五种主要性病的临床诊疗.ppt

五种性病的临床诊疗,1,梅毒,淋病,尖锐湿疣,生殖器疱疹,生殖道沙眼衣原体感染,2,梅毒,3,梅毒是由苍白螺旋体（梅毒螺旋体）感染引起的一种慢性系统性经典的性传播疾病，主要通过性接触传播。几乎可侵犯人体所有器官，因此梅毒的临床表现极为复杂。,梅毒定义,4,传染源一期、二期梅毒、早期潜伏梅毒患者及孕妇,传播途径性接触、血液传播、母婴传播,易感人群普遍易感，人体对梅毒没有先天免疫力，可再次感染,5,梅毒分类和分期,根据传播途径分类：后天梅毒（获得性）先天梅毒（胎传）依据感染时间2年为界分期：一期梅毒早期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒晚期梅毒三期梅毒晚期潜伏梅毒,6,梅毒分期,早期梅毒（2年内）990天6周6个月一期梅毒二期梅毒潜伏梅毒硬下疳皮疹无症状扁平湿疣梅毒性脱发系统性表现发热全身不适浅表淋巴结肿大关节炎关节疼痛虹膜炎脑膜炎,晚期梅毒（2年后）320年潜伏梅毒三期梅毒无症状神经梅毒心血管梅毒脏器梅毒皮肤粘膜梅毒（结节性梅毒疹、树胶肿）,7,8,病史、临床表现、实验室检测结果三者结合起来综合判断,梅毒诊断标准,9,一期梅毒,硬下疳,10,一期梅毒,11,一期梅毒,12,二期梅毒,玫瑰疹斑丘疹鳞屑疹扁平湿疣虫蚀状脱发,骨膜炎虹膜睫状体炎脑膜炎,13,梅毒提示,临床上表现不典型的皮肤病玫瑰糠疹银屑病药疹扁平苔藓结节病环状肉芽肿手癣,伴有掌跖皮损询问性伴病史,14,二期梅毒,15,扁平湿疣,二期梅毒,与尖锐湿疣鉴别,16,虫蚀状脱发,斑秃,二期梅毒,17,二期梅毒,18,19,20,女，19岁，TRUST1:64,TPPA阳性,与银屑病鉴别,21,22,TRUST1:128TPPA阳性,23,女，43岁，TRUST1:16,TPPA阳性,与湿疹、手癣鉴别,24,女，49岁，双手掌红斑伴痒1月余否认婚外性生活史，下身溃烂史当地拟湿疹、手癣给予派瑞松软膏无效,25,丈夫查TRUST1:16TPPA阳性,26,苄星青霉素240万单位一次肌注治疗1周后,27,与手癣鉴别,28,29,与体癣鉴别,30,与扁平苔藓、药疹鉴别,31,32,33,TRUST1:64TPPA阳性,34,与虫咬皮炎、孢子丝菌病、非典型分枝杆菌感染鉴别,35,追问病史，丈夫在一年前曾患梅毒,36,（2年后）320年潜伏梅毒三期梅毒无症状神经梅毒心血管梅毒脏器梅毒皮肤粘膜梅毒（结节性梅毒疹、树胶肿）,晚期梅毒,37,38,三期梅毒,39,三期梅毒,40,有感染史，无任何梅毒性的临床症状和体征。非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性和梅毒螺旋体抗原试验阳性(需排除生物学假阳性）。脑脊液检查阴性。病期2年内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。,潜伏梅毒,41,1生母为梅毒患者2临床表现：a.早期胎传梅毒(2岁以内)：相似获得性二期梅毒但皮损常有红斑、丘疹、糜烂、水疱、大疱、皲裂骨软骨炎、骨炎及骨膜炎等，可有梅毒性鼻炎及喉炎、淋巴结、肝脾肿大、贫血等,胎传梅毒,42,早期胎传梅毒,43,b.晚期胎传梅毒(2岁以上)：相似获得性三期梅毒，但以间质性角膜炎、赫秦生齿、马鞍鼻、神经性耳聋等为较常见的特征，还可出现皮肤、粘膜树胶肿及骨膜炎等。,胎传梅毒,C.胎传潜伏梅毒：除感染源于母体外,余同获得性潜伏梅毒,44,1.4.1新生儿静脉血梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA、TPHA、TP-ELISA、TP-RT等，下同）阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR、TRUST等，下同）阳性且其滴度高于生母4倍及以上，作为胎传梅毒报告。1.4.2新生儿静脉血梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性但其滴度低于生母4倍，随访3个月后滴度升高者，作为胎传梅毒报告。,胎传梅毒报告要求,45,梅毒治疗原则,早期足量规则追踪观察对传染源及性接触者同时进行检查和治疗,46,迄今为止，尚未发现TP对青霉素耐药在人体内，青霉素有效的血药浓度应达到大于0.03微克/ml，且持续2周以上不应口服青霉素治疗一次肌注240万U苄青，48h、6d和13d的平均血药浓度分别为0.34U/ml，0.09U/ml和0.03U/ml。,47,梅毒治疗方案,1早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒)D1.1青霉素疗法a.苄星青霉素G(长效西林)240万u，分两侧臀部肌注，1次/周，共23次。b.普鲁卡因青霉素G80万u/日，肌注，连续1015天，总量800万u1200万u。D1.2对青霉素过敏者a.盐酸四环素500mg，4次/日，连服1530天。b.强力霉素100mg，2次/日，连服15天。,梅毒诊断标准及处理原则GB159741995,48,梅毒治疗方案,2晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒)及二期复发梅毒D2.1青霉素疗法a.苄星青霉素G240万u，1次/周，肌注，共3次。b.普鲁卡因青霉素G80万u/日，肌注，连续20天。D2.2对青霉素过敏者a.盐酸四环素，500mg，4次/日，连服30天。b.强力霉素100mg，2次/日，连服30天。,49,3心血管梅毒,应住院治疗，如有心衰，待心功能代偿后开始治疗。为避免吉海反应，从小剂量开始注射青霉素，如水剂青霉素G，首日10万u，1次/日，次日10万u，2次/日，第3日20万u，2次/日，肌注。自第4日起按如下方案治疗。D3.1普鲁卡因青霉素G80万u/日，肌注，连续15天为一疗程，共两疗程，疗程间休药2周。D3.2青霉素过敏者四环素500mg，4次/日，连服30天。并在青霉素注射前一天口服强的松每次10mg，2次/日，连服3天。,50,神经梅毒,应住院治疗，为避免治疗中产生吉海反应，在注射青霉素前一天口服强的松，每次10mg，2次/日，连服3天。水剂青霉素G，每天1800-2400万U/d,分46次静脉滴注,连续1014d,继以苄星青霉素G240万U肌内注射,每周1次,共3周;普鲁卡因青霉素G，每天120万u，肌肉注射；同时口服丙磺舒每次0.5g，每天4次，共1014天。再用苄星青霉素G，240万u，1次/周，肌注，共3周。,51,梅毒治疗方案,5妊娠期梅毒1普鲁卡因青霉素G，80万u/日，肌注，连续10天一疗程。2苄星青霉素G，240万u，1次/周，肌注，共3周妊娠初3个月内，注射一疗程，妊娠末3个月注射一疗程。妊娠早期治疗使胎儿不受感染，妊娠晚期治疗使受感染的胎儿在分娩前治愈对曾分娩过早期胎传梅毒儿的孕妇，也需治疗,52,梅毒治疗方案,5妊娠期梅毒D5.2对青霉素过敏者，用红霉素治疗，每次500mg，4次/日，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程(禁用四环素及强力霉素)，但所生婴儿应用青霉素补治。,53,梅毒治疗方案,6.1早期先天梅毒(2岁以内)脑脊液异常者：a.水剂青霉素G，每日5万u/kg体重，分2次肌注或静滴，共10日。b.普鲁卡因青霉素G，每日5万u/kg体重，肌注，共10天。脑脊液正常者：苄星青霉素5万u/kg体重，一次注射。未查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。,54,梅毒治疗方案,6.2晚期先天梅毒(2岁以上)普鲁卡因青霉素G，每日5万u/kg体重，肌注，连续10天为一疗程，总量不超过成人剂量。对青霉素过敏者可用红霉素，每日7.512.5mg/kg体重，分4次服，连服30天，8岁以下儿童禁用四环素。,55,妊娠梅毒的处理？,56,梅毒患者可否妊娠？何时妊娠？,对于滴度转阴、无再感染者，无需额外治疗可以妊娠。活动性梅毒需要充分治疗待临床症状消失、病情稳定、血清滴度下降至血清滴度（14），治疗观察2年后可以怀孕。,57,妊娠期查出梅毒，继续妊娠还是终止妊娠？,妊娠期查出梅毒不是终止妊娠的指征妊娠21周以内接受青霉素规范治疗可以预防70%的胎传梅毒的发生，但均应被告知梅毒对胎儿的危害。规范治疗虽能够治愈孕妇，控制早产、死胎、死产，减少新生儿胎传梅毒，但如果治疗较晚，胎儿在母体内已经受到了损害，那么治疗只能阻止其进一步恶化，不能够完全恢复，而且任何梅毒治疗方案都有可能失败，即使是规范治疗仍然不能彻底杜绝胎传梅毒。,58,妊娠期查出梅毒，继续妊娠还是终止妊娠？,妊娠期查出梅毒不是终止妊娠的指征如果妊娠20周后诊断出梅毒，应进行胎儿超声检查，对于超声检查显示胎儿有梅毒征象的，胎儿治疗失败的风险较高。如果母体患早期梅毒，且妊娠后未经治疗或从接受治疗到分娩时间45kg者按成人方案治疗，体重45kg者按以下方案治疗。推荐方案：头孢曲松2550mg/kg（最大不超过成人剂量），单次肌内注射；或大观霉素40mg/kg（最大剂量2g），单次肌内注射。,4中国淋病诊疗指南,82,妊娠期淋病,头孢曲松250mg，单次肌内注射；或大观霉素4g，单次肌内注射。禁用四环素类和喹诺酮类药物。,4中国淋病诊疗指南,83,尖锐湿疣,84,尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）引起并主要通过性传播的一种常见的性传播疾病高度种属特异性，人是唯一宿主；特殊嗜上皮性：皮肤、黏膜及表皮发育不良的鳞状上皮,85,HPV类型与各种疾病的关系,86,致癌性与HPV型别的关系,低危型-非癌相关型HPV1、2、3、4、6、7、10、11、27、40、42、4390%生殖器疣和复发性呼吸道乳头状瘤病与HPV6、11有关高危型-癌相关型生殖道癌前病变/癌-HPV型：HPV16、18、31、33、35-39、45、51-52、56、58、59、68、69、7370%宫颈癌与HPV16、18有关,87,HPV感染情况,性活跃人群感染率高，大多数短暂与良性至少50%以上的性活跃人群在某时期感染过HPV；1%感染HPV-6，11者出现皮损70%HPV感染在1年内清除，91%在2年内清除,88,HPV感染转归,感染多为一过性25%感染高危型HPV者发展为CIN,间隔期平均为5年，少于1%发展为宫颈癌高危型HPV感染持续存在+可能的协同因子（免疫抑制、吸烟、雌激素、多个性伴等）CIN2、3、AIS宫颈癌，间隔期平均为20年。,89,90,传播途径,性传播：病期3个月内传染性最强，占2/3潜伏期2周-8个月，平均3个月左右，超过12个月病期的疣体反而不易感染性伴间接接触传播：占1/3母婴传播：新生儿喉乳头瘤病,91,临床表现,92,临床表现,93,94,组织病理,1.角化过度伴角化不全；2.棘层肥厚，呈乳头瘤样增生；3.棘层上部和颗粒层内见灶状空泡化细胞，也称凹空细胞；4.基底膜完整；真皮浅层血管周围少量单一核细胞浸润。,95,96,尖锐湿疣报告,临床诊断临床诊断病例流行病学史临床表现：生殖器、肛门部位的赘生物损害确诊病例实验室诊断病例流行病学史临床表现：生殖器、肛门部位的赘生物损害实验室检查：组织病理学检查阳性；或HPVDNA检测阳性,97,鉴别诊断,阴茎珍珠状丘疹病,绒毛状小阴唇（阴唇假性湿疣）,98,扁平湿疣,99,鲍温样丘疹病,传染性软疣,100,尖锐湿疣治疗,一般原则：尽早去除疣体，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。,101,一、物理治疗清除疣体：,1.二氧化碳激光：高温使疣体组织碳化2.电灼：高温使疣体组织碳化3.微波：一种电磁波，它以生物体本身作为热源，产生不导电的热，使疣体内部水分蒸发，继而坏死脱落。创面小，无碳化气味，创面平滑无瘢痕。,102,一、物理治疗清除疣体：,4.手术切除：尤适合于单发，有蒂的大的疣体切除。5.高频电刀：利用高频电流使组织蛋白高温变性、凝固、坏死，深度容易控制，出血及感染少。尤适合难治、陈旧性CA6.冷冻：不推荐阴道内的CA7.艾拉-光动力疗法（ALA-PDT),103,ALA光动力疗法原理,局部外用光敏剂5-氨基酮戊酸（5-ALA），被角质层通透性异常的病变细胞选择性吸收，生成大量的原卟啉3-4h后在635nm的红光照射20-30min下产生单线态氧等活性氧物质，发生光化学反应，靶向性杀伤局部病灶细胞,104,ALA光动力疗法,对正常组织损伤轻微，适于治疗尿道内CA用于治疗局限性恶性实质性肿瘤与良性增生性疾病适用于清除亚临床感染和潜伏感染每周1次，连续2-3次安全、有效、创伤性小、复发率低,105,通过外用药物，腐蚀或者杀灭疣体细胞。1.0.5%足叶草脂毒素酊或10-25%足叶草脂酊。抗有丝分裂药0.5%鬼臼毒素酊，Bid,连续用3日，停4日，疗程最长4周尿道内，阴道和宫颈等处的疣不宜使用有致畸作用，妊娠期间禁用局部皮肤剌激性强,二、局部外用药治疗：,106,2.三氯醋酸液（35-85%）：腐蚀剂，通过对蛋白的化学凝固作用，需医生使用3.5-氟脲嘧啶霜（5%）:需医生使用4.咪喹莫特5.IFN,二、局部外用药治疗：,107,判愈与预后,判愈标准为治疗后疣体消失，目前多数学者认为，治疗后6个月无复发者，则复发机会减少。预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终可达临床治愈。考虑到高危型HPV持续感染可导致癌变，建议每年做1次TCT以早期排除宫颈癌及原位病变,108,妊娠尖锐湿疣,妊娠期清除疣体为主，但治疗效果往往不彻底或者较差。尽管目前还不能完全明确传播途径，少数情况下HPV6型和11型可能会导致婴儿和儿童罹患呼吸道乳头瘤病。不清楚剖腹产是否能够预防婴儿和儿童呼吸道乳头瘤病。因此不能单独依靠剖腹产来预防新生儿HPV感染。如果骨盆口阻塞或者经阴道分娩可能会导致大出血，可以采用剖腹产。应该告知她们的婴儿直至儿童期，有罹患咽喉部疣（复发性呼吸道乳头瘤病）的风险。,美国CDC人乳头瘤病毒感染及肛门生殖器疣治疗指南,109,宫颈癌筛查,从21岁开始，持续至65岁21至29岁之间推荐每年进行一次Pap检查，30至65岁之间建议每年进行一次Pap检查或者每年进行一次Pap和HPV联合检查；因为这两种测试结果阴性具有很高的临床筛查价值，Pap和HPV检查结果均为阴性的女性年内不必再接受宫颈癌筛查。,美国CDC人乳头瘤病毒感染及肛门生殖器疣治疗指南,110,生殖道沙眼衣原体感染,111,定义,指由沙眼衣原体引起的以泌尿生殖道部位炎症为主要表现的性传播疾病。原先的“非淋菌性尿道炎”为多种病原体引起的性病，包括沙眼衣原体、支原体等。现在将沙眼衣原体感染单独命名。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、生殖道和其他脏器，也可导致母婴传播。,112,衣原体,革兰阴性、专性细胞内寄生的微生物,113,病原学,沙眼衣原体有15个血清型,A,B,Ba,C,DK,L1,L2,L3新的型别陆续发现,114,传播途径,性传播：一次性传播的机会65左右(男女机会相似)母婴传播：新生儿肺炎、眼炎间接传播：生殖道分泌物接种至眼部，导致包涵体结膜炎,115,临床表现,男性尿道炎潜伏期：13周症状：尿道粘液性或粘液脓性分泌物，并有尿痛、尿道不适等症状可无临床表现而仅出现脓尿（尿液白细胞15个/400倍视野）尿道拭子涂片阳性（白细胞5个/油镜视野或更低）,116,女性无特异性宫颈炎为主,临床表现,117,并发症,附睾炎35岁的性活跃男性主要由沙眼衣原体（和淋球菌）引起前列腺炎Reiter病尿道炎、结膜炎和关节炎慢性盆腔炎不育不孕,118,生殖道沙眼衣原体感染,确诊病例实验室诊断病例流行病学史临床表现：男性尿道炎，女性尿道炎、宫颈炎，其它表现实验室检测结果：抗原检测阳性；或核酸检测阳性；或细胞培养阳性病原携带者病原携带者流行病学史临床表现：无任何症状实验室检测结果：抗原检测阳性；或核酸检测阳性；或细胞培养阳性,119,鉴别诊断,淋病支原体感染念珠菌性阴道炎滴虫性阴道炎细菌性阴道炎,120,治疗,成人推荐方案阿奇霉素1g，顿服，或多西环素100mg，每日2次，共7-10d。替代方案米诺环素100mg，每日2次，共10d，或红霉素碱500mg，每日4次，共7d，或四环素500mg，每日4次，共2-3周，或罗红霉素150mg，每日2次，共10d，或克拉霉素250mg，每日2次，共10d，或氧氟沙星300mg，每日2次，共7d，或左氧氟沙星500mg，每日1次，共7d，或司帕沙星200mg，每日1次，共10d。,4中国生殖道沙眼衣原体诊疗指南,121,生殖器疱疹,122,定义,生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤、黏膜引起的一种慢性、易复发、难治愈的性传播疾病。本病尚无彻底治愈的方法人类是HSV的唯一宿主HSV有2种类型HSV-1HSV-2,123,单纯疱疹病毒,HSV具有嗜感觉神经节而形成潜伏状态的特性，HSV-2感染生殖器皮肤粘膜后常潜伏在骶神经节。HSV-1感染面部皮肤粘膜后常潜伏在三叉神经节。,124,传染源,有典型症状者（有皮损和症状时，传染性强）亚临床或无症状排毒者未识别症状或不典型生殖器疱疹患者HSV-2感染的无症状排毒较HSV-1更频繁HSV-2感染的最初12月内排毒更频繁85%-90%的HSV感染者不知道感染状况50%生殖器部位亚临床排毒70%的传播发生在无症状排毒期,125,潜伏,病毒停留在骶神经节,再激活,发热、劳累、月经紧张、免疫抑制等,原发性GH部分表现为隐性感染、不典型或亚临床感染70%HSV-230%HSV-1,口唇-面部30%HSV-270%HSV-1,HSV感染,HSV感染转归,复发性GH98%HSV-2,126,单纯疱疹,127,单纯疱疹,128,临床表现,典型：集簇性水疱、红斑、脓疱、溃疡及结痂伴局部疼痛、瘙痒、烧灼感，腹股沟淋巴结肿大、触痛不典型：非特异性红斑、丘疹、硬结或疖肿、毛囊炎、皮肤擦破、裂隙无自觉症状亚临床感染：有病毒复活和排毒，无症状，占20%,129,生殖器疱疹,130,临床表现,原发性GH：从未受HSV(1或型)感染，血中无抗HSV抗体。潜伏期2-14天,平均3-5天。病程2-3周，症状重，排毒时间长（平均12天）非原发的初发GH：大多数既往有过HSV-1感染（主要为口唇疱疹），现又发生生殖器HSV-2感染。症状比原发性感染者轻，病程，排毒时间也比较短,131,临床表现,复发性GH多见于HSV-2感染者较前两者症状轻，病程1-2周，排毒时间也短（平均4天）多数患者复发前数小时至5天有前驱症状，如局部瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感和会阴坠胀感等。原发感染后一年内发作较为频繁。血中抗HSVIgG抗体阳性。,132,疱疹性宫颈炎在原发性HSV-2感染者中，70%-90%的女性伴有疱疹性宫颈炎。疱疹性直肠炎直肠粘膜弥漫性充血水肿，偶见溃疡。常起病急，表现为直肠肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物。伴有发热、全身不适、肌痛，也可有尿潴留、会阴部感觉迟钝、阳痿等。,133,并发症,中枢神经系统：脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。播散性HSV感染：皮肤感染、肝炎、肺炎、关节炎等。局部蔓延：盆腔炎、子宫附件炎、无菌性前列腺炎。合并感染：念珠菌性阴道炎、皮损局部白念珠菌、细菌感染。,134,新生儿HSV感染,70%由HSV-2感染引起，多见于早产儿出生时少有症状，常发生于出生后3-30天易侵犯皮肤粘膜、内脏和中枢神经系统。表现为发热、昏睡、吃奶时无力、抽搐或发生皮损。也可出现结膜炎、角膜炎，并可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难及循环衰竭以至死亡。病情凶险，不治死亡率高达50%以上。,135,硬下疳,软下疳,鉴别诊断,136,接触性皮炎固定型药疹白塞病：生殖器溃疡大而深,持续时间长,可伴口腔溃疡，皮肤结节红斑,毛囊炎,常伴虹膜睫状体炎和头疼,精神异常等CNS症状其他皮肤病：生殖器部位的带状疱疹、脓皮病、念珠菌病、Reiter病,137,生殖器疱疹,临床诊断临床诊断病例流行病学史临床表现：原发性肛门生殖器部位的水疱、糜烂、溃疡、结痂确诊病例实验室诊断病例流行病学史临床表现：实验室检查：细胞学检查阳性，或HSV抗原检测阳性，或HSV培养阳性,138,治疗原则,及时足量