重症胰腺炎CRRT作用ppt课件.ppt

1,在重症急性胰腺炎治疗中的作用,CRRT,2,SAP非常特殊的疾病,无特效的药物无成熟的治疗方案,3,SAP定义,伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍；Ransons评分至少3分；APACHEII积分至少8分。,BradleyELIII.1992.ArchSurg.1993;128:586-590.,4,SAP具有SIRS的典型临床表现，是一种典型的重症急性炎症性疾病,BoneRC,BalkRA,CerraFB,etalChest.1992Jun;101(6):1644-55.,5,6,急性反应期休克肾衰呼衰脑病,全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染,残余感染期病程23月以后消化道漏全身营养不良,症状开始,重症急性胰腺炎severeacutepancreatitisSAP,2周左右,2周-2月左右,2月左右以后,后腹膜大量渗出过度炎症反应,胰腺感染Sepsis/Severesepsis,后腹膜残腔感染引流不畅,7,积极的扩大手术并发症处理,上世纪90年代中期外科治疗观点才趋于一致：手术时机（不主张早期手术）手术方法（不主张过分手术）手术指征（感染）,不再是“不治之症”80%患者可成活部分患者的病情加重趋势无法遏制坏死范围不断扩大远隔脏器受损,8,急性反应期,全身感染期,残余感染期,多脏器功能支持,为TPN创造条件,大量复苏时，防治间质水肿,替代受损的肾功能,严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗,各阶段的血液净化,SAP,Severesepsis,暴发性急性胰腺炎,病因未去除,延迟复苏,SIRS,9,峰值浓度假说PeakConcentrationHypothesis,Roncoi,C,et.al.ArtificialOrgans2003;27:792801,10,急性反应期,全身感染期,残余感染期,多脏器功能支持,为TPN创造条件,降低高脂血症,大量复苏时，防治间质水肿,替代受损的肾功能,严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗,各阶段的血液净化,SAP,血液滤过连续性模式,11,治疗目的肾替代治疗维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症去除原因清除炎症介质清除药物/毒物时机早期肾衰模式和剂量CVVH不低于35ml/kg/h,急性肾性功能衰竭,12,病人液体负荷(%FO)=总入液体量总出液体量基础体重,复苏后体液潴留的处理,13,13,严重的电解质及酸碱紊乱,治疗目的纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L)纠正重度低钠血症(血钠115mmol/L)纠正高钾血症（血钾6.5mmol/L）纠正严重代谢性酸中毒（pH7.1）慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快,14,高脂血症性胰腺炎,迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（5.65-6.8mmol/L）依据TG正常范围：0.5-1.7mmol/L,5.65mmol/L不发生急性胰腺炎TG11.3mmol/L易发生急性胰腺炎TG56.5-67.8mmol/L发生剧烈腹痛常规措施停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂降脂药物血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯昂贵、不适合重危血滤，更换血滤器法,难在短期内达到治疗要求,15,急性反应期,全身感染期,残余感染期,阻断过度炎症反应,多脏器功能支持,为TPN创造条件,大量复苏时，防治间质水肿,替代受损的肾功能,严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗,各阶段的血液净化,SAP,血液滤过连续模式,血液滤过间断模式,16,翻译后水平对抗已释放的细胞因子（抗体、可溶性受体）阻断细胞因子受体（细胞因子受体拮抗剂）清除已释放的细胞因子（血液净化技术）翻译水平从翻译水平调控细胞因子合成（四价乌苷腙）转录水平抑制NF-kB，从而防止细胞因子mRNA过度表达（调控多种促炎细胞因子的过度转录和表达）,17,拮抗清除针对过多的促炎细胞因子作用于翻译后水平调控合成保持促、抗炎细胞因子动态平衡在转录水平上在翻译水平上,调控细胞因子的合理方法,拮抗清除与调控合成并举,18,比较MAP与SAP组病人血清细胞因子浓度（1996-1997）观察SAP动物模型促、抗炎细胞因子变化与胰腺病变严重度关系,毛恩强汤耀卿张圣道等短时血液滤过对重症胰腺炎的影响中华外科杂志1999；37(3)：141-143李磊，汤耀卿，毛恩强等急性重症胰腺炎血液滤过治疗的机制世界华人消化杂志2004；12(12):2822-2855.,促炎细胞因子过度释放和促、抗炎细胞因子失衡起关键作用,19,促炎症反应,抗炎症反应,TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIF,IL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/,炎症反应的转归取决于促抗炎物质生物活性的平衡关系,炎症介质的“双刃剑”作用,20,高通透量滤器可清除50KD以下物质影响清除率的其他因素：分子构型、电荷、蛋白结合率及清（疏）水性等,CRRT既清除促炎，又清除抗炎细胞因子,CRRT治疗的“双刃剑”作用,21,SIRS/CARS失衡状况缺乏可靠的评估方法HLA-DRCD14+1000pg/mlSIRS拟抗炎治疗病程后期不易掌握调控方向有误调控程度过度,CRRT治疗的难点,22,适应征急性反应期的初72小时内（越早越好）治疗的目标过度炎症反应表现缓解心率及呼吸率减慢（HR90次/分，RR20次/分）滤器高通量聚砜膜滤器治疗剂量置换量不低于35ml/kg/h,SVVH治疗急性胰腺炎,23,24,SVVH在SAP治疗中的作用,肝肺肾功能得以保护,25,促炎细胞因子降低抗炎细胞因子降低，保持至血滤结束后10天,SVVH阻断病情加重机制的研究,26,SVVH病人的促炎细胞因子浓度达到轻型急性胰腺炎水平,27,SVVH病人的抗炎细胞因子浓度达到轻型急性胰腺炎水平,28,短时血滤治疗犬重症急性胰腺炎,肝素500u/h,鱼精蛋白3.5mg/h,实验犬10只随机分为模型组5只（2.5牛磺胆酸钠+自身胆汁制模）血滤组5只（同样方法制模2小时开始血滤治疗）,短时血滤治疗机制的实验研究,29,观察指标血清TNF和IL10变化重要脏器（胰腺、肺、肝、小肠、脾）组织病理学变化RT-PCR检测组织IL10和TNFmRNA表达细胞核内NF-kB检测免疫组化Westen-blot（肺、肝组织细胞核）,30,血清TNF和IL10浓度,103.976.19,100.048.43*,111.294.42,127.6523.98,31.435.79,33.516.71,*p0.05,Pg/ml,108.972.30,136.8424.88*,125.1018.51,116.3512.93,38.829.54,42.297.3,*p0.05,136.8424.88*,103.976.19,100.048.43*,33.516.71,116.3512.93,42.297.3,*p0.05,136.8424.88*,31,胰腺病变及NF-kB,胰腺病变肉眼观,模型组12h,血滤组12h,32,模型组12h,200倍,200倍,血滤组12h,(胰腺显微镜观),模型组12h,血滤组12h,(胰NFKB),33,血滤组12h,模型组12h,（肉眼观）,肺脏病变,34,模型组12h,血滤组12h,模型组12h,血滤组12h,肺NF-kB,肺镜观,35,Line1MLine2H,胰腺细胞核内NFkB含量,1,2,2,肺细胞核内NFkB含量,血滤组,模型对照,36,短时血滤中滤液中细胞因子含量,37,TNForendotoxin,NF-kBfreefromIkb,NF-kBmRNA,ActiveNF-kB,TNFmRNA,TNF,SVVH细胞因子清除率,TNF,TNF对IL10合成和释放的抑制作用被解除,IL10,NF-kBmRNA,TNFmRNA,TNF,38,1997.4-2004.10我院82例SVVH结果,39,血滤开始时间对28d存活率的影响,Fisher确切概率24hr内开始与72hr开始比较，p=0.0004；*25