咳嗽变异性哮喘.ppt

如何从临床角度做好咳嗽变异性哮喘的诊治？,1,.,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状,定义一种特殊类型的哮喘（又名隐匿性哮喘），咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413,2,3,中国高达33.3%的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-425,4,流行病学：中国慢性咳嗽最常见原因,Laietal.Cough2013，CHEST2013;143(3):613620,9:18,中国慢性咳嗽前5位病因为CVA、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB)、过敏性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）,5,30%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘,FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,30%,37%,间歇喘鸣,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,6,咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%,MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-9,7,54%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘,MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,8,Background:Asthmaisamongthemostcommoncausesofchroniccoughinadultnonsmokers.Conclusions:Asthmashouldbeconsideredasapotentialetiologyinanypatientwithchroniccough,becauseasthmaisacommonconditionthatiscommonlyassociatedwithcough.1.Inapatientwithchroniccough,asthmashouldalwaysbeconsideredasapotentialetiologybecauseasthmaisacommonconditionwithwhichcoughiscommonlyassociated.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A,Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s292s,美国CVA指南（ACCP）,因为CVA是导致慢性咳嗽最常见的病因，对于所有的慢性咳嗽患者，都应当关注其潜在病因是CVA（A类建议，强力推荐）,9,10,CVA气道炎症特点,11,CVA出现与典型哮喘相似的气道重建,NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564565,健康对照组,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,基底膜厚度（m）,正常,CVA,12,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽变异性哮喘诊断依据,中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413,诊断标准,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性,支气管舒张剂治疗有效,13,CVA的简易诊断2006年日本呼吸学会咳嗽指南,咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难既往无喘息、呼吸困难等症状近8周内无急性上呼吸道感染病史气道反应性增高支气管舒张剂治疗有效咳嗽敏感性正常胸部X线检查无异常,咳嗽变异性哮喘的诊断标准需满足所有的1-7标准,咳嗽变异性哮喘的简化诊断标准需满足第1和5条标准,Respirology(2006)11(Suppl.4)S135S186,14,Thediagnosisofcoughnotassociatedwithtypicalasthmaticsymptoms(ie,CVA)presentsachallenge,becausephysicalexaminationandspirometryfindingsmaybeentirelynormal.Methacholineinhalationchallengetestingcandemonstratethepresenceofbronchialhyperresponsiveness;however,thediagnosisofcoughduetoasthmaisonlyconfirmedaftertheresolutionofcoughwithantiasthmatictherapy.对可疑有CVA，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发试验均不能诊断;在CVA诊断中，支气管激发试验只能证明患者是否存在气道高反应性抗哮喘治疗后咳嗽缓解，是唯一能确诊CVA的方法,Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s292s,美国(ACCP)指南,15,欧洲(ERS)指南,咳嗽为主要或者唯一主诉；体格检查及肺功能均正常；气道反应性增高（非诊断CVA充分条件）；经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解-CVA诊断关键要素。,ThediagnosisandManagementofchroniccough.EurEespirJ,2004;24:481-492,16,病史,体格检查,是否服用ACEI?,停用ACEI,X线胸片,明显病变,无明显病变,通气功能+激发试验,PNDS,EB,CVA,诊断评估,其他,病因治疗或经验治疗,有效,无效,选择性检查,明确诊断,鼻窦片,食道pH检查,鼻咽镜,纤支镜,CT,SPT,IgE,PNDS,GERC,AC,其他,病因治疗或经验治疗,无效,有效,是,否,诱导痰细胞检查,其他,2009中国咳嗽指南,17,哮喘诊断(6岁以上),18,哮喘初始诊断流程（未用药）,患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？,详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？,是,否,是,否,临床紧急情况，不像其他诊断,ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查,进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？,检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？,是,是,否,基于其他诊断治疗,治疗哮喘,重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？,否,否,是,对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查,GINAupdated2014.,19,NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064,CVA患者的严重程度评分与血清ECP以及组织嗜酸细胞计数有明显的关联,20,21,新指南调整了对哮喘控制水平的评估,主要改变：当前临床控制更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素,GINAupdated2014.,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,22,23,诊断性治疗,24,GINAupdated2014.,STEP4,STEP5,STEP3,按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗,*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量ICS,哮喘治疗的药物选择,25,布地奈德福摩特罗的药理学特点,26,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135S136/EurRespirJ2004;24:481492,权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似,27,吸入性糖皮质激素有效预防CVA进展为典型哮喘,FujimuraM,etal.Thorax2003;58:1418.,28,CVA治疗：ICS+LABA,ICS,ICS+LABA,Respirology(2013)18,5361,*P0.05,与单纯ICS相比，ICS/LABA症状控制更加显著,29,30,GINAupdated2014,指南强调，实现OAC应基于控制水平进行个体化管理,每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,调整治疗,哮喘治疗药物非药物管