终止于第腰椎下缘，第一腰椎骨折可发生，下肢感觉及运动可正常，主要影响括约肌功能和鞍区感觉缺失。,临床表现,、马尾神经损伤：为弛缓性瘫痪，多为不完全性，有感觉及运动障碍及括约肌功能丧失，没有病理征、脊髓损伤后可用截瘫指数表示：“”表示正常或接近正常；“”表示部分功能丧失；“”表示功能完全丧失或接近完全丧失,并发症,1、呼吸衰竭与呼吸道感染：膈神经由颈、组成，颈是主要成分2、泌尿生殖道的感染和结石：多由留置导尿引起3、褥疮：感觉丧失，神经营养改变，分四度4、体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能发汗，丧失了调节和适应能力,治疗原则,1、合适的固定：颌枕带牵引或颅骨牵引。防止移位而产生的再损伤2、减轻脊髓水肿和继发性损害：地塞米松；甘露醇；甲泼尼龙（甲基强地松龙）冲击疗法，适用于伤后小时以内；高压氧3、手术治疗：只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。不完全截瘫应积极一些,骨盆骨折,第三节骨盆骨折,骨盆的解剖,(1)组成：左、右髋骨与骶骨和尾骨借左右骶髂关节、耻骨联合、骶部韧带连接成盆状(2)功能：支持并传递体重，保护盆腔脏器(3)分界：以骶骨岬、两侧髂骨弓状线、耻骨梳和耻骨结节形成一环形线，分为大骨盆和小骨盆,男性,女性,骨盆的解剖,（4)骶股弓及其副弓骶股弓：直立位时，重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节副弓：耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节,骶股弓,副弓,骨盆的解剖,（5)骶坐弓及其副弓骶坐弓：坐位时，重力线经骶髂关节、坐骨支至两侧坐骨结节副弓：经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节,副弓,骶坐弓,1)髋骨与骶骨的连结：骶髂关节骶结节韧带骶棘韧带,2)髋骨间的连结：耻骨联合,骨盆的解剖,（6)骨盆的韧带,韧带,骨盆的解剖,骨盆骨折分类,一、按骨折位置与数量分类1、骨盆边缘撕脱性骨折（1）髂前上棘撕脱骨折（2）髂前下棘撕脱骨折（3）坐骨结节撕脱骨折,骨盆骨折分类,2、骶尾部骨折（1）骶骨骨折：区骨折区骨折区骨折（2）尾骨骨折,骨盆骨折分类,3、骨盆环单处骨折髂骨骨折闭孔环骨折轻度耻骨联合分离轻度骶髂关节分离,骨盆骨折分类,骨盆骨折分类,4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形双侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位,骨盆骨折分类,骨盆骨折分类,骨盆骨折分类,二、按暴力的方向分类、暴力来自侧方的骨折（LC骨折）、暴力来自前方的骨折（APC骨折）、暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）、暴力来自混合方向（CM骨折）,骨盆骨折分类,前面观,后面观,骨盆骨折分类,临床表现,一、病史：现病史大都有暴力外伤史，常合并有低血压及休克二、体征：、骨盆分离试验与挤压试验阳性、肢体长度不对称：从剑突到髂前上棘、会阴部瘀斑：耻骨与坐骨骨折、X线检查可显示骨折类型及移位情况必要时行CT检查,临床表现,骨盆骨折的并发症,、腹膜后血肿：骨盆主要为松质骨，周围有许多动静脉丛，并且腹膜后压力小、腹腔内脏损伤：分实质性与空腔脏器损伤、膀胱或后尿道损伤：尿道损伤多见、直肠损伤：较少见、神经损伤：主要为腰骶神经丛与坐骨神经损伤,骨盆骨折的并发症,骨盆骨折的并发症,骨盆骨折的诊断步骤,、监测血压、建立输血补液系统：应建立于上肢或颈部、视情况及早完善线和检查、检查排尿情况，必要时导尿：尿道流血后尿道损伤导出血尿膀胱或肾损伤生理盐水注入后回吸减少膀胱损伤、诊断性腹腔穿刺,骨盆骨折