（世界经济专业论文）英国医疗保险体制改革研究.pdf

论文独创性声明 本沦文是我个久在导鄹籀导下遴行静疆究工俸及敢籍豹石舅究袋莱。论文中除 了特别加队标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的 研究成瀑。其他嗣志对本研究的启发和所做的贡献均已在论文中作了明确的声明 著表示了谢意。 作者签名：趔暴篷日期：窭垒6 建国 论文使用授权声明 本人完全了解复旦大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 送交论文兹复印荇，龛诲谂文薮蠢黉酾诺阕；攀菠可爨公毒论文熬全部或部分内 容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此 规定。 佟者签名_ 珀鹾一号薄签名： 中文摘要 2 0 世纪7 0 年代，英国政府面对医疗费用日益上涨，医疗服务的质量和效率低下等 问题开始了对医疗保险体制的四次重大改革。改革的措施主要集中在精简卫生管理机 构，控制医疗费用，提高医疗服务的质量等方面。改革虽然存在不足之处，但是也取得 了一定的成就。虽然中国与英国的情况不同，但是建立、发展和改革医疗保险体制的目 的都是一致的，即有效的发挥医疗卫生资源的作用，保障居民的身体健康。通过深入分 析英国医疗保险体制改革背后的经济和社会背景，用历史的、发展的观点对英国医疗保 险体制改革的过程、原因和结果进行深入研究，这对于解决我国医疗保险体制中已经凸 现的和将要面临的问题有重大的意义。 本文在回顾英国医疗保险体制发展历史的基础上，分析了英国医疗保险体制的组织 管理体系、医疗服务供给体系、资金筹集和费用偿付方式；分析了诱导英国医疗保险体 制改革的动因；探讨了英国医疗保险体制的四次重大改革。本文的最后部分总结了英国 医疗保险体制改革的经验，分析了中国医疗保险体制存在的问题，并提出了英国医疗保 险体制改革对于中国的借鉴作用。 本文主要分为六个部分，在导论部分总体介绍本文的选题意义，本文的研究方法和 结构安排以及文献综述；第一章为医疗保险的相关概念和理论；第二章阐述英国医疗保 险体制的基本构架，第三章分析了英国医疗保险体制改革的动因；第四章旨在探讨英国 医疗保险体制的四次重大改革；第五章主要是分析英国医疗保险体制对我国的借鉴作 用。 关键词：英国医疗保险国家卫生服务改革 分类号：f 8 4 3 a b s t r a c t f r o m1 9 7 0 s ，、 ，i t l lt h eh o p et oc o n t r o lt h ei n c r e a s i n ge x p e n d i t u r ea n di m p r o v et h eq u a l i t y o fm e d i c a ls e r v i c e ，t h eu n i t e dk i n g d o mh a sr e f o r m e dm e d i c a li n s u r a n c e ss y s t e mf o rf o u r t i m e s t h er e f o r mh a s n ta c h i e v e dt h er e s u l ta se x p e c t e d ；h o w e v e r , i th a sg o ts o m ep r e c i o u s e x p e r i e n c e a sk n o w nt oa l l ，c h i n aa n dt h eu n i t e dk i n g d o ma r ed i f f e r e n t i nn a t i o n a l b a c k g r o u n d ，b u tw ea l lw a n tt ou t i l i z eo u rl i m i t e dh e a l t hr e s o u r c eb ye s t a b l i s h i n g ，d e v e l o p i n g a n dr e f o r m i n g0 1 1 1 m e d i c a li n s u r a n c e ss y s t e m o nt h eb a s i so f a n a l y z i n gs o c i a la n de c o n o m i c r e a s o n , t h ep r o c e d u r ea n dt h er e s u l to f t h eu n i t e dk i n g d o m sr e f o r m ，w eh o p et of i n dab e t t e r w a y f o rc h i n a so w nr e f o r m b a s e do nr e v i e w i n gt h ed e v e l o p m e n t a lh i s t o r yo ft h eu n i t e dk i n g d o m sm e d i c a l i n s u r a n c e ，t h i st h e s i sw i l la n a l y z ei t so r g a n i z a t i o n a la n dm a n a g i n gs y s t e m ；m e d i c a ls e r v i c e s s u p p o r t i n gs y s t e m , m o n e yc o l l e c t i n ga n de x p e n d i t u r ep a y i n gs y s t e ma n di t sr u n n i n gs t a t u s ， a n dt h e ni n t e r p r e tr e a s o nf o rt h er e f o r mo fm e d i c a li n s u r a n c e ，a n dt h e np r o b ei n t ot h e m e a s u r e sa n dc h a r a c t e r i s t i c so ft h er e f o r m ，v a l u i n gt h er e f o r m sf r u i ta n dd e f i c i e n c y a tl a s t ， o nt h eb a s i so fa n a l y z i n gt h ee x i s t i n gp r o b l e m so fc h i n a sm e d i c a li n s u r a n c e sr e f o r m , t h i s t h e s i sw i l lp u tf o r w a r di t so w no p i n i o n sa b o u tw h a tc h i n ac a nl e a r nf r o mt h em e d i c a l i n s u r a n c e sr e f o r mo f t h eu n i t e dk i n g d o m t h i st h e s i si sd i v i d e di n t os i xp a r t s ：i n l m d u c t i o na n df i v ec h a p t e r s t h ei n t r o d u c t i o nw i l l t e l lu st h ec o n t e n t sa n dt h es i g n i f i c a n c ea sw e l la s t h er e s e a r c hm e t h o d o l o g y , t h es t r u c t u r ea n d 觚o v e r v i e wo fr e l a t e dl i t e r a t u r e ；c h a p t e ro n eg i v e st h ed e f i n i t i o n so fm a i nt e m l sa n dm a k e s as u m m a r yo f t h ec o r et h e o r i e sc o n c e r n i n gm e d i c a li n s u r a n c e ；c h a p t e rt w oa n a l y z e st h eb a s i c f r a m e w o r ko ft h eu n i t e dk i n g d o m sm e d i c a li n s u r a n c e c h a p t e rt h r e ed i s e n s s e st h ec a u s e s f o rt h er e f o r mo ft h eu n i t e dk i n g d o m sm e d i c a li n s u r a n c e c h a p t e rf o u rf o c u s e so nt h e r e f o r m i n gm e a s u r e so ft h ef o u rt i m e s r e f o r i l l c h a p t e rf i v et e l l su sw h a tw ee a r l1 e a r nf r o m t h er e f o r mo f t h eu n i t e dk i n g d o m k e yw o r d s ：t h eu n i t e dk i n g d o m ，m e d i c a li n s u r a n c e ，n a t i o n a lh e a l t hs e r v i c es y s t e m , r e f o r m c l c ：f 8 4 3 2 导论 第一节选题意义 本文选择英国医疗保险体制改革作为研究的主题，其意义在于： 首先，英国医疗保险体制改革研究对我国医疗保险体制的改革发展有重大的借鉴作 用。从我国目前医疗保险体制的发展状况来看，从1 9 9 8 年底开始在城镇实施的基本医 疗保险体系制仅覆盖了一亿城镇职工和退休人员，其他医疗保险措施还处于探索和试点 阶段，建立适应我国国情的医疗保险体制任重而道远。在中国这样一个世界上人口最多 的农业大国建立医疗保险体制，首先要立足于国情，走自己的路，同时还要借鉴发达国 家的经验。在社会制度、经济发展和东西方文化差距悬殊的情况下，学习借鉴别国的经 验重在体制建立、改革发展过程的研究。虽然中国与英国的情况不同，但是建立、发展 和改革医疗保险体制的目的都是一致的，即有效的发挥医疗卫生资源的作用，保障居民 的身体健康。通过深入分析英国医疗保险体制背后的经济和社会背景，用历史的、发展 的观点对英国医疗保险体制改革的过程、原因和结果进行深入研究，这对于解决我国医 疗保险体制中已经凸现的和将要面临的问题有重大的意义。医疗保险问题是一个世界性 的难题，它常常使一个国家的政府处于两难的境地。 其次，英国医疗保险体制改革研究对社会经济的发展具有重大的意义。包括医疗保 险在内的社会保障制度，享有“社会安全网”和“社会稳定器”的美誉，但这不是他的唯一 作用，他本身也是国家宏观经济的重要组成部分。从一般意义上讲，社会保障对整个社 会经济发展具有三个方面的功能：一是政治功能，社会保障是一个国家社会稳定和政权 牢固的基础，是保护劳动者合法权益，维护社会安定的需要；二是社会功能，社会保障 要与社会化大生产相适应，保证劳动力的再生产和国民健康素质的提高；三是经济功能， 主要体现在平衡供给和需求，调节融资和创造就业岗位。随着人民生活水平的提高，健 康越来越成为人们的重要消费领域，围绕健康形成一批国民经济的重要产业，如医药产 业、医疗服务产业、医疗保险产业等，并带动了许多相关产业的发展。这对于当前从投 资和消费两方面扩大内需都会起到积极的作用。同时，相关产业的发展必然创造很多的 就业岗位，特别是医疗服务业，属于劳动密集型行业，通过大力发展社区医疗服务，可 以解决大量的就业问题。 第二节研究的内容和结构 本文研究的内容是英国医疗保险体制改革由导论和五章内容构成：导论部分介绍了 本文的选题意义、研究内容和结构、国内外研究状况以及本文研究的主要方法。 第一章对医疗保险的主要概念进行界定，并且对医疗保险的基本理论进行分析。 第二章分析了英国医疗保险体制的基本构架，在简要回顾英国医疗保险体制历史发 展的基础上，分析了英国医疗保险的组织管理体制、医疗服务供给体制、医疗保险资金 的筹集和偿付方式，为下文英国医疗保险体制改革的研究奠定了基础。 第三章对英国医疗保险体制改革的动因进行分析，主要分析经济发展缓慢与医疗费 用日益上涨之间的矛盾、人人享受免费医疗服务与医疗服务的质量和效率低下的矛盾、 医疗服务的总体公平性与局部不公平性的矛盾以及新右派理论和第三条道路思想对医 疗保险体制改革的推动作用。 第四章是阐述了英国医疗保险体制的四次重大改革，主要是1 9 7 4 年威尔逊政府的 改革、1 9 8 2 年撒切尔政府的改革、1 9 9 1 年梅杰政府的改革以及1 9 9 7 年布莱尔政府的改 革。 第五章讲述英国医疗保险体制改革对我国的借鉴作用。本章首先分析了英国医疗保 险体制改革过程中的基本经验和我国医疗保险体制中仍然存在的问题，随后提出英国医 疗保险体制在正确转变政府职能和适度引入市场机制等方面的借鉴作用。 第三节文献综述 国外关于英国医疗保险体制改革的研究始于2 0 世纪7 0 年代，即英国国家卫生服务体 系第一次改革之后。代表性研究有j o h nk i n n a i r d ，1 9 8 1 年他在mb r i t i s hn a t i o n a lh e a l t h s e r v i c e ：r e 仃o s p e c ta n dp r o s p e c t s ( j o u m a lo f p u b l i ch e a l t hp o l i c y ，v 0 1 2 ，n o 4 1 9 8 1 ，p p 3 8 2 4 1 2 ) 一文中，对英国国家卫生服务体系的改革进行了回顾和展望，他认为英国医疗 费用的急剧上涨和医疗服务的质量和效率低下是造成英国医疗保险体制改革的原因，他 充分肯定了英国政府在加强医疗基础设施，控制医疗费用方面做出的努力。1 9 9 2 年 d o u g l a sb l a c k 在( c h a n g ei nt h en h s ( j o u m a lo f p u b l i ch e a l t hp o l i c y ，v 0 1 1 3 ，n o 2 1 9 9 2 ， p p 1 5 6 1 6 4 ) 一文中提出英国国家卫生服务体系的改革是一个长期发展的过程，而不是 一个孤立的事件，应该从整体上对其进行分析评价。2 0 0 1 年d a v i dr o w l a n d 在n e b f i t i s hl a b o u rg o v e r n m e n t sr e f o r i l lo f t h en a t i o n a lh e a l t hs e r v i c e ) ( j o u r n a lo f p u b l i c h e a l t hp o l i c y ，v 0 1 2 2 ，n o 4 2 0 0 1 ，p p 4 0 3 - 4 1 4 ) 主要对布莱尔政府在扩大医疗保险筹资 来源，发展私人医疗保险等方面进行了研究，分析了私人部门在整个国家卫生服务体系 中的有效性。 国内关于英国医疗保险体制方面的改革则始于2 0 世纪8 0 年代，有泛论社会保障制度 改革，如邵芬的欧盟诸国的社会保障制度研究( 云南大学出版社，2 0 0 3 年) ，孙炳 耀的当代英国瑞典社会保障制度研究( 法律出版社，2 0 0 2 年) ，陈晓律的英国福 利制度的发展和由来( 南京大学出版社，1 9 9 7 年) 等等。在重点关注英国医疗保险体 制改革方面的代表性研究有： 4 丁纯在当代医疗保障制度研究英国、德国、美国和新加坡实例分析( 复旦 大学博士论文，2 0 0 2 年) 中将英国医疗保障制度改革分为三个主要阶段：第一阶段是 1 9 7 4 和1 9 8 2 年的卫生管理机构改革；第二阶段则是1 9 9 1 年开始的引进“内部市场”为手段、 加强竞争为核心、提高服务效率为目的的激进型的市场化改革：第三阶段是1 9 9 7 年工党布 莱尔政府上台后实施的以“第三条道路”为指针、以患者为导向的、适当吸收某些市场因素 的重新中央集权化管理的再改革。 程晓明在医疗保险学( 复旦大学出版社，2 0 0 3 年) 中将英国医疗保险体制改革按时 间划分为2 0 世纪7 0 年代、8 0 年代、9 0 年代三个阶段。他认为在三个阶段中，2 0 世纪9 0 年代的改革影响最为深远。并最后总结出英国医疗保险改革具有一套科学的决策程序，即 改革先建立在研究基础上，最后通过立法实施，改革后政府对其总结并不断完善。 蔡仁华在发达国家医疗保险制度( 时事出版社，2 0 0 1 年) 中提出英国医疗保险 改革主要集中在建立内部市场机制、建立医疗质量评价制度、以及完善初级医疗服务制 度，他认为卫生经费不足是导致英国医疗保险体制改革的主要原因。 第四节本文研究的主要方法 本文主要采用了历史的分析方法。英国的医疗保险体制具有悠久的发展历史，最早 可追溯到1 7 世纪初，只有研究英国医疗保险体制的历史才能深入分析其规律和特点。 本文研究了英国医疗保险体制的萌芽、形成、发展和改革的历史过程，分析了各个时期 不同的特征、其变化发展原因以及制约其发展的因素，并从中总结出其发展规律。本文 采用的历史的分析方法有以下特点： 一、历史分析与现实研究相结合 英国的医疗保险体制已有几百年的发展历史，要了解英国医疗保险体制改革就必须 从历史发展的角度对英国医疗保险体制的由来和发展进行研究。本文力图从历史发展过 程中去发现英国医疗保险体制建立、发展和改革的一般规律和特点。英国医疗保险体制 经历了4 0 0 年，其形式发生了很大变化，但政府承担主要责任这一点没有变。医疗保险 体制总是根据社会状况进行改革。 二，经验总结和政策研究相结合，就是既有认真总结英国医疗保险体制建立和发展 过程中的经验教训，又要注重对英国医疗保险体制改革的实践进行研究。中国要借鉴英 国医疗保险体制改革的成功经验，要活学活用，不能生搬硬套。 第一章医疗保险的基本概念和理论 第一节医疗保险的基本概念 一、医疗保障与医疗保险 医疗保障制度是以医疗保险为基本筹资方式、以医疗保健为主要操作手段、所有促 进、恢复和维护人类健康的各种制度安排的总和，涉及经济增长、社会发展、医疗卫生、 健康教育和环境保护等诸领域l l i 。医疗保险是医疗保障的主要内容，它和医疗保障是两 个不同的概念。医疗保险是指通过缴费形式筹集资金，建立由专门机构管理的共济基金， 为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式。医疗保险可 以分为公共医疗保险和私人医疗保险两种。公共的医疗保险是指社会保险或是由国家提 供的卫生服务。私人保险则是由非政府组织的、非营利的私人医疗保险机构( 如医生组 织、非营利机构、企业) 或由商业医疗保险公司提供的商业医疗保险。 二、社会医疗保险与商业医疗保险 社会医疗保险是指社会劳动者乃至全体公民因疾病需要治疗时，根据有关法律的规 定从国家和社会获得应有的医疗服务，对因疾病造成的经济损失及医疗费用给予可能的 补偿，以恢复和保障社会劳动者或公民身体健康的一种社会保险制度【2 l 。 商业医疗保险是一种契约行为，在被保险人发生契约规定范围内的保险责任时，由 保险人补偿医疗费用或给付保险金【2 j 。 第二节医疗保险的特征 一、医疗费用的经常性和不确定性 疾病风险具有不可避免性和不可预知性，人们无法预知何时生病、生何种病，但又 无法逃脱患病的可能。一般地说，年老多病的人倾向投保，而年轻健康的人则不投保， 不为将来可能的患病作经济上的准备。因此最好采取强制的手段，依照法律，凡是应该 投保的一律投保，这样不仅可以防止逆向选择的发生，也可以更合理地分散疾病风险， 提高全社会的抗风险能力。 二、医疗保险基金的专款专用性 由于医疗保险是对劳动者患病后的医疗费用提供保障，医疗费用的开支实际上是维 持生产力继续发展的一种再生产费用，因此，医疗保险基金必须专款专用，只能用于劳 动者的医疗支出，而不能移作他用。 三、医疗保险不能采取定额补偿的方式 人身的健康是一种无形财产，和有形财产不同，它不能用金钱来衡量，而实际患病 时会支出的费用也是事先无法预计的。因此医疗保险不能采取定额补偿的办法，而只能 6 根据实际花费的医疗费用的多少来决定给付额。而且医疗保险有时采用的实物补偿，就 更没有所谓的定额补偿。 四、医疗保险的需求弹性较大 影响医疗保险需求的因素很多，例如人们的收入水平、疾病谱、医学科技的发展等 等。近几十年来人们的疾病谱发生了很大的变化，医学科技的发展日新月异。人们生活 水平不断提高，这都使得人们对医疗的需求会有很大的增加。如果制度设计不严密，就 会由于患者和医院自身利益的拉动，造成医疗费用上涨和医疗资源浪费的局面。 五、医疗保险资源在社会人群的分配中呈现出老年化的特征 这是由于疾病风险与年龄的关系密切，老年人出险的概率高于年轻人。年龄越大， 疾病发生的概率越大，疾病的严重程度越深，患病后可能支出的医疗费用也可能越多。 因此若实行现收现付的医疗保险体系，会产生医疗费用的代际转移问题，上一代人的医 疗费用将由下一代人来承担。从短期看这有悖于公平性，随老龄化进程的加速，长远来 看这可能也会对效率产生影响。 第三节医疗保险涉及的主体 一、医疗保险的供给方 医疗保险的供给方其实就是医疗保险系统中的保险方，是负责承办医疗保险，筹集、 管理、支付保险费的机构和组织。医疗保险机构负责医疗保险资金的筹集和保险的偿付， 控制着保险资金的流动。但是他对资金没有完全的使用和分配权，只是代国家落实有关 的医疗保险的法规政策。由于本文研究的对象是英国医疗保险体制改革，其医疗保险的 供给方主要为政府，只有小部分的私人保险，因此对这一部分只做简单介绍。 二、医疗保险的需求方 医疗保险的需求方实际上也是医疗服务的需求方并且有支付能力的所有个人和社 会群体。可能面临疾病风险的所有的人都可以作为医疗保险的需求方。医疗保险的需求 方具有以下几个特点： 1 、被动性。由于健康和生命的特殊性，医疗知识的专业性以及医疗需才的不确定 性，使得人们对医疗卫生服务的需求，特别是对急病重病的治疗需要呈现出极大的被动 性。 2 需求方的消费受到医疗保险制度的影响。虽然医疗消费呈现被动性，但是价格 和收入还是对消费行为起到一定的作用。例如对许多常见病而言，人们通常会倾向选择 费用较低的治疗方案，对一些慢性病而言，需求的价格弹性更是不可忽视，个人选择价 格低的服务或放弃治疗的情况十分多见。但是医疗保险制度的介入，使得被保险人可以 获得免费或低费用的医疗服务，这会使需求服务的敏感性降低。被保险人的医疗需求欲 望不断扩大，在道德危险因素的作用下，甚至可能出现被保险入主动寻求多余的服务或 酱他人获取服务的情况。如果医疗服务的供给方也缺乏制约机制的话，供需双方相互配 合，会进一步推动医疗服务的过度利用。因此，在开展医疗保险时要注意用费用分担等 方法来发挥医疗保险价格的影响作用，同时注意克服由医疗保险制度带来的需求和消费 行为的改变。 三、医疗服务的供给方 医疗服务的供给方通常是指各级医疗机构，包括医院、诊所、和社区卫生保健机构 等。其具有以下三个特点： 1 、公益性。医疗卫生事业自古就是济世救人的慈善事业，医治患者、保障健康是 医务工作者的神圣职责。向社会成员提供医疗服务是对社会劳动生产力的一种保护，是 社会再生产的必要，因此医疗服务的供给必然带有公益性。 2 医疗服务的商品性。医疗服务作为一种社会劳动，在商品经济条件下，也必须 等价交换，得到相应的补偿。虽然不像其它商品一样直接市场买卖，但间接补偿的实质 还是一种等价交换。医疗服务提供方实际也在进行着一种特殊的技术服务商品的经营。 他们必须按市场的要求购迸自己的必需品，提供服务后收取相应的费用，独立核算，收 支平衡，甚至自负盈亏，这样就使供给方在不违背公益性的前提下，也要尽可能多地提 供服务，尽可能多地收入结余，其实质也是一种经营行为。因此，医疗服务的商品性对 开展医疗保险时保险经费的筹集机制和费用支付机制提出了要求，有效的补偿正是医疗 机构生存和发展的前提。 3 、垄断性。由于医学知识的专业性和复杂性，导致了病人和医疗服务提供者之间 的信息不对称，病人不可能自主地选择服务方式，这就使医疗服务提供者在医疗市 场中形成了他们的垄断地位。 四、政府 如果仅依靠市场机制来提供医疗保险，那么不可避免地会出现逆向选择现象。 一 方面商业保险公司出于对利润的追求，不愿向体弱多病的人提供保险，另一方面，也是 更常见的情况是对健康状况预期较好的人出于成本和收入的考虑，不愿投保医疗保 险。由于保险公司在事先很难预知投保人的健康状况因此它只能以平均风险计算保费， 若采用自愿投保原则，只有高风险的人才会选择投保，这个逆向选择的过程必然使保 险费由于在高风险的人群中分摊而趋于高升，长此以往任何一个保险公司都将难以为 继。商业保险的这一缺陷决定了在医疗保险实行的过程中，必须有政府机制的介入。 8 第二章英国医疗保险体制基本构架 第一节英国医疗保险体制的历史沿革 英国医疗保险体制的发展始于1 6 0 1 年的济贫法，到第二次世界大战结束后最终 建立，主要经历了萌芽、形成、发展和改革四个阶段。本节主要是对于英国医疗保险体 制的发展阶段进行一个简要回顾。 一、英国医疗保险体制萌芽时期 1 7 世纪初，英国由于工业革命的影响，社会经济结构发生变化，在城市出现失业、 流浪和贫困现象，社会出现动荡和变革，英国政府为了维持社会稳定，在1 6 0 1 年颁布 了济贫法，这是历史上第一个对社会救助做出的制度安排【3 】。济贫法规定了对贫困 人员的救济政策，其中包括对患病者和身体不健全者提供救济和医疗服务。1 8 3 4 年，英 国又颁布了新的济贫法。新法改革的要点是将以往的济贫院外救济改为严格的济贫院内 救济。同时医疗救助的内容也扩大到提供生活救济金和医疗服务，在这一时期，还没有 形成专门的、独立的医疗救助法律体系，但是在综合社会救助中已经有了医疗救助的内 容，因此可以看成是英国医疗保险体系的萌芽。济贫法下的医疗保险措施主要由三个部 分组成： 一是由工人互助性组织为其成员提供的健康救济及慈善组织所提供的医疗服务和 救治；工人互助性组织提供的健康救济主要来源于工会和友好社两个组织。工会主要由 低收入者组成，其成员在患病、伤残甚至死亡时可以从工会互助金中领取一定的救济。 但是由于并不是所有的工人都可以参加工会，也并不是所有的工会都可以向会员提供用 于健康方面的救助，所以工会提供健康方面的救济措施十分有限。友好社提供的医疗救 济措施远超过工会，但是由于其入会费较高，大部分收入较低者无法成为其会员。这一 时期慈善组织提供了大部分的健康救济和医疗服务。 二是根据济贫法制度对患者所提供的健康救济及医疗服务，主要包括两个部分，一 部分是对患者及身体不健全者所提供的救济，另一部分是医疗服务，主要通过济贫医院 提供。 三是国家颁布的一些健康方面的法令，以期改善卫生条件，提高工人的健康水平。 1 8 7 2 年英国政府颁布公共健康法，建立了一套从中央到地方的卫生与健康机构。1 8 7 5 年，英国政府再次颁布公共健康法，授予地方政府通过政府财政建立自己的医院。这一 时期英国的医疗保险制度的特点有： ( 1 ) 各种互助组织如友好社、工会以及慈善机构等承担了提供医疗保险的大部分 责任，政府的作用十分薄弱。 ( 2 ) 医疗保险制度没有成为一个单独的体系，只是作为整个社会保障体系的一个 9 部分。社会保障制度内容没有被细分，仅处于萌芽状态。 ( 3 ) 国家承担的保障责任仅限于保障特定的贫困人群，提供的保障内容主要是对 患病、伤残、死亡人员的基本生活救济和有限的医疗服务。各类互助组织和慈善机构提 供的生活救济和医疗服务水平也是非常有限的。 二、英国医疗保险体制形成时期 2 0 世纪初到第二次世界大战结束为英国医疗保险体制的建立时期。1 9 世纪，英国 政府已经开始干预医疗服务，但是这种干预仅限于公共卫生方面，对于个人医疗则没有 干预。2 0 世纪以前各种社会团体如友好社、工会以及慈善机构等承担了疾病预防和治疗 的主要责任。这一时期医疗保险制度的建立主要体现在政府的各项立法方面，具体可见 表2 1 。这一时期英国医疗保险制度的特点有： ( 1 ) 医疗保险措施不再是济贫法时期纯粹施舍性质的救济，而成为部分工人享受的一 种权利。 ( 2 ) 医疗保险体系是一种混合模式，存在着市场因素、社会保险因素、慈善因素以及 政府供给因素。初级医疗以社会保险为主，医院医疗以慈善因素为主，群体医疗则由政 府提供。 ( 3 ) 医疗卫生服务体系分散，公共医院及部分医疗服务由地方政府提供，造成经济发 展状况不同的地区提供的医疗服务差异较大。 三、英国医疗保险体制发展时期 从第二次世界大战结束和2 0 世纪7 0 年代是英国医疗保险体制发展的鼎盛时期。二 战后，工党政府积极采取措施以建立和完善贝弗里奇报告设计的一整套社会保障制度。 1 9 4 6 年政府颁布国民卫生服务法，这一法令基本上采用了1 9 4 4 年卫生白皮书的 建议，规定卫生部门的责任是建立完全的卫生服务，改善人们的身体及精神健康，预防、 诊断和治疗疾病，提供的服务实行免费。国民卫生服务法的主要内容有：实行全民免 费医疗：通科医生仍按人1 ：3 费支付报酬，鼓励医生集体开设诊所：所有非盈利性医 院都收归国有，任何病人住院都必须有通科医生的转诊证明( 急诊除外) ；健康保险 范围进一步扩大到牙科和眼科：医生协会代表参与健康保险事务；政府实行卫生规 划，使医生在全国各地均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费。国民卫 生服务法于1 9 4 8 年正式实施，标志着英国国民卫生服务制度的建立。 2 0 世纪5 0 年代，保守党接替工党连续执政1 3 年，他们沿袭了工党政府关于医疗保 险等方面的社会保障制度。并且1 9 5 2 年，国际劳工组织制定并通过了社会保障制度 最低公约标准，对疾病津贴、医疗护理、工伤补偿等应遵从的最低标准作了规定，公 约虽然对英国政府没有实质的约束作用，但是在一定程度上促进了英国医疗保险体制的 蓬勃发展。到2 0 世纪6 0 年代，英国经济发展达到历史最高峰，随着经济的发展，政府 财政能力的加强，政府的社会保障制度不断完善，形成了一个覆盖全民医疗服务需求的 医疗保险体系。这一时期英国医疗保险制度的特点有： i o ( 1 ) 医疗保险覆盖的范围扩大到所有英国国民，并成为国民社会权利的重要组成部 分；妇女健康问题受到重视，生育津贴和生育期间的医疗费被纳入了医疗保险的范围。 ( 2 ) 医疗保险标准有了明显的提高，医疗保险开支占整个社会保障和国民生产总值的 比重明显提高。 ( 3 ) 二战中出现的社会问题以及二战后经济的高速发展成为英国医疗保险体制发展 的重要原因。同时，医疗保险的发展保持了社会稳定，对经济的发展也起到促进作用。 四、英国医疗保险体制改革时期 2 0 世纪7 0 年代以来是英国医疗保险体制的改革时期。英国国家卫生服务制度实施 以后，虽然解决了全民就医的公平性问题，但同时也引起了医疗机构缺乏激励机制，服 务效率低下，医疗需求膨胀、医疗费用急剧上升等问题。而这一时期英国遭受世界经济 危机的严重打击，政府财政空虚与实施医疗服务开支的不断扩大形成尖锐的矛盾。7 0 年代撤切尔夫人执政时，开始对英国福利制度进行以开源节流为主要内容的改革。其后 的梅杰政府，基本沿袭了这些思路和做法。这段时期，英国全民医疗服务体系的改革和 发展呈现出三大特点： ( 1 ) 改革的主要是由于2 0 世纪7 0 年代末经济危机的冲击。 ( 2 ) 改革的主要目标在于控制日益上涨的医疗费用，提高医疗服务的效率。 ( 3 ) 改革引入了内部市场机制，强调国家责任和个人责任并重。 表2 - 1 英国医疗保险体制形成过程中的主要事件 年份主要事件 1 6 0 1 济贫法 1 8 3 4新济贫法 1 8 4 2 查德维克卫生报告 1 8 4 4工厂法：设立卫生委员会 1 8 5 8设立医疗最高委员会、地方设立医疗行政部门 1 8 6 6卫生法 1 8 6 9成寺币牛委员会 1 8 7 2公共卫生法 1 9 1 1国民保险法，包含医疗保险和失业保险两部分 1 9 1 9设立卫生部 1 9 3 6 公共卫生法 1 9 4 2贝弗里奇报告 1 9 4 6 国民卫生服务法 资料来源：丁建定，英国社会保障制度的发展，中国劳动社会保障出版，2 0 0 4 ：2 4 2 页 第二节英国医疗服务供给体系 英国的医疗服务供给体系主要可分为全民医疗服务供给体系和私人医疗服务供给体 系。 英国的国家卫生服务体系承担了绝大部分的医疗保健服务提供。主要是由全科医生提 供初级医疗服务；专科医生在医院承担专科和住院医疗等二、三级医疗服务；地方卫生管 理机构会合社保部门和全民医疗服务体系的医务人员，则负责公共卫生保健和社区医疗服 务【”。这种分工严格清晰的三大网络式医疗服务供给架构，源自于英国医疗保健体系的历 史遗产：由药剂师发展而来的私人开业医师成为全科医生，原来的私人慈善医院和政府济 贫医院组成了医院为主体的二、三级医疗服务；地方政府的公共医疗服务则构成了社区服 务；这也是英国医疗服务提供系统有别于其他模式的特点之一，而且，这种架构相当稳固。 尽管全民医疗服务体系的管理框架，在这半个多世纪中经历数度变化，供给体制中各种服 务提供主体间的关系多有变动，但这种三大网络布局始终未变。英式医疗供给系统的另一 特点，是国家在其中扮演了极其重要的角色，它不但和其他国家一样，充当管理者，更多是 作为医疗服务的购买者和提供者，间接或直接参与初级、次级和三级医疗服务以及公共卫 生保健。 一、初级医疗服务 初级医疗服务包括国家卫生服务体系下的初级医疗服务和私人初级医疗服务。 全民医疗服务体系下的初级医疗服务 全科医生为英国国家卫生服务体系中的主干力量，提供大部分的初级医疗服务。在 英国每一位公民都有权与当地的全科医师签约并享受免费医疗服务。当患者需要治疗 时，首先到其注册全科医生那里进行咨询和治疗如果全科医生能够解决，患者就可以得 到免费治疗：如果全科医生认为患者有必要转到大医院或者是专科医院治疗，就把患者 介绍到与之签有协议的医院。 牙科医生也像家庭医生那样独立营业，与家庭医生委员会订立服务合同，得到部分 经费，他们解决不了的问题，则可以转给专门的牙科医院治疗。一定年龄以下的群体以 及孕、产妇可以得到牙科免费服务。 眼科医生也是独立开业，他们有自己的专业委员会，由专业委员会派代表参加区的 家庭医生委员会。专业委员会审核眼科医生及配镜技术人员的资格。眼科服务一般要收 费，配镜服务也是这样，在国家卫生部门指定的品种范围内，只收取镜片和镜框的材料 费用，如果超出这些品种，就必须收取包括制作费在内的全部费用。 相对于医院服务而言，英国的初级医疗在总体上处于短缺状态，特别是一些经济较 落后的地域，甚至没有诊所。造成这种局面，主要是由于在专业上全科医师的地位较低， 长期在基层工作，不利于他们业务的提高。医学技术的发展是日益的专业化，全科医生 往往不能成为专家。为改变这种状况，一种措施是增强家庭医师的专业性，医学院培养 全科医生，在完成基本课程后，再进行年的专业训练。另一种办法是加强他们与医院的 联系，让他们有机会参与医院的技术工作。 私人初级医疗服务 作为全民医疗服务体系提供的初级医疗服务的补充，私人初级医疗服务提供者为数 不多，主要为那些由于工作繁忙而无暇去自己登记的全科医生处就诊、或不愿等待过长 时间等候检查的人服务，起到拾遗补缺的作用。一般患者按服务项目付费对其进行偿付。 在英国，全科医生开的处方一般会由社区药剂师负责提供处方药，约占全科医生处 方总数的9 4 是由零售药房提供的。药剂师也零售非处方药，大多是私人经营的。1 9 9 7 9 8 年度，签约的药剂师人数是1 0 5 0 3 人，与前十年基本持平。一般药品大都是由国家免费 提供的。药剂师在每个月底将他所配的药品的处方寄给处方药价核准机构，后者在计算 了成本后加上适度的盈利再偿付药剂师。 另外，由于牙科治疗的特性和牙医开诊的传统，牙医独立开诊的很多。尽管自从1 9 5 1 年全民医疗服务体系引入收费牙科医疗以来，尤其是近年来，签约参加全民医疗服务体 系的牙医数目有所上升，据世界卫生组织欧洲办公室的统计：1 9 8 8 8 9 到1 9 9 8 9 9 年度 的十年间，英国签约地方卫生机构的通科牙医( g e n e r a ld e n t a lp r a c t i t i o n e r s ) 数目增长了 1 4 4 ，达到了1 7 2 4 5 人，但是，前来就诊的患者却只增长了9 ，造成病源缺口。原因 主要在于，牙科的治疗费用一般必须自掏腰包，加上预约和候诊时间等问题，越来越多 的英国人开始青睐私人牙科治疗，以致截至1 9 9 9 年每年均有5 亿英镑左右的费用花在 私人牙科治疗上。 二、医院为主体的二级、三级医疗服务 在二、三级医疗服务中，国民医疗服务体系是主导力量。如果说，初级医疗系统的广 覆盖是一大特色，并构成了英国全民医疗体系的四肢和触角的话，那么医院服务的深和特， 则构成了该体系的脊梁和躯干。从总体规模上看，截止到1 9 9 5 年，在医院工作的医生、护 士及其其他辅助人员人数达到9 7 万人，占到卫生总就业人数的8 2 1 ；医院总数为l ，6 0 0 余家，其中，1 4 0 0 多家属于全民医疗服务体系下属医院；拥有床位数2 9 0 ，0 0 0 张，每千 居民平均4 9 张，每于居民的平均住院治疗人数为1 5 0 5 人，9 0 年代以来一直维持在该水 平上下。值得注意的倾向是，近年来私人医院服务发展较快。 全民医疗服务体系的医院 国家卫生服务体系下的医院占整个国民卫生服务开支的2 3 ，是其核心组成部分，主要 由社区医院、地区综合性医院和地域或跨地域专科医院三个部分组成。社区医院处于医院 体系最下层，一般规模很小，大多只有5 0 个左右的床位，只拥有一些小规模的诊断设备、 小手术室、微创手术设备等，具有日间医院的特点，一般是作为全科医生临时安排患者， 尤其是需要长期护理的老年人的场所。地区综合性医院是全民医疗体系中医院系统的核心 与主体。该模式医院是为了更好地为1 5 万到2 0 万人的区域提供综合性服务而于6 0 年代 引进的。其医疗服务规模也大小不一：最大的一年能提供1 0 万例以上的服务，最小的不足 1 万。在这些综合性地区医院里，医生按照他们所属的专科分类，在医院门诊部和住院 部为经全科医生转诊来的患者看门诊和诊断、治疗。跨地域专科医院，主要接受来自于地 区医院转诊过来的患者，提供一些需要高技术、设备的专门疾患的治疗，诸如恶性肿瘤、 神经疾病的治疗和肝、肾移植等手术。一般都是些与医科大学合作的，具有教学、科研和 治疗多种功能的大型教学医院。病人到医院求治，一般情况下需要由家庭医生转诊，但急 诊以及一些专科的诊治除外，病人可以直接到医院求治。病人住普通病房一律免费，有的 病人如果因治疗需要必须住单人病房，也可以免费。但如果不是因治疗的需要而自己选择 单人病房，使用特别的服务及较高级的器具，特别用餐等，病人须另外交费。治疗不收医 疗服务费，药费也不收。医院提供的服务包括门诊、住院及疗养等形式。 私人医院作为公立医院的补充形式主要提供给那些希望获得高效率、高质量服务的患 者，这部分患者一般经济条件较好，具有较强的支付能力。 私立医院： 最近几年发展迅速的主要是私立独立医院和诊所( p r i v a t eh o s p i t a l sa n dc l i n i c s ) 。作为 对全民医疗服务体制提供的标准医院服务的一种补充，其诞生和崛起有着深刻的现实背景。 由于国民体系的低效率，造成了英国医疗服务中特别突出的行医态度差，候诊时间长等缺 点，这为私立医院向患者提供及时和高质量的特需医疗服务、从而谋求发展赢得了机会。 加上又有政府的鼓励，发展很快。已从1 9 8 6 年的2 0 0 家发展到1 9 9 8 年的2 2 9 家，拥有 床位约1 0 ，8 5 2 张；私立医院领域的相对集中程度高。 三、社区卫生服务 英国的公共卫生和社区服务作为继初级全科医生服务、二、三级医院服务之后的第三 类医疗服务，具体的服务内容主要有：防疫接种、妇幼保健、卫生监督、健康教育、学校 公共卫生服务、家庭护理、巡回医疗、病人紧急处置运送、环境卫生、食品安全、戒毒、 堕胎和医务人员培训等。服务的提供者涉及地方政府、社会服务部门和全民医疗服务体系， 具体有全科医生、社区医生、执业护士、巡回医疗者和大量的看护人员 第三节英国医疗保险资金筹集方式 医疗保险费用的来源，可分为来自公共的医疗保险费用和来自个人的医疗保险费 用。来自公共的保险费用，包括政府税收和其他资本利得收益以及来自团体( 如宗教团 体、慈善团体、企事业主或个人) 的捐助。来自个人的医疗保险费用主要是由个人交纳 的医疗保险金和就医时的个人负担金额。英国医疗保险费用筹资由政府和个人共同负 担。政府负担居民在公立医院或公立医疗机构的费用，居民参加私人医疗保险或者到私 人医院就医必须自费。英国医疗保险费用筹资由政府和个人共同负担。总体上来讲，英 国卫生经费主要来源于三个方面： 1 4 一是国家卫生服务体系下的公共资金来源，包括国家税收和其他公共收益部分，占 总经费的9 0 以上，是国家卫生费用的主要来源； 二是自费床位和国民健康保险收入，由于公费治疗床位和设备不足，部分病人不能 及时得到就诊，或者由于部分病人收入较高，愿意自费享受更高质量的服务，因此在国 立医院设有自费床位。另外，有些企业为了吸引人才，为员工购买私人保险，以便企业 员工能够享受更好的医疗服务。 三是病人自付。在英国，患者自付医疗费用的