肿瘤患者规范化营养支持治疗PPT课件.ppt

肿瘤患者规范化的营养支持和治疗,1,.,2019/12/13,目录,肿瘤患者的营养代谢特点、表现及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对于肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗,2,.,2019/12/13,肿瘤患者营养素代谢特点,糖大量消耗,脂肪动员加速,蛋白质丢失,肿瘤细胞消耗大量葡萄糖,肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶,Cori循环,正常组织利用脂肪,正常组织对胰岛素敏感型降低，葡萄糖利用减少,肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白,肝脏、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降,葡萄糖,乳酸,产生2分子ATP,消耗6分子ATP,较正常情况，1分子葡萄糖氧化产生28个ATP,有氧代谢,3,.,2019/12/13,肿瘤患者的营养代谢特点,MarnCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.,“厌食”,“炎症反应”,神经肽Y的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原的抑制食欲信号平衡紊乱多种细胞因子作用,4,.,2019/12/13,肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者,MIsabelTDCorreia.Cancer-relatedNutrition.EuropeanOncologicalDisease,2007.113-116.WaitzbergDL,etal.Hospitalmalnutrition:theBraziliannationalsurvey(IBRANUTRI):astudyof4000patients.Nutrition.2001Jul-Aug;17(7-8):573-80.,5,.,2019/12/13,患者体重动态测定可评估营养状态*在诊断时，约有50%的患者已有体重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%,恶性肿瘤患者营养不良发生率高,*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2,3个月内体重下降超过正常的5%6个月内体重下降超过正常的10%,营养不良,肿瘤患者营养不良发生率高达40-80%,6,.,2019/12/13,不同肿瘤的营养风险发生率,Aatadmission,B2weeksafteradmissionordischarge.PANpancreas,CARcardiac,STOstomach,ESOesophagus,COLcolon,LIVliver,RECrectus,UNlung,BREbreast.,YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.,7,.,2019/12/13,肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状,ChristineBaldwin.Nutritionalsupportformalnourishedpatientswithcancer.CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare2011,5:2936.,8,.,2019/12/13,影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗,Nutrition15(3):257-60.DewysWD,BeggC,LavinPT,etal(EasternCooperativeOncologyGroup):Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.AmJMed1980;69:491-497.,10,.,2019/12/13,不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险(NRS002)发生率的变化（%）,前瞻性多中心调查，30家中国医院，2328例肿瘤患者，2014,11,.,2019/12/13,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗,目录,12,.,2019/12/13,有营养风险总并发症和感染并发症更高,总并发症,感染并发症,13,.,2019/12/13,有营养风险总死亡率高和住院时间较长,死亡率,住院时间,14,.,2019/12/13,恶性肿瘤患者的营养不良发生率高,患者营养状态与临床结局密切关联,NatRevCancer.2014;14(11):754-762.CancerJ.2015;21(2):117-122.,15,.,2019/12/13,肿瘤患者营养不良的危害,MonicaMariaMarinCaro,etal.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition(2007)26,289-301.,肿瘤患者营养不良,生存质量死亡率,16,.,2019/12/13,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗,目录,17,.,2019/12/13,中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，2016，54（9）：641,营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症,18,.,2019/12/13,营养治疗显著提高围手术期患者生存率,死亡率,Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol2006.21;12(15):2441-2444,营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予AllInOne的营养治疗对照组普通饮食,19,.,2019/12/13,联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量,MonicaMariaMarinCaro,etal.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition(2007)26,289-301.,20,.,2019/12/13,口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿瘤患者生存,KentLundholm,etal.CANCER.2004;100(9):1967-1977,前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案实验组：膳食指导+口服营养素或补充性肠外营养对照组：随意进食,21,.,2019/12/13,Control=oraldiet+ENsupplementStudy=oraldiet+EN+PNsupplementMediansurvivalratesPN=12.5(10-15)monthsNoPN=9.0(8-10)months,p.001,ShangE,etal.JPEN.2006;30(3):222-30.,补充性肠外营养增加恶性肿瘤患者生存时间,EN：肠内营养PN：肠外营养,22,.,2019/12/13,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对于肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗,目录,23,.,2019/12/13,营养治疗是否促进肿瘤进展,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.（CSCO.2011）,欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ESPEN.2006）,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.ArendsJ,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinNutr.2006Apr;25(2):245-59.PacelliF,BossolaM,TeodoriL,etal.Parenteralnutritiondoesnotstimulatetumorproliferationinmalnourishedgastriccancerpatients.JPENJParenterEnteralNutr.2007;31(6):451-455.,PacelliF研究：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散,24,.,2019/12/13,摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关,CathyAlberda,etal.Therelationshipbetweennutritionalintakeandclinicaloutcomesincriticallyillpatients.IntensiveCareMed(2009)35:17281737,前瞻性调查，37国，167ICU，2772患者平均能量摄入1034Kcal/d，蛋白质47克/d结果：每天增加1000卡路里与死亡率降低相关P=0.014BMI25到35是降低死亡率的因素,25,.,2019/12/13,不合理的肠外营养方式增加临床并发症,单营养素输注（SNI）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。2013年中国一项针对2000余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素输注仍占到营养治疗患者的46%！,PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70.,26,.,2019/12/13,肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响；营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响临床实践中对肿瘤营养的误区肿瘤患者营养支持和治疗,目录,27,.,2019/12/13,营养不良的三级诊断及其干预流程图中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,28,.,2019/12/13,临床营养治疗Step1-4,29,.,2019/12/13,营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营养诊断,30,.,2019/12/13,肿瘤确诊,营养咨询,营养不良,无营养不良,评估最适营养支持,有胃肠道功能吗？(排除腹泻、亚梗阻、恶心、呕吐和腹痛),定期营养评估,针对脱水和解毒的输液治疗或肠外营养,NO,YES,现有或将有吞咽困难吗？（因粘膜炎、机械梗阻或神经功能损害造成的吞咽困难）,NO,口服补剂、胃肠动力药或/和促食欲药,YES,评估鼻胃管（短期EN）或胃造瘘（长期EN）的位置,外周静脉合适吗？,NO,YES,中短期营养支持和外周静脉系统脆弱患者：评估PICC或中心静脉导管的可能位置,短期营养/输液支持和静脉系统适宜的患者：需进行补液/外周PN,细胞毒性静脉治疗的时间有多长？,短期（联合营养治疗）,中期/长期,长期营养支持，评估中心静脉路径到可能位置,SantarpiaL,etal.Nutritionalscreeningandearlytreatmentofmalnutritionincancerpatients.JCachexiaSarcopeniaMuscle.2011Mar;2(1):27-35.,规范化营养支持治疗途径的选择,31,.,2019/12/13,规范化营养支持治疗,UklejaA,etal.NutrClinPract.2010;25(4):403-14,32,.,2019/12/13,NRS2002是效度最佳的筛查工具,中华医学会肠内肠外营养学分会和欧洲肠外肠内营养学会指南推荐：住院患者需要接受营养风险筛查,33,.,2019/12/13,有营养风险是营养支持的适应症,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.,34,.,2019/12/13,肿瘤患者营养支持的目的,目标：延长生存时间和提高生活质量获益：组织衰竭和体重减轻降至低；弥补营养素缺陷，纠正营养失调；维持免疫功能围手术期