骨科下肢骨折方案.ppt

骨科下肢骨折骨一科黄金定,骨折的类型治疗选择手术与非手术的区别恢复过程,骨折的类型,股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨干骨折髌骨骨折胫骨平台骨折胫腓骨骨折踝关节骨折跟骨骨折,股骨颈骨折,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,老年人：多为间接暴力引起青壮年：则由直接暴力致伤,按骨折部位,头下型经颈型基底型,临床表现,1、畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。2、疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性3、肿胀：老年人常不明显4、功能障碍：部分病人仍能走路或骑车5、患肢短缩治疗选择治疗的方案取决于1、骨折的部位2、骨折移位的程度3、病人的年龄治疗的方法保守治疗下肢外展牵引手术治疗闭合复位空心钉内固定和人工髋关节置换术,保守治疗皮肤牵引术,牵引或钉子鞋：812周，防止患肢的外旋和内收，约需34个月愈合（因骨折早期容易发生错位的可能，故主张采取内固定为妥）恢复过程及功能锻炼骨折早期：伤后12周，平卧位牵引，患肢钉子鞋外固定，坐起角度45，指导患者股四头肌等长收缩训练，膝、踝关节的主动屈伸训练，每组各50100次，每天各3组。同时应尽早指导患者床上练习大小便，嘱患者双手拉吊环，健肢蹬床，运用腰部力量抬起臀部，但注意避免患肢用力，每组1520次，每天3组。（注意预防并发症）骨折中后期：牵引后68周，根据病情指导进行功能锻炼，循序渐进，以患肢不感疼痛为度，禁止做患肢的屈伸及内外旋动作，不盘腿，坐起不超过60,在下肢肌力好及病情允许的情况下可指导患者离床扶双拐行患肢不负重行走训练，一般三个月后可弃拐活动，离床前患者应先坐起半小时，以防突然站立引起的体位性低血压，然后再移至健侧床边，健侧腿先离床并使脚着地，然后再由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，最终拄双拐站立行走训练。上床时，应协助患者按反方向进行，注意保护患者以防意外。,微创手术治疗闭合复位空心钉内固定(适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。),滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。,加压式内固定:固定牢靠，减少对股骨头的损伤。,恢复过程及功能锻炼,术前平卧位休息，钉字鞋外固定，保持外展中立位，鼓励患者行患肢股四头肌静力及足、踝部的训练术后当天麻醉消失后，即可进行踝关节的主动屈伸及内外翻，股四头肌及臀大肌的等长收缩训练，每组各3050次，每天3组，每两小时抬臀一次术后27天，指导患者正确翻身、坐起，行股四头肌及臀大肌的等长收缩、踝部训练，并进行侧卧屈伸膝关节训练，CPM不超过90，卧床期间双下肢不交叉，可以适当练习坐起，但避免髋关节的旋转。术后813天，在不感到疼痛的情况下，应鼓励病人扶拐下床不负重行走，患肢暂不着地，并使双拐与健肢形成一等腰三角形后在行走，每天练习行走3次，每次不超过30分钟。根据骨折愈合的情况或遵医嘱，812周可逐渐开始完全负重及增加髋关节练习。,手术治疗人工髋关节置换术（适用于老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死）,恢复过程及功能锻炼术后要求患者置患肢于外展中立位，避免髋关节的旋转和内收。鼓励患者行患肢股四头肌静力及足、踝部的训练。术后23天，床头摇升至3060，指导正确翻身，继续行患肢股四头肌静力及足、踝部的训练，并行侧卧屈伸膝关节训练。术后37天，床头抬高至90，进行坐位练习，坐位时间不宜过长，以免髋关节疲劳，卧床期间两腿间放置三角板，翻身侧卧时双腿不并拢。术后813天，根据情况进行离床活动，患肢不感疼痛的情况下扶助行器下地行走，继续行患肢股四头肌静力及足、踝部的训练，并行侧卧屈伸膝关节训练。,股骨粗隆间骨折,多见于老年人，死亡率高男性多于女性临床表现局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍有时髋外侧可见皮下瘀血斑远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。,治疗选择,治疗的方案取决于1、骨折的部位2、骨折移位的程度3、病人的年龄治疗的方法保守治疗骨牵引术手术治疗闭合复位空心钉内固定术及PFNa内固定术、切开复位内固定术。,保守治疗骨牵引术（主要采取股骨髁上或胫骨结节牵引，时间68周）,恢复过程及功能锻炼牵引期间的康复训练主要注意行“踝关节主动屈伸训练”，各足趾关节间屈伸训练、“股四头肌等长收缩训练”，嘱患者每日3组训练，每组训练持续3050次。同时应指导患者行髌骨松动训练（即推髌训练），防止髌股关节粘连。解除牵引后的康复训练主要指导患者加强双下肢各肌群肌力的训练，为日后下地行走做准备。防止髋内收畸形，不向患侧卧位，患肢丁字鞋保持外展中立位固定。,手术治疗闭合复位内固定术,恢复过程及功能锻炼术前鼓励患者行股四头肌静力收缩锻炼及踝关节、足趾关节的活动。手术当天给予患肢抬高，行患肢踝关节及足趾关节活动，患肢穿丁字鞋外展中立位固定。术后17天指导患者股四头肌的等长收缩练习，主动屈伸踝关节训练，每组6080次，每天3组。根据患者的耐受力和疼痛程度可行患肢的屈髋屈膝活动（45），同时可做90范围内的CPM训练，每日3组，每组15分钟。术后1周后可让病人床上坐起，以适应体位的改变，下地活动前，可先让病人在床上坐起约510分钟，下床前可先做膝关节伸屈活动约2030次，健侧足先着地，站立时尽量以全足掌着地，患肢不承重。术后3月可视情况及X线复查结果弃拐负重行走，嘱患者3月内不盘腿、不患侧卧位，不交叉双下肢。,手术治疗切开复位内固定术,恢复过程及功能锻炼术前指导患者行股四头肌等长收缩训练，行踝关节的屈曲、背伸活动同时教会患者做引体向上活动（双手拉住床头，健肢蹬床，运用腰部的力量用了把臀部抬起，维持30秒钟再放松躺平，休息30秒钟再重复），每天3组，每组个3060次左右。术后12天督促患者穿好丁字鞋，避免患肢外旋，行患肢足趾伸屈训练，行踝关节抗阻“绷脚”“勾脚”训练，指导患者行踝关节主动背伸，跖屈运动。每天3组，每组各3060次左右。术后4周内在床上进行功能锻炼，4周后拄拐下地活动，患者不负重，8周后根据x线结果示部分负重练习。术后3月内避免患侧卧位、不盘腿、不坐矮板凳、坐位时尽量坐有扶手椅子，站立时患肢外展，6个月内患肢避免内收及内旋动作。术后3月后根据愈合情况，患者逐渐负重，由双拐单拐弃拐，但必须避免屈患髋下蹲。,股骨干骨折（人体最长、最粗的管状骨）,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6男性多于女性病因直接暴力重物击伤、车轮碾伤、火器伤粉碎、蝶形或横行骨折间接暴力高处坠落、机器绞伤斜行或螺旋形骨折临床表现合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。,斜形粉碎螺旋形横行分离,治疗选择,以手术治疗为主：切开复位钢板内固定术闭合复位交锁髓内钉内固定（临床常用）手术适应征：1.软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音2.合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定3.骨折畸形愈合或不愈合者,手术治疗闭合复位交锁髓内钉内固定术,恢复过程及功能锻炼术前牵引期间的功能锻炼主要指导患者行股四头肌等长收缩训练及引体向上训练每天3组，每组5080次，同时指导行肺功能训练，即行深呼吸练习，每天3组，每组5060次。术后主要是对关节活动度及肌力等进行训练。术后第一天即可指导患者股四头肌等长收缩，每天2组，每组3050次.术后48小时伤口无渗血后即可进行患侧膝关节持续被动活动（CPM),每天两次，每次半小时。手术三天后增加“髌骨松动训练”，即推髌活动，防止髌股关节粘连，同时可指导患者主动进行患肢直腿抬高练习，每天各3组，每组15次左右。术后3周可指导患者扶拐部分负重下地行走。术后3月内以平卧和半卧为宜，避免患侧卧位，侧卧时双腿间垫软枕，不盘腿、不坐矮板凳、坐位时尽量坐有扶手椅子，站立时患肢外展，6个月内患肢避免内收及内旋动作。术后3月后根据愈合情况，患者逐渐负重，由双拐单拐弃拐，但必须避免屈患髋下蹲。拄拐杖时尽量不单独活动，弃拐杖是也要使用手杖，减少患髋的负重及个侧方应力。,髌骨骨折（最大的籽骨）,病因及类型直接暴力：粉碎性骨折间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱临床表现膝关节积血，明显肿胀、疼痛膝关节活动困难，不能自动伸直治疗选择保守治疗伸直位外固定（石膏固定膝关节伸直位）手术治疗关节镜下闭合复位和切开复位内固定术,（石膏托或管型固定适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位34周）恢复过程及功能锻炼骨折早期主要目标在于保持肌肉张力和减轻局部肿胀，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩，使骨折愈合与功能恢复相结合。早期卧床休息，将患肢置于舒适位置，并保持其略高于心脏水平，可促进静脉的回流，并作向心性按摩利于肿胀消退。进行伤肢股四头肌肌肉的等长收缩，即在关节不动的前提下，肌肉做有节奏的收缩和放松，即我们平时所说的绷劲和松劲，通过肌肉的等长收缩可以预防肌肉萎缩或粘连。每日45次，每次5分钟左右，以不使患者感到腿累为原则。并结合患肢踝关节的主动背伸及跖屈运动，以上运动不能干扰骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活动，尤其不能做下肢的内外旋运动。此期的康复训练，原则上除了骨折外上下关节不运动外，身体的其他部位均应进行正常的活动。,保守治疗伸直位外固定,手术治疗切开复位内固定,恢复过程及功能锻炼术后早期取平卧位，抬高患肢，肿胀消退后可根据患者需要取半坐卧位或坐位，保持膝关节屈曲5060，以利于静脉回流，减轻肿胀，注意避免健肢及其他重物压迫，随时观察患者体位变化，有异常时及时纠正，防止患肢畸形愈合。麻醉消退后即可行患肢踝趾关节的趾屈、背伸锻炼，每小时1次，每次做5分钟。同时先教会患者健肢股四头肌的等长收缩，然后再进行患肢的练习，每2小时一组，每组68次。术后23天根据伤口情况可渐行膝关节主动及被动屈伸活动，循序渐进，逐渐增加活,动量，避免引起患肢的疼痛、疲乏。术后后期指导患者行患肢膝关节的主动伸屈锻炼，可从1520开始，最大屈曲位停留510秒钟，每天56组，每组连续3040次，逐渐增加，同时行直腿抬高练习，2周后扶拐下地负重行走，6周后可做下蹲动作，每天2组，每组1020次，46周后外固定拆除，指导患者加强患肢的主动屈伸功能锻炼。,胫骨平台骨折,病因及类型间接暴力或直接暴力引起，高处坠落伤、交通事故严重撞击所致，老年骨质疏松患者亦可因运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤造成。Schatzker将胫骨平台骨折分为6型。,型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。型：外侧平台单纯压缩性骨折。型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。,临床表现,外伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，内、外翻畸形及超常的内、外侧向活动。治疗选择保守治疗石膏托外固定术手术治疗胫骨平台骨折切开内固定术,保守治疗石膏托外固定术,（适用于无移位或者骨折塌陷2毫米，劈裂移位5毫米，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折）恢复过程及功能锻炼严格按照石膏固定护理石膏固定期间：一是做足趾主动屈伸活动，每日2次，每次30分钟；二是练习股四头肌等长收缩锻炼；三是做健侧肢体的各组肌群肌力练习，防止使用性萎缩；四是扶拐患肢不负重行走。石膏固定812周拆除后，主要锻炼足趾主动屈伸活动，练习股四头肌等长收缩及膝关节屈伸活动训练。,手术治疗骨折切开内固定术,（适用于关节面塌陷超过2毫米，侧向移位超过5毫米；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5时应采取手术治疗）恢复过程及功能锻炼术后当日及术后第一天适度卧床休息，可取半卧位，患肢不受压。股四头肌、小腿三头肌静力收缩锻炼及踝关节背屈旋转锻炼。术后2天，引流管拔除后在髌骨固定带保护下扶拐下地患肢不负重练习。术后37天，根据病情行CPM练习，开始行被动膝关节屈伸训练，从屈膝30开始，每天增加5，不超过90。同时行直抬腿锻炼，每组1030次，每天2组。,术后26周开始主动练习屈膝关节训练，每组1030次，每天2组。行走时扶拐，患肢可部分负重。拐杖的使用,胫腓骨骨折,病因及类型直接暴力：多见为压砸、冲撞、打击致伤横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折。间接暴力：高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致，骨折线为长斜或螺旋。临床表现局部疼痛、肿胀和畸形治疗选择保守治疗石膏（夹板）固定或牵引复位固定手术治疗闭合复位外支架固定术、胫腓骨髓内钉内固定术,保守治疗石膏（夹板）外固定,（适用于骨折端移位较小的单纯骨折）恢复过程及功能锻炼早期主要进行踝关节主动屈伸和足趾屈伸活动，每天2组，每组持续510分钟；行患侧的股四头肌等长收缩，直腿抬高练习，每天3组，每组30次；做健侧肢体的各组肌群肌力训练，防止失用性萎缩。后期第612周可以根据骨折愈合情况拆除石膏或夹板，主要行踝关节及膝关节的主动屈伸功能锻炼，每天3组，每组持续1015分钟，同时可行扶双拐患肢不负重锻炼，每天2组，每组510分钟。,手术治疗闭合复位外支架固定术,（适用于广泛软组织损伤的开放性骨折，清创后不能早期闭合及不稳定型骨折）恢复过程及功能锻炼术前在外固定保护下行患肢个足趾活动及踝关节主动屈伸锻炼，同时行双下肢股四头肌等长收缩训练，每日各2组，每组510分钟。麻醉消退后即可行踝关节及足趾的屈伸功能练习以促进肿胀的消退，术后第1天行患肢股四头肌等长收缩练习及膝关节主动屈伸练习，防止股四头肌粘连、萎缩。稳定型骨折术后第3天可扶双拐患肢不负重行走，术后14天部分负重，不稳定型骨折术后2周扶双拐患肢不负重行走，812周部分负重。术后3月可弃拐带外固定架负重行走，46个月根据骨折愈合情况可拆除外固定架外架拆除后要用小夹板固定保护患肢，协助扶双拐不负重练习，适应24周后再轻度负重，适应后全足着地，平地负重行走，直至弃拐行走，2月内禁止小腿内、外旋转动作，防止骨折移位。,手术治疗胫腓骨髓内钉内固定术,恢复过程及功能锻炼术后第1天便可鼓励病人行患肢股四头肌等长收缩运动，直腿抬高练习，踝关节背伸、屈趾及膝关节主动屈伸运动，每隔23小时进行1组，每组持续510分钟。根据病人耐受力和疼痛情况可行CPM进行膝关节被动活动，起始0，终止从3045开始，逐渐增加，每天10，每天12次，每次30分钟1小时，持续1015天为一个疗程。术后严格按医嘱时间扶双拐下床活动及负重练习。横行骨折术后1周可下地负重行走；斜行骨折术后1周后可不负重行走；6周后下地部分负重行走，3个月后可完全负重行走训练。18个月后根据x线骨折断端骨痂生长情况决定取出内固定物。,踝关节骨折,病因及类型多由间接暴力引起踝部扭伤后发生，根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。临床表现踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，功能障碍治疗选择保守治疗手法整复+石膏（夹板）固定和跟骨牵引手术治疗切开复位钢板螺钉内固定术,保守治疗手法整复石膏或夹板固定术,（适用于没有移位的骨折。可采用石膏或支具固定46周）恢复过程及功能锻炼根据患者个体情况，采取循序渐进与被动、主动相结合的原则，石膏固定后即可行患足足趾的主动活动及踝足部肌肉的等长收缩训练及膝关节的活动，每天2组，每组持续510分钟。石膏固定4天后辅以直抬腿锻炼及加强患肢各关节的活动。骨折6周后，骨折处已形成骨痂，踝关节可以从被动活动为主逐渐过渡到以主动活动为主被动为辅，指导患者行踝关节主动屈伸训练，每组100次左右，每天3组。同时鼓励患者做髋及膝关节的康复训练，持续至68周。骨痂明显形成可拆除石膏或夹板。骨折后812周，指导患者扶拐下地做患肢部分负重功能活动，以直立运动为主，逐渐增加负重量，至骨折后12周弃拐完全负重行走。骨折愈合后，加强小腿三头肌力量训练，如后抬腿、侧抬腿及卧位或立位勾腿练习。,手术治疗切开复位钢板螺钉内固定术,（适用于手法复位失败者、踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放损伤，需施行清创术或探查修复者）恢复过程及功能锻炼根据骨折的情况和术中固定的牢靠程度制定个体化的功能锻炼方案，正确指导患者进行功能锻炼，活动由小到大，从有限的被动活动到主动活动，动作轻柔尽可能恢复踝关节的功能。术后石膏固定于功能位（即屈踝90，足中立），可指导石膏内做肌肉舒缩运动，锻炼股四头肌肌力，活动膝关节和足趾。术后1014天拆线，换支具固定即可扶拐下地不负重行走，810周后可去除外固定进行功能锻炼，半年内主要避免扭伤。18个月后根据骨折断端骨痂生长情况决定取出内固定物，每月复查