儿童骨髓增生异常综合征的诊断与治疗进展.pdf

1 6 6 亥 舢 瞄第 2 3 卷 第 3 期 2 0 o 8 年 2 月 J A p p l C lin P e d ia t r ， V o 1 2 3 N o 3 ，F e b 2 O O 8 儿童骨髓增生异常综合征的诊 断与治疗进展 殷小成 ( 南华大学附属第一医院 儿科， 湖南 衡阳4 2 1 0 0 1 ) Pr o g r e s s o f Di a g no s i s a n d Th e r a p y i n Chi l d r e n wi t h M y e l o dy s pl a s t i c S y nd r o me Y I N Xi a oc h e n g ( D e p a r t me o fP e d i a t r i c s ， t h e F i r s t Ho s p i t a l A ffil i a t e d t o N a n h u a Un i v e rsi ty， H e n g y a n g 4 2 1 0 0 1 ， C h i n a ) 摘要： 儿童骨髓增生异常综合征( M D S ) 是儿童造血系统肿瘤的一种少见疾病。目前对成人 M D S的诊断分型、 预后和疗效判断 标准已得到统一认识 ， 但并不适用于儿童 M D S ， 其本质需进一步研究。支持治疗是成人 MD S 患者的主要治疗手段 ， 但对儿童 MD S 患者并不重要 ， 造血干细胞移植是儿童 MD S的首选治疗。现结合最近根据成人 MD S WH O分型标准提出的儿童 M D S 分型标准 ， 就 儿童 MD S的诊治进展进行阐述。 实用 n科临床 杂志 。 2 0 0 8 2 3【3 ) ： 1 6 61 6 8 关键词：骨髓增生异常综合征； 诊断； 治疗； 儿童 中图分类号： R 7 2 5 5 文献标志码： A 文章编号： 1 0 0 3 5 1 5 X( 2 0 0 8 ) 0 3 0 1 6 6 0 3 骨髓增生异常综合征( m y e l o d y s p l a s t i c s y n d r o m e ， M D S ) 是一组源 自造血干 细胞 的获得 性克 隆性疾病 ， 其特征 性 病理生理改变是克隆性造血干、 祖细胞发育异常， 无效造 血及恶性转化危险性， 其临床特征是骨髓 中造血细胞有 发育异常的形态学表现、 外周血一系或多系血细胞减少 及存在向急性白血病转变 的危险性。目前对成人 M D S 的诊断分型、 预后和疗效判定标准已得到统一认识 。 但成人 M D S 标准并不适用于儿童 M D S _ 2 剖。儿童MD S 是 一 种少见疾病 ， 占儿童造血系统肿瘤的比例不足 5 ， 研 究表明儿童 M D S 与成人有很大不同， 其本质需进一步研 究 。现就儿童 M D S的诊断和治疗进展进行阐述。 1 儿童 MD S的特点 1 1 儿童 MD S的发病率儿童 M D S的确切发病率 尚不 明确 ， 以往 流行病学 调查结 果示其年 发病率 为0 5 1 0 4 0 1 0 ， 婴幼儿年发病率显著高于年长儿童， 02岁婴 幼儿的 M D S年发病率为 1 1 3 1 0 ， 而 31 4岁儿童为 2 2 1 0 H 。H a s l e 等 报告丹麦 1 9 8 01 9 9 1 年 1 5岁 的儿童 M D S 年发病率为 4 1 0 。 ， 约占儿童所有恶性血液 病的9 ， 而英格兰北方儿童 MD S年发病率较低( 0 5 3 1 0 。 ) ， 我国目前缺少这方面的流行病学资料。 1 2 临床表现儿童 M D S 存在有急性髓系白血病前期 ( P r e - A ML ) 和急性淋巴细胞 白血病前期 ( P r e - A L L ) 2种类 型 。约 1 3 2 2 的 MD S患儿有 P r e A L L期 ， 而P r e A L L 在成人很少见。按照成人 F A B标准诊断的难治性贫 血( R A) 伴环状铁粒幼细胞 ( R A R S ) 在儿童极罕见 。儿童 的血液学改变与成人不同， 诊断时多表现为粒细胞减少 和( 或) 血小板减少， 重者存在粒细胞绝对数( A N C ) 降低 或缺乏， 继发感染 ， 而单纯贫血仅见于 F a n c o n i 贫血患儿。 因此 ， 难治性血细胞减少( R C ) 更适合儿童 M D S中R A的 诊断。虽然 WH O建议从 M D S中去除 R A伴原始细胞增 收稿 日期：2 0 0 80 11 3 。 作者简介：殷小成， 男 ， 副教授 ， 硕士生导师 ， 研究方 向为血液疾病 。 多转变型 ( R A E B - T ) ( 骨髓 原始细胞 0 20 3 ) ， 与原发 性 A ML不同的是 M D S - A ML不仅和原始细胞的数量有 关 ， 具有不同的生物学特征 ， 且 M D S A ML与 A ML对治疗 反应和预后均不一样。此外还有部分儿童 R A E B T最终 转化为 A L L 。因此有学者建议保留儿童 R A E B T诊断 J 。 1 3 儿童继发性 MD S 约 1 3的儿童 MD S伴遗传性 先天性异常， 如 F a n c o n i 贫血、 D o w n综合征 、 K o s t m a n n 综 合征、 S h w a c h m a n 综合征、 B l o o o m综合征等。这些患儿发 生 MD S多在 11 0 L ； ( 2 ) 原始细胞 ( 包括原 幼单核细胞)1 01 0 L 、 克隆性染色体异常 ( 常为单体 7 ) 和粒 单系祖细胞在体外培养中对粒细胞- 巨噬细胞集落刺激因子 ( G M- C S F ) 高度敏感。该病常见 于 0 1 0 ； 骨髓增生明显活跃， 原始细胞及单核细胞 增多 ， 巨核细 胞 减少 ， 病 态 造 血 的特 征 常不 明显 ； 6 2 4 的患儿表现有 7号染色体单体 ( 7 ) ； 体外培养粒细 胞 巨噬细胞集落形成单位 ( C F U G M) 呈 自发性生长 ， 对 G M C S F刺激敏感性增高； 对化疗反应不敏感， 生存期短， 但白血病转化率相对较低， 多数患儿死于骨髓衰竭并发 症 。 表 2 儿童骨髓增 生异常 骨髓增生性疾病 的病 因诊 断分型 I 骨髓增生异常 骨髓增生性疾病 幼年型慢性粒单细胞性 白血病( J MM L) 慢性粒单细胞性 白血病 ( 继发性 ) ( C MML ) B C R A B L阴性 的慢性粒细胞性 白血病( P h - C ML ) D o w n综合 征 短暂性异常髓系造血 ( T A M) D o w n综合征伴髓 系白血病 MDS R C ( 外周血幼稚细胞 0 0 2， 骨髓 幼稚细胞 0 1 0 ； ( 2 ) 血小板 4 0 x 1 0 L ； ( 3 ) 复合性核型改变( 超过 2种克隆结构或 数量异 常) 。各评定为 1 分 。按此标准 ， 每例患儿的积分 界于 0 3分。证明此积分制与中数生存密切相关。积 分为0者， 5 a 生存率达6 1 1 ； 反之， 积分为2或 3分的 患儿 ， 自诊断时起计多在 4 a内死亡 。此外 ， 血清 铁蛋 白 ( s F ) 和 s L D H的明显升高及伴嗜酸性粒细胞增多均为预 后不 良指标 。 5结语 鉴于我 国儿童 MD S的研 究现况 ， 现 阶段应着 重于 以 下几方面工作： ( 1 ) 对儿童 MD S ， 不能照搬成人 M D S的诊 断分型和预后判断标 准 ， 应积极 推广应 用 国际上现 有的 儿童 M D S诊断分型系统。( 2 ) 完善和规范实验室检查， 提高诊断水平。( 3 ) 成立我国儿童 MD S专题委员会， 建 立我国儿童 M D S登记制度 ， 利用我国的病例资源优势， 深入研究其流行病学、 病情演变、 生物学特性， 提出适合 我 国的诊疗 意见 。 参考文献： 1 V a r d i m a n J W， Ha r ri s N L， B r u n n i n g R DT h e Wo r l d He a l t h O r g a n i z a - t i o n ( WH O)c l a s s i f i c a t i o n o f t h e my e l o i d n e o p l a s m s J B lo o d ， 2 0 0 2 ， 1 0 0 ( 7 ) ： 2 2 9 2 2 3 0 2 2 M c K e n n a R W M y e l o d y s p l as i a a n d m y e l o p r o l i f e r a t i v e d i s o r d e r s i n c h i l d r e n J A m J C l i n P a t h o l ， 2 0 0 4 ， 1 2 2 ( s u p p 1 ) ： $ 5 8 一 $ 6 9 3 H a s le H，B a u ma n n I ，B e r g s t r a s s e r E， e t a 1 The i n t e r n a ti o n al p m g n o s t i c s c o ri n g s y s t e m ( I P S S) f o r c h i l d h o o d my e l o d y s p l ast i c s y n d r o m e ( MD S )a n d j u v e n i l e m y e l o m o n o c y t i c l e u k e mi a( J MML ) J 1eu k e m a ， 2 0 0 4 ， 1 8 ( 1 2 ) ： 2 0 0 8 2 0 1 4 4P a s s m o r e S J ， C h e s s e l l s J M， K e mp s k i H， e t a 1 P a e d i a tr i c my e l o d y s p l a s t i c s y n d r o m e s a n d j u v e n i l e m y e l o mo n o c y t i c l e u k e mi a i n t h e U K：A p o p u l a t i o n b a s e d s t u d y o f i n c i d e n c e a n d s u r v i v al J 所 ， o l ， 2 0 0 3 ， 1 2 1 ( 5 ) ： 7 5 8 7 6 7 5 H asl e H， Wa d s w o r t h L D， Ma s s i n g B G， e t a 1 A p o p u l a t i o nb a s e d s t u d y o f c h i l d h o o d my e l o d y s p l a s ti c s y n d r o me i n B riti s h C o l u mb i a ， C an a d a J 肼 JH a e m a t o l ， 1 9 9 9 ， 1 0 6 ( 4 ) ： 1 0 2 71 0 3 2 6 H asl e H， K e rnd r u p G， J a c o b s e n B B C h i l d h o o d m y e l o d y s p l a s t i c s ynd r o m e i n D e n ma r k ：I n c i d e n c e a n d p r e d i s p o s i n g con d i t i o n s J 1eu k e ma， 1 9 9 5 ， 9 ( 9 ) ： 1 5 6 91 5 7 2 7 H asle H， J a cob s e n B B， P e d e r s e n N T My e l o d y s p l ast i c s ynd r o me s i n c h i l d h o o d： A p o p u l a t i o n b a s e d s t u d y o f n i n e c a s e s J 所 JH a e m a t o 1 1 9 9 2 ， 8 1 ( 4) ： 4 9 5 4 9 8 8 Ha s l e H，He i m S ， S c h roe d e r H，e t a 1 T r ans i e n t p anc y t o p e n i a p r e c e d i n g a c u t e l y m p h o h l ast ic l e u k e m i a ( p r eA I JI _ ) J 1 e u k e m i a ， 1 9 9 5， 9 ( 4 ) ： 6 0 56 0 8 9 H a s l e H， N i e me y e r C M， C h e s s e l l s J M， e t a 1 A p e d i a t ri c a p p roa c h t o the WHO c l ass ific a t i o n o f my e l o d y s p l as t i c a n d my e l o p rol i f e r a t i v e d i sea s e s J 1 u k e m i a， 2 0 0 3， 1 7 ( 2 )： 2 7 7 2 8 2 1 O M a n d e l K ， D r o r Y ， P o o n A， e t a 1 A p r a c t i c al， c o m p r e h e n s i v e c la s s i fi c a t i o n f o r p e d i a t r i c my e lo d y s p l a s t i c s y n d r o me s ： The C C C s y s t e m J J P e d i a t r H e ma t o l O n c o l ， 2 0 0 3 ， 2 5 ( 4 ) ： 4 2 6 4 2 7 1 1 N i e m e y e r C M， F e n u D J ， H as l e H ， e t a 1 D i ff e r e n t i a t i n g j u v e n i l e m y e l o m o n o c y l i cl e u k e mi af r o m i n f e c t i o u s d i s e ase J B loo d ， 1 9 9 8 ， 9 1 ( 1 ) ： 3 6 53 6 7 1 2 中华医学会儿科学分会血液学组， 中华儿科杂志 编辑委员会 d , J L 骨髓增生异常综合征诊疗建议 J 中华儿科杂志， 1 9 9 9 ， 3 7 ( 1 )： 5 15 2 1 3 P ass m o r e S J ， H a n n I M， S t i l l e r C A， e t a 1 P e d i a t ri c m y e l o d y s p la s ti c ： A s t u d y o f 6 8 c h i l d r e n and a n e w p rog n o s t i c s c o ri n g s y s t e m J B o o d ， 1 9 9 5， 8 5 ( 7 )： 1 7 4 21 7 5 0 1 4 刘爱国， 胡群， 蒋艳