中医院核心制度指南.doc

首诊负责制度 首诊负责制系指急诊病人通过分、预诊，首次接诊的有关医师及有关科室对该病人的检查、抢救、治疗、处理等应全面负责的制度。 1、急诊病人来诊时，接诊护士应认真做好分、预诊，并及时通知有关科室医师进行诊治和抢救。接诊护士有权做出首诊科的决定，任何科室和个人接到通知后应及时投入工作，不得拒绝。我院急诊按科进行分诊，内科及儿科的急诊病人由急诊科或儿科医生负责首诊，眼科、耳鼻、喉科，外科、妇产科的急诊病人分别由这些科室的当班或值班医师负责首诊。 2、对危重病人或各科“临界病人”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救、或处理，并做好记录，同时请有关科室共同会诊。对因不给予相应处理及推诿病人所发生的医疗问题，要严肃追究有关人员的责任。 3、对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊负责制外，被邀有关科室医师应随叫随到。在处理中应以影响病人生命安全的主要疾病为依据，由有关科室接诊；若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。 4、对复合伤病人的抢救治疗，除坚持首诊负责制外，应按我院关于收治复合外伤的规定处理。 5、对需转科疾患的病例，首诊医师应先进行认真的检查和必要的处理，并做好记录，同时立即通知有关科室。 6、对应收住院的病例及经会诊后仍未确诊的病例，急诊首诊医师有权做出决定收入本科有关专业。 7、为了保证急诊抢救工作的顺利进行，各有关科室均应积极配合，凡在处方和各种申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，均应及时准确的进行处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成不良后果，应追究有关科室和当事人的责任。 8、各科急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊病人应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷的进行检查、救治，对需留观的病人应严密观察病情，并作好各项记录。 9、急诊工作人员必须监守工作岗位，严格执行各项医疗制度，对有章不循、玩忽职守、不负责任或推委病人所造成的差错事故，应追究责任、严肃处理。三级医师查房制度 1、科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 2、主治医师查房，每天一次，应有住院医师参加，要求所管病人分组进行系统查房。内容包括：了解主管住院患者的病情变化，进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病理书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。 3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见，认真做好病程记录。 4、业务查房：由业务院长率领医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及措施，并督促、检查落实情况。 5、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。 6、行政查房：由院长率领，由院办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录检查存在的问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 7、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周l2次，由各科主任、护士长安排。 8、值班医师查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人、手术病人等)及时巡查(夜间巡查需有护理随同)，发现问题及时处理，必要时向上级医师报告或请会诊，下班前做好交班记录。9、每次查房后，经治医生应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析下一步处理意见，记录于病程记录之内。分级护理制度 伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。(一)特级护理 1、适用对象： 病情重危，随时需要进行抢救病人。 病情复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人。 严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人。 2、护理要求： 设专人守护，严密观察病情及生命体征变化。 急救器材、药品备齐完好，随时准备抢救。 严格执行各种诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性：实施护理操作安全性；呼吸机管路灭菌的可靠性。 制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。 准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。 (二)一级护理 1、适用对象： 重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人。 生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。 2、护理要求 随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 严格执行各种诊疗及护理常规，确保病人安全。 制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。按须准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。 根据病情做好护理记录。 (三)二级护理 1、适用对象： 急性期症状消失，病情趋于稳定，生活部分自理病人。 老年、幼儿、慢性病不宜过多活动的病人。 2、护理要求 注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。 按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力的康复能力。 生活上给予必要协助。了解病人病情及心理变化，满足其身心需要。根据病情做好一般护理记录。 (四)三级护理 1、适用对象：各种疾病康复期、生活能自理等的病人。2、护理要求：按时巡视，按常规为病人测量生命体征。按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。做好一般护理记录。死亡病例讨论制度 1、凡住院期间死亡的病例均应进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训。 2、一般死亡病例讨论应在死亡后一周内召开。 3、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和院领导。 4、用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。 5、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科及相关科室人员参加。 6、讨论会要有完整记录，经整理后将综合意见记入死亡讨论结果栏内。会诊制度 1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例应及时申请会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。 2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。3、科内会诊，本科内疑难危重病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，上级医师同意，科主任召集有关医务人员参加。4、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单或书写申请会诊记录请上级医师签字。应邀医师一般当天内完成会诊并写出会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到有关专科检查。5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意后，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。 6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意后；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。 7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到(10分钟内到达)。 8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。查对制度查对制度是保证医疗安全，防止差事故的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。 1、临床科室 (1)医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。(2)执行医嘱时，要“三查七对”，进行操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血交输血科保留24小时后方可处理。 (6)值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。 (7)除紧急情况外不得使用口头医嘱，抢救病人执行口头医嘱时，必须复诵一遍后执行，执行后必须及时补写医嘱。 2、手术室 (1)接病员要查对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右手术间)、术前用药、药物过敏实验结果及配血报告。 (2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 (3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核一次。 3、药房 (1)配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。 4、血库 (1)血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。 5、检验科 (1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。 (4)检验后，查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、姓名、检查项目和结果。 6、放射科 (1)检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 (2)诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。(3)发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。7、理疗科及针灸室 (1)各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。 (4)针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。8、供应室(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图、胃镜等)(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房。10、病理科(1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与联号、标本数量、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对科别、病房。其他科室也应建立相应的查对制度。疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医生提出，（副）主任医师或者科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。2、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。3、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。4、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后（副）主任医师或者科主任归纳总结。5、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。6、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。危重病人抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科付班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作；重大抢救需根据情况提出抢救方案。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷时，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，严格执行各种规章制度，要无条件服从抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱直接执行；医师未到前，护理人员应根据情况及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血，及时提供诊断依据。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时护士应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。 7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8、不参加抢救工作的人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科应保证水、电、气等供应。10、每科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时用；抢救室物品力求齐全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量储存，用后随时补充，医务人员要熟悉各种器械、仪器性能及使用方法，以保证应急的需要。手术分级管理制度 1、认真执行手术分级管理标准，严禁越级实施手术或擅自实施非本专业手术。 2、各科应制定本专业常见疾病围手术期控制方案，择期手术前应有上级医师查房意见，手术方案上有上级医师审批意见。 3、凡需实施手术的病员，术前应完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。 4、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术时机、方法、步骤、麻醉方法、术中、术后、可能发生的问题及对策，确定术者和助手。 5、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。 6、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，由执业医师严格执行术前与病人谈话和签字制度，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。 7、手术前一天主刀医师及麻醉医师要常规查看病人，检查术前准备情况并做好相应记录。 、 8、病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。 9、一般情况下，术者在手术过程中对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师的指导下，由低年资医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术前必须服从指导。 10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报告上级医师或紧急会诊决定，同时上报医务科或院总值班，并通报病人法定代理人或监护人签字认可。11、术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU病房监护，待生命体征稳定后方可送回病房。术前讨论制度1、凡中等以上，难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前讨论，讨论前要周密准备，讨论由科主任或者主治医师以上的人员主持，本科医师、主刀医师、麻醉医师、主管护士、护士长参加会议。2、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。3、讨论内容：术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意见及并发症，以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论5、术前讨论的结论（综合意见）应及时记入病案（术前讨论记录）。病历书写管理制度 1、病案统一由病案室保管，任何科室和个人不得随意保存病案。 2、病案必须在病人出院或死亡72小时内填写好交病案室，超过72小时才归库的病案为延期病案。 3、出院及死亡的病案，由病房办公室护士按要求整理登记，主治医师审核签字后放在固定地方，便于病案人员回收。 4、出入院卡片及病案首页必须按要求填写完整，不符合规格的卡片及病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作为医疗质量考核指标之一。 5、病案管理人员要作好病案的保密及防火工作，做到病案库房整洁、通风，严防霉烂、虫蛀、鼠咬。 6、本院医师或护士一律凭服务牌或工作证到病案室借阅或查抄病案，进修医师及其他人员借阅查抄病案者，一律不予受理。 7、单份病案，借阅最多不能超过2周；科研病案借阅最多不能超过3个月，否则按延期归还病案处理。 8、借阅一次归还后，方允许再借，代阅他科病案必须经他科主任签字同意后方可借出。 9、病案不借出院外，特殊情况须经医务科批准。10、借出病案若发现有涂改、损坏、缺页或盗窃情况，要追究责任。交接班制度1、医师值班交接班制度(1)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师在一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。 (2)值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，危重病员，应于床前交接。 (3)医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班内容：新病人、手术病人、危重病人、及手术后三天之内的病人。 (4)值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病