零售药房认证各类表格.doc

*大药房员工花名册姓名性别岗位职务职称文化程度参加工作时间从事药品经营时间档案编号备注 制表时间：*年*月员工个人健康档案姓名性别出生年月入职时间部门岗位检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施备注 乙肝三系 、 皮肤 、 视力、 辨色力、 其他 乙肝三系 、 皮肤 、 视力、 辨色力、 其他 乙肝三系 、 皮肤 、 视力、 辨色力、 其他 乙肝三系 、 皮肤 、 视力、 辨色力、 其他 乙肝三系 、 皮肤 、 视力、 辨色力、 其他 乙肝三系 、 皮肤 、 视力、 辨色力、 其他 乙肝三系 、 皮肤 、 视力、 辨色力、 其他 乙肝三系 、 皮肤 、 视力、 辨色力、 其他 员工培训计划序号培训内容计划培训时间地点讲师培训方式培训对象考核方式备注培训记录考核表培训地点： 年 月 日 授课人开始时间结束时间考核方式培训内容：被 培 训 者 签 名 与 考 核应到人签名考核结果备 注应到人签名考核结果备 注药房员工档案建档时间： 编号： 姓 名性 别出生年月 籍 贯户口所在地文化程度毕业学校（试用期)上岗时间： 岗位：正式上岗后的经历何年何月至何年何月所在部门、岗位、职务 职 称 备 注药品购进验收记录 序号通用名称剂型规格批准文号批号生产日期有效期生产厂商供货单位到货数量到货日期验收合格数验收结果验收员签名备注 库存药品质量养护记录编号： 检查日期：货号货位通用名称商品名称规格生产企业批号有效期至单位数量质量状况养护措施处理结果 养护员（签字）质量信息收集汇总表序号类别信息名称信息来源信息处理监督执行人质量事故报告表报告人报告时间报告部门事故理由：处理情况质管员意见： 负责人： 年 月 日经理意见： 负责人： 年 月 日处理情况： 质管员： 年 月 日首营企业审批表编号： 填表日期：企业名称 类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码E-mail传真联系人 联系电话 许可证许可证名称许可证号企业名称负责人经营方式有效期至许可范围企业地址发证机关发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关质量认证书与编号有效期限采购员意见 日期：质量信誉实地考察结论考察人： 日期：质管员意见审核结论： 质管员： 日期：审批意见 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方 经理： 日期：首营品种审批表 编号：药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准认证时间装箱规格有效期GMP证书号储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因 申请人： 日期：采购员意见 签字： 日期： 质管员意见 签字： 日期： 经理审批意见 同意进货 不同意进货 负责人签字： 日期：注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。中药饮片购进验收记录品名规格批号产地生产日期生产厂商供货单位到货数量验收合格数量包装情况验收员签名备注中药饮片装斗复核记录序号上斗日期品名规格产地生产厂家生产日期生产批号上斗批号上斗人（签字）复核人（签字）中药饮片在库养护记录表 编号： 养护日期：序号中药品片品名规格数量生产日期生产批号生产企业养护措施养护员陈列药品质量检查记录编号： 检查日期：序号通用名称商品名称生产企业规格批号有效期至现有数量外观质量其他质量问题处理方法处理结果检查人备注近效期药品催销表 编号： 填报日期：序号通用名称商品名称生产企业规格批号单位数量进价金额小计供货企业有效期至催销措施催销结果仓库负责人： 保管员：营业场所（库区）温湿度记录表货区： 表号： 适宜温湿度范围： 适宜相对湿度范围： % 年 月 日期上 午下 午库内温度相对湿度%调控措施采取措施后记录员库内温度相对湿度%调控措施采取措施后记录员温度湿度%温度湿度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031 设施设备一览表 编号：序号设备编号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护负责人不合格药品台账编号：日期通用名称商品名称生产企业批号有效期至规格单位数量不合格原因不合格项目检验单号采购人处理意见处理情况负责人 保管员： 养护员：不合格药品报告表编号：通用名称商品名称剂型英文名或汉语拼音规格生产企业有效期至质量标准批准文号产品批号出厂检验报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格情况不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格项目 质量检查、验收员签名： 日期：质量管理意见 签名： 日期：经理审批意见 签名： 日期：不合格药品报损审批表编号： 报告时间：通用名称商品名称规格注册商标单位单价数量金额批号有效期至供货企业不合格原因（附检验报告）： 保管员签字：采购员意见： 签字： 日期：质管员意见： 签字： 日期：财会人员意见： 签字： 日期：经理签署意见： 签字： 日期：报损药品销毁记录编号：日期通用名称商品名称规格单位生产企业批号数量批准人：见证人：经手人：销毁方式： 销毁地点： 销毁时间：不合格品处理记录反馈部门反馈时间商品名称规格批次或编号不合格品的描述：缺陷影响 性能 外观缺陷等级 严重 轻原因分析及措施：责任：处理意见 让步接受 拒收/退货处理情况： 处理人： 日期：参加评审人员：填表批表合格供货方档案表编号： 建档时间：企业名称地址法定代表人联系电话邮编营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年产值获得主要荣誉技术人员数产品概况主要产品：质量概况：质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况（按GMP或GSP管理）质量负责人姓名性别文化程度职务技术职工质量工作年限综合评价审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。 质管员： 年 月 日 经理： 年 月 日注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案。（填本表）2、 如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。空 调 运 行 使 用 记 录 规格/型号： 设备编号： 年 度： 日期运行时间运行状况操作人备注月日开启时间关闭时间冷藏设备温度及运行情况记录表 适宜温度范围：2-8 年 月设备名称： 规格/型号： 设备编号:日期上午8：009：00下午2：303：30运行时间运行情况温度（）记录人温度（）记录人1234567891011121314151617181920212223242526272829设施设备档案表设备名称规格型号制造企业名称供货单位名称购进日期开启日期责任人日期维修与保养记录责任人顾客意见及投诉受理卡 投诉者姓名性别年龄联系电话工作单位或家庭住址：意见及投诉内容：投诉受理人： 受理日期： 年 月 日处理情况陈述与核实：负责人签名： 年 月 日处理意见： 负责人签字： 年 月 日落实情况： 负责人签字： 年 月 日 处方药登记销售记录表 编号: 处方药登记销售记录表 编号:顾客姓名性别年龄顾客姓名性别年龄联系方式通讯地址联系方式通讯地址医疗机构名称就医日期医疗机构名称就医日期医嘱内容及医师姓名：医嘱内容及医师姓名： 驻店药师签名： 驻店药师签名：药品名称规格数量药品名称规格数量发药人复核人购药日期发药人复核人购药日期处方药登记销售记录表 编号: 处方药登记销售记录表 编号:顾客姓名性别年龄顾客姓名性别年龄联系方式通讯地址联系方式通讯地址医疗机构名称就医日期医疗机构名称就医日期医嘱内容及医师姓名：医嘱内容及医师姓名： 驻店药师签名： 驻店药师签名：药品名称规格数量药品名称规格数量发药人复核人购药日期发药人复核人购药日期药品拆零登记表编号：通用名称剂 型 批 号商品名称规 格有效期至批准文号生产企业拆零日期拆零日期经办人购药人住址或电话药品不良反应报告 企业名称： 电话： 报告日期：患者姓名：性别：男 女出生日期： 年 月 日民族：体重（kg）国家药品不良反应：有 无 不详病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况： 有 无 不详原患疾病： 不良反应名称：不良反应发生时间：不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症表 现：死亡 直接原因 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡关联性评价省级ADR监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：国家ADR监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商品名称国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其他：报告人单位： 职务： 报告人签字：中药处方调配登记表姓名电话姓名电话处方来源调配日期处方来源调配日期处方内容： 药师签名： 调