小儿腹外疝.ppt

小儿腹外疝,第1节概述,概念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。,分类,腹内疝斜疝90%腹股沟疝疝腹外疝直疝5%股疝3-5%其它腹外疝切口疝、脐疝、白线疝其它疝膈疝、脑疝疝多发于腹部，以腹外疝多见。小儿最常见：斜疝、脐疝。,腹外疝：是由腹腔脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体外突出而致。腹内疝：脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。,病因,腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、肥胖、老年、久病等。腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。,病理解剖,腹外疝组成：疝囊=疝囊颈+疝囊体疝内容物疝外被盖疝门命名依据,1.根据病因、部位、疝内容物等腹外疝的临床分类分类依据类型病因先天性疝复发性疝后天性疝外伤性疝发生部位腹股沟疝直疝斜疝股疝腹壁疝切口疝白线疝半月线疝腰疝疝内容物成分小肠疝结肠疝大肠疝膀胱疝疝内容物状态可复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝特殊类型滑动性疝肠管壁疝W形疝,腹外疝分类方式：,疝的临床类型：易复性疝无血运障碍：嵌顿性疝难复性疝有血运障碍：绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。,临床类型,易复性疝（reduciblehernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,临床类型,难复性疝(irreduciblehernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。,临床类型,嵌顿性疝(incarceratedhernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,临床类型,绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,几种特殊疝,滑疝Richter疝（肠管壁疝）Littre疝（小肠憩室疝）Maydl疝（逆行性嵌顿疝）,滑动性疝属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱,Richter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分，也称为肠管壁疝。Littre嵌顿的内容物为小肠憩室，（通常是Meckel憩室）,逆行性嵌顿疝（Maydl疝）有时嵌顿的肠管可包括几个肠袢，形如W，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。,第2节腹股沟疝InguinalHernia,腹股沟区的界限,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线内界：腹直肌外侧缘下界：腹股沟韧带发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝,腹外斜肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹外斜肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹横筋膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,腹股沟深环,腹壁下动脉,腹横机,髂前上棘,髂耻束,睾丸血管,髂外动脉,髂外静脉,精索,腹直肌,腹股沟三角,腹股沟浅环,腔隙韧带,腹内侧观,腹股沟管解剖,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,腹横筋膜,腹膜,腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia)：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝(directinguinaljernia)：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,分类,双侧腹股沟直疝,直疝三角,直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,腹股沟斜疝与直疝的区别,发病年龄,嵌顿性疝,嵌顿性疝,嵌顿性疝,嵌顿性疝,囊颈与腹壁下A的关系,嵌顿机会,生理保护机制1.括约肌机制腹压，腹横筋膜、腹横肌收缩，凹间韧带牵向外上方，在腹内斜肌深面关闭内环2.闸门机制腹压，腹内斜肌收缩，弓状下缘拉直向腹股沟韧带靠拢，加强前壁,发病机制,睾丸下降的过程（一）,胚胎早期睾丸位于腹后壁脊柱两侧的腹膜后间隙内胚胎3个月时降至髂窝,睾丸下降的过程（二）,胚胎7个月时通过腹股沟管,睾丸下降的过程（三）,出生前降入阴囊,睾丸下降异常,睾丸异位腹膜鞘突未闭,阴囊、睾丸、精索被膜与腹前外侧壁层次的延续关系,层次腹前外侧壁阴囊、睾丸和精索1皮肤皮肤2浅筋膜肉膜阴囊3腹外斜肌腱膜表面精索外筋膜的深筋膜4腹内斜肌、腹横肌提睾肌睾丸5腹横筋膜精索内筋膜精索6腹膜外脂肪脂肪组织被膜7壁腹膜睾丸鞘膜及鞘韧带,阴囊、睾丸、精索被膜与腹前外侧壁层次的延续关系,阴囊、睾丸、精索被膜与腹前外侧壁层次的延续关系,分型,I型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。,小儿腹股沟疝的特点,小儿腹股沟疝均是斜疝。几乎都是先天性鞘突未闭，其特点是囊后壁与精索紧贴。不是所有开放的鞘状突都发生腹股沟疝。腹内压增高是诱发因素；此外如下特点致小儿疝易发：1.小儿腹股沟短，约1cm，近乎垂直腹壁，没有斜行腹股沟管缓冲约束机制，压力直至皮下。2.婴儿多仰卧，两髋屈曲、外旋、外展，使腹肌松弛，收缩力减弱。2岁后，疝发生率降低。,病理,由于腹膜鞘突闭合的情况不同以及疝囊与睾丸固有的鞘膜腔的关系不同，小儿腹股沟疝可分为两种类型。1.睾丸疝；2.精索疝。婴儿疝内容物多为小肠，也可见盲肠，阑尾。在小儿滑动疝少见，但在女孩，子宫及附件成为疝囊壁一部分较常见。右侧睾丸下降较左侧晚，鞘突闭塞迟，故右侧多见,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现,小儿腹股沟疝的临床表现,婴儿的腹股沟疝可于生后第一次剧烈哭吵时发现，特别是早产儿。但一般23月或更晚发现。块物在哭闹用力时在外环突出，喂奶安静后消失。幼儿或较大儿童的腹股沟疝，随发作次数增加，膨出的块物向阴囊上级延伸，进入阴囊，在腹外停留时间延长，平卧后肿块消失。一般不觉痛苦，生长发育正常。检查见椭圆形肿块位于外环，或进入阴囊（似心形），肿块质软，有弹性，可还纳，并可听见咕噜声。,诊断与鉴别诊断,腹股沟或阴囊部有可复性肿块，就诊时检查到典型的块物，腹股沟疝可确诊。应常规询问检查对侧，双侧病变者约占10%20%。鉴别诊断：1、鞘膜积液（睾丸鞘膜积液，精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液）2、隐睾3、睾丸肿瘤,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,透光试验,隐睾：是指男婴出生后单侧或双侧睾丸未降至阴囊而停留在其正常下降过程中的任何一处。大多数患者没有症状。小儿或成年后发现一侧或双侧阴囊空虚，体检未发现睾丸，有时在在腹股沟区可触及包块，压迫有酸痛感。睾丸肿瘤：肿块多为实性，有沉重感，不能回纳。B超和CT可确诊。,治疗,（一）非手术治疗一岁以下婴幼儿有自愈可能(自愈可能小)，无嵌顿史者可暂不手术（尽管腹膜鞘状突在生后可继续闭塞，但有疝的小儿却很少有闭合可能。因此确诊后，都应手术治疗。以防嵌顿。现手术治疗已相当安全，可不受年龄限制。）注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。,（二）手术治疗,一岁以上患儿，随着说话、站立走路，自愈可能性更小，建议本阶段手术治疗。但要选择适当时间，避免上感、长期咳嗽等情况。患有严重疾病小儿，如发绀型先心、营养不良、传染病后全身虚弱等宜暂缓手术。,高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。,手术方法,传统疝修补的方法加强前壁FergusonBassiniHalsted加强后壁McVayShouldice,加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPA)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法,无张力疝修补术：平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）疝环充填式无张力疝修补术（Meshplug&patch）巨大补片加强内囊手术（Stoppa手术）PHS（proleneherniasystem）手术Kugel手术,嵌顿疝（钳闭性疝）,概念：指腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内。是小儿腹股沟疝常见并发症。临床表现：腹股沟或阴囊出现疼痛性包快。小儿哭闹不安，以后逐渐出现恶心呕吐。钳闭后多停止排气排便。如未及时处理，肠梗阻症状加重，腹胀明显，呕吐物肠内容物。如有血便，同时有中毒症状，提示肠坏死。查体见：腹股沟或阴囊隆起包块，质较硬，推动度小，触痛明显。鉴别诊断：睾丸扭转，睾丸附件扭转，急性睾丸炎等，B超可鉴别。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1.手法复位(1)12小时内，可先试行手法复位。手法复位要点：先镇静，使腹肌松弛，取头高脚低仰卧位（12h可能自行回复），一手按摩疝环，另一只手轻柔挤压疝囊。切忌暴力，能感到块物滑入腹腔而消失。禁忌症：1.嵌顿超12h；2.已试行手法复位失败；3.女孩嵌顿内容物常为卵巢或输卵管，大多不易复位；4.新生儿无法估算嵌顿时间；5.全身情况差，或已有血便等绞窄征象者。复位成功者，待2448h水肿消退后再行手术。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2.手术治疗凡手法复位失败者或不宜手术者，均应急诊手术。(2)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(3)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3.手术注意事项(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,复发疝,