（社会学专业论文）社区卫生服务发展困境与改革取向研究——基于南京市的调查.pdf

摘要 社区卫生服务发展困境与改革取向研究基于南京市的调查 摘要 发展社区卫生服务是我国改革城市医疗卫生服务递送体系的战略性举措。 在政府的积极倡导下，我国的社区卫生服务得到了蓬勃发展，目前已经步入了 发展的关键时期，各个城市都在进行不同的理论和实践探索。随着社区卫生服 务的展开，我国社区卫生服务在运行机制、管理体制、人才培养、筹资补偿等 方面存在的一系列深层次的问题逐渐凸显。这使得社区卫生在初级卫生保健体 系中应有的功能，没有得到充分发挥。 本研究在文献综述的基础上，运用问卷调查和深入访谈的方法，收集了南 京市社区卫生服务发展的相关资料，以社区卫生服务的需求和供给两个维度为 切入点，对南京市社区卫生服务实施情况作了较为深入的分析。而后，结合问 卷描述性统计结果和访谈资料，重点研究了目前南京社区卫生服务开展过程中 面临的种种困境。通过研究发现，卫生资源配置不合理，政府支持不足、政策 措施缺乏持续性以及全科医学人才的缺乏是影响当前社区卫生服务持续发展的 主要障碍。 最后，基于南京市实证调查并借鉴西方社区卫生服务发展的成熟经验，从 促进健康水平提高的价值理念高度，对我国社区卫生服务提出三点改革取向： 第一、优化现有的卫生资源配置，实现人人享有基本医疗；第二、强化社区卫 生“六位一体”服务，树立新的健康保障观；第三、坚持政府主导兼顾市场机 制，多渠道发展社区卫生服务。 关键词：社区卫生服务，发展困境，改革取向，南京市 a b s t r a c l 硕士论文 a b s t r a c t p r o m o t i n gc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e si sas t r a t e g i ca c ti nt h ep r o c e s so fh e a l t h d e l i v e r ys y s t e mr e f o r mi nu r b a na r e a so fo u rc o u n t r y s i n c et h eg o v e r n m e n t a d v o c a t e di t ，t h ec h sa r ed e v e l o p i n gr a p i d l yi nt h eu r b a na r e a s a tt h ep r e s e n tt i m e ， o u rc o u n t r yh a ss t e p p e di n t ot h ek e yt i m eo fu n d e r w a yd e v e l o p m e n to fc o m m u n i t y h e a l t hs e r v i c e s ，s o m ec i t i e sh a sm a d ee x p l o r a t i o n sf r o mb o t ht h e o r e t i c a lp e r s p e c t i v e a n dp r a c t i c a lo p e r a t i o n a tt h es o m et i m e ，h o w e v e r , m a n yp r o b l e m ss u c ha s m a n a g e m e n ts y s t e m ，m e c h a n i s m ，p e r s o n n e l ，f m a n c i n ga n dc o m p e n s a t i o n a r e e m e r g i n ga n db e c o m es e r i o u s l yo b s t r u c to ff u r t h e rd e v e l o p m e n to ft h ec h s c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e sa sa ni m p o r t a n tp a r to fp r i m a r yh e a l t hc a r es y s t e mh a d n o tb e e nb r o u g h ti n t of u l lp l a y o nt h eb a s i so ft h el i t e r a t u r er e v i e w , t h i ss t u d ya d o p t st h ew a y so ft h o r o u g h i n t e r v i e w sa n dq u e s t i o n n a i r ei n v e s t i g a t i o nt oc o l l e c tt h er e a l i t i e so fc h si nn a n j i n g ， t h e nf r o mt w od i m e n s i o n so fd e m a n d s i d ea n ds u p p l y s i d e ，t h es t u d ym a k e sa n i n - d e p t ha n a l y s i si nt h ec o m m u n i t yh e a l t ho fn a n j i n g b a s e do nt h er e s u l t so ft h e q u e s t i o n n a i r ed e s c r i p t i v e s t a t i s t i c sa n di n t e r v i e w s ，t h es t u d yf o c u s e do nt h e p r e d i c a m e n t so ft h ec u r r e n tc h si nn a n j i n g t h es t u d yf o u n dt h a t i r r a t i o n a l a l l o c a t i o no fh e a l t hc a r er e s o u r c e s ，l a c ko fg o v e r n m e n ts u p p o r t ，l a c ko fc o n t i n u i t y o fp o l i c ym e a s u r e sa n dt h el a c ko fp e r s o n n e li ng e n e r a lp r a c t i c ei st h em a i ni m p a c t o ft h ec u r r e n tc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c ei nt h eo b s t a c l et os u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t f i n a l l y , b a s e do nt h ee m p i r i c a li n v e s t i g a t i o no fn a n j i n ga n dt h em a t u r e e x p e r i e n c ei nt h ed e v e l o p m e n to fw e s t e r nc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e ，f r o mt h ev a l u e s t op r o m o t eh e a l t hl e v e l ，t h es t u d yr a i s e dt h r e ep o i n t so fr e f o r mo r i e n t a t i o ni n c h i n a s c h s ：f i r s t , o p t i m i z e d a l l o c a t i o no fh e a l t hr e s o u r c e s ，r e a l i z e do ft h e e n j o y m e n to fb a s i ch e a l t hs e r v i c e sf o re v e r yr e s i d e n t ；s e c o n d l y , s t r e n g t h e nt h e c o m m u n i t yh e a l t h ”s i xi no n e ”s e r v i c e s ，e s t a b l i s ha n e wh e a l t hp r o t e c t i o n ，t h i r d l y , a d h e r et o g o v e r n m e n t l e d b a l a n c eo fm a r k e t m e c h a n i s m s ，m u l t i c h a n n e l d e v e l o p m e n to fc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s k e yw o r d ：c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e ，d e v e l o p m e n t a lp r e d i c a m e n t ，r e f o r m o r i e n t a t i o n ，n a n j i n g 声明 本学位论文是我在导师的指导下取得的研究成果，尽我所知，在 本学位论文中，除了加以标注和致谢的部分外，不包含其他人已经发 表或公布过的研究成果，也不包含我为获得任何教育机构的学位或学 历而使用过的材料。与我一同工作的同事对本学位论文做出的贡献均 已在论文中作了明确的说明。 研究生签名：枷万年月1 3 日 学位论文使用授权声明 南京理工大学有权保存本学位论文的电子和纸质文档，可以借阅 或上网公布本学位论文的部分或全部内容，可以向有关部门或机构送 交并授权其保存、借阅或上网公布本学位论文的部分或全部内容。对 于保密论文，按保密的有关规定和程序处理。 研究生签名：型珈口孑年6 月2 弓e l 硕士论文 社区卫生服务发展困境与改革取向研究啦于南京市的调查 1 引言 i i 研究背景及意义 目前，我国医疗卫生的水平已经达到发展中国家的较高水平。但是，由于医疗卫生 体制改革不到位，医疗费用增长过快，出现了看病难、看病贵的问题。卫生部公布的第 三次国家卫生服务调查主要结果显示：我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增 长，在公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。医疗与住房、教育问题一度被称之为 三大民生问题，引起政府、媒体和大众的广泛关注，由于疾病的不可预期性，医疗负担 极大考验着社会大众的经济和心理承受能力。 党的十七大报告提出“注重社会建设，着力保障和改善民生 ，并把“建立基本医 疗卫生制度，提高全民健康水平 作为加快推进以改善民生为重点的社会建设的六大任 务之一。在过度市场化导向的医疗体制改革带来的弊端显示之后，回“坚持公共医疗卫 生的公益性质，“坚持预防为主一，“强化政府责任和投入，完善国民健康政策 等原则 被重新将重新落实到新的医疗改革中。 一社区卫生服务承担了城市公共卫生服务和基本医疗服务的职责，是实现人人享有卫 生保健的基本途径，它不仅是城市公共卫生服务体系的网底，也是城市卫生事业“公益 性 的具体体现。有研究认为，当前老百姓“看病难”、“看病贵 的问题很大程度上和 我国目前初级医疗服务与二级医疗服务缺乏制度化分工有关。优质资源过分向大医院 集中，大医院人满为患，医疗费用高速增长，无法抑制。非急诊病人选择直接到本来应 该提供二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务，与社区卫生服务资源短缺，无法充当 守门人角色有直接关系。 在1 9 9 7 年全国卫生工作会议提出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服 务之后，城市社区卫生服务体系建设，发展历时十年，终于在全国各地进入了新的蓬 勃发展时期。近年来，城市社区卫生事业取得积极进展，覆盖面明显扩大，队伍建设和 服务能力得到加强，各地为创新机制进行了有益的探索。 社区卫生服务的实践工作正如火如荼的进行，2 0 0 6 年，国务院关于发展城市社 区卫生服务的指导意见确定了“到2 0 1 0 年，全国地级以上城市和有条件的县级市要 建立比较完善的城市社区卫生服务体系 工作目标，社区卫生服务遇到了十年以来前所 未有的发展机遇，在社区卫生服务取得各个方面进展的同时，发展遇到的困境也开始充 分暴露出来，出现了各种服务能力不强、不能满足群众日益增长的卫生服务需求的突出 。国务院发展研究中心葛延风负责的 对中国医疗卫生体制改革的评价与建议课题组，通过大量的数据和详细的 论证，得出了明确的结论：“中国改革开放以来的医疗卫生体制改革总体上讲是不成功的。” 。顾听，高梦滔，姚洋诊断与处方：直面中国医疗体制改革【m 】一匕京：社会科学文献出版社，2 0 0 6 8 ：p 3 5 1 引言硕：卜论文 问题。可以说，2 0 0 6 年- 2 0 1 0 年是社区卫生服务发展、起步的关键时期。本研究通过对 南京市社区卫生服务中心的实证调查，在分析和省思我国城市医疗体系改革背景下发展 起来的社区卫生服务中心存在的发展困境的基础上，结合西方初级医疗卫生服务经验模 式和卫生经济学有关保障人的健康的理论，针对城市社区卫生服务改革取向提出“以人 为本”的新发展价值理念，具有重要的理论意义和现实意义。 1 2 研究内容与篇章结构 本研究主要分6 个部分省思社区卫生服务的发展，主要是在相关统计数据和对南京 市调查的基础上，从社区卫生服务供需两个角度展开，分析社区卫生服务发展中存在的 困境，并利用西方发达国家社区卫生服务的成熟经验和健康经济学、社会学的价值理念 提出改革中的政策取向。 第1 部分：引言； 第2 部分：相关概念界定，对国内外相关研究成果进行综述，提出研究假设； 第3 部分：利用统计资料对南京市社区卫生服务发展状况，包括机构发展目标、运 行机制、资产和人员状况作出评价，以期在此基础上发现关键问题： 第4 部分：利用问卷调查和访谈资料，从社区卫生服务的需求和供给两个角度，结 合定量和定性研究方法，评价社区卫生服务的利用情况，对南京市社区卫生服务实施过 程中面临的困境进行分析； 第5 部分：在上述困境分析基础上，结合西方初级医疗卫生服务成熟经验和相关保 障人的健康的理论，在理念层面上，提出我国城市社区卫生服务改革的价值理念和改革 取向； 第6 部分：结论和展望 1 3 研究思路与方法 本文以南京市社区卫生服务为研究对象，旨在通过对南京市社区医疗实施现状、困 境以及卫生资源配置、社区卫生服务中心的运行机制等进行剖析，并通过对部分卫生管 理者、社区医生及病人进行访谈和问卷调查的形式，了解掌握社区居民的卫生服务需求 和对社区卫生服务的认知情况，并对发展过程存在的具体困境进行分析。在此基础上， 从提升整个社区人群的健康的角度，借鉴国外成功经验和发展趋向，特别是针对发展中 的困境，选择比较符合中国国情的经验模式，分析可行的改革取向。 2 硕士论文 社区卫生服务发展困境与改革取向研究基于南京市的调查 图1 3 1 本研究框架思路图 本研究采用文献法和实证调查相结合的研究方法，在对有关的统计资料进行整理归 纳的基础上，结合社会保障、健康经济学有关理论，利用定性和定量相结合分析方法进 行研究。 文献法：根据一定的研究目的，通过调查文献来获得资料，从而全面、正确地了解 掌握所要研究问题。本论文在研究的过程中，文献主要来源有：各类期刊论文，硕博士 3 硕士论文 毕业论文；卫生部门、劳动保障部门政府网站上的政策信息；中国统计年鉴，中国卫生 统计年鉴相关统计报表和数据。通过对这些文献的收集与整理，为本文的基本方向和判 断事物的发展提供了非常有价值的参考依据。 现场调查法：采取事前随机抽样的方法，通过对社区居民和医疗服务提供者卫生需 求情况问卷调查，重点了解利用者对社区服务的满意度和反应性，以及影响医生对社区 卫生服务效率影响的因素。 访谈法：通过与社区医疗管理者非结构化的深度访谈，了解社区卫生服务改革的具 体困境。 1 4 可能的创新与不足 1 本研究的可能创新 同类研究中科学深入的实证调查较少，特别是在社区卫生服务在全国各地蓬勃开展 的新形势下，从城市卫生服务体系改革的视角，利用对文献资料和调查数据的统计分析， 可以为理性认识当前社区医疗发展中存在的困境提供一定的实证依据。以南京市为例， 也可以为政府相关部门继续社区医疗改革提供理论参考。 社区卫生服务不仅是一个医疗卫生问题，也是一个公共福利问题。社区卫生服务“以 人群为基础的保健服务”，关注整个社区人群的健康的功能，本研究不局限于针对当地 情况提出对策，而是在实证研究和借鉴国外成功经验和发展趋势的基础上，试图从促进 全民健康的理念出发，对政府在保健服务领域中的改革理念进行总结和提升，给出一个 全局的指导思想。 2 本研究的不足 受客观条件的制约，不能完全按照定量研究要求严格进行，本文的一些结论可能受 到数据，与实际情况存在稍许偏差；受数据获取的限制，计算结果可能会与实际情况存 在稍许偏差。 4 硕士论文社区卫生服务发展困境与改革取向研究基于南京市的调查 文献综述与研究假设 2 1 相关概念的界定 2 i 1 社区卫生服务 现代社区卫生服务起源于英国，其服务理念和模式不同于医院定向的专科服务，社 区卫生服务是指以全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服 务。社区卫生服务作为城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目 标的基础环节。 国务院关于发展城市社区卫生服务的若干意见对社区卫生服务的界定是：社区 卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下， 以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康 为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、 残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、 医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综 合、连续的基层卫生服务。我们可以从社区卫生服务的任务、内容和特点的方面对其进 行诠释。 社区卫生服务的任务从初级保健服务开始，不断完善、扩大，最终达到集健康教育、 卫生防疫、妇幼保健、老年保健、慢性病防治和疾病诊治六大功能为一体，提供一种全 方位的、整体性的、连续性的和人格化的健康服务 从理论上说，社区卫生服务包括公共卫生服务、基层医疗保健服务和社区内的其他 特需卫生服务。 社区卫生服务具有以下特点：强调了社区卫生服务的场所必须在社区；服务的目标 必须以社区居民“需求为导向，而不是以“需要为导向；所提供的服务内容不仅仅 是疾病的医疗，而应是集防治保康教计划生育为一体的全方位服务；服务必须是居民在 经济上能够承担且能方便地接受。社区卫生服务以健康为中心，以人群为对象，以家 庭为单位，提供综合服务，其便捷、低廉、高效、连续，成为现代医疗保健系统的主要 组成部分。 总之，社区医疗体现预防为主的卫生工作方针，使社区卫生服务做到全方位，落实 到每个家庭、每个人，并把重点体现在三级预防上，体现社区卫生服务提供者与家庭及 其成员建立系统、连续、长久的医疗保健关系。这种关系不仅仅表现在医生给病人、给 家庭提供医疗技术服务上，更重要的是体现在对社区、家庭和个人的健康教育、疾病防 。梁万年社区卫生服务的概念、功能与意义实用全科学医学，2 0 0 3 ( 1 ) - 6 - 9 5 2 文献综述与研究假设硕上论文 治的指导和管理上。社区卫生服务对家庭提供全科服务，利用全科医学的理论与实践， 建立一种新型的医患关系，把社区家庭及其个人碰到的大部分健康问题解决在社区内。 2 1 2 全科医生及服务模式 随着生活水平的改善而不断提高的，居民的健康观念也发生相应变化，居民的健康 认知水平不断提高。居民医疗服务需求从“疾病需求”向“健康需求”延伸。人们对健 康有更高的要求，健康保健需求的变化是动态的，模糊的，它要求保健服务的提供也应 该是动态的、实时的和连续的。 全科医学正是具有适应这种需求的特点。全科医生的医疗服务仅仅只是系统任务中 的小部分，更重要的是，要为社区居民“模糊的 、“广泛的”、“持续的、“连贯的一医 疗卫生需求，提供初级的、指导性的服务：按照预防保健要求，有针对性的实施不良行 为干预和健康促进计划，为居民提供基础性、连续性和综合性的医疗卫生服务。具体内 容包括社区预防、社区保健、社区康复、社区健康教育、社区计划生育技术服务等。 全科医生是健康的“守门人，当他第一次与病人接触时，就承担起这样的责任： 要使病人方便而有效地进入医疗系统；同时还要通过家访和社区调查，关心没有就医的 病人以及健康的居民。社区医疗服务作为初级医疗保健服务，其服务特性主要有： ( 1 ) 人格化服务：重视人胜于重视病，把病人看作有个性感情的人，而不是疾病 的载体；对患者的照顾，不仅限于有病的脏器，而是以“整体人 的角度，从生理、心 理、社会各因素来考虑和解决问题。 ( 2 ) 综合性服务：这一特点鲜明地体现了社区卫生服务的“全方位或“立体性 ， 即就服务对象而言，不分年龄、性别和疾病类型；就服务内容而言，包括医疗、预防、 保健、康复和健康促进；就服务层面而言，包括生理、心理、和社会文化各个方面；就 服务范围而言，包括个人、家庭和社区，不论其种族、社会文化背景、经济地位、居住 环境等。 ( 3 ) 持续性服务：人的一生几乎都要受到社区全科医生的照顾。全科医生对服务 对象的健康状况了如指掌，并与他们建立了深厚的感情，可提供及时有效的服务；全科 医生不仅对自己健康负责，还要帮助居民了解其健康需求和相应的健康责任，从而在社 区中形成医生居民骷区共同维护健康的网络。 ( 4 ) 协调性服务：全科医生是医疗保健网络中的枢纽，掌握各级各类医疗机构和 专家的信息，家庭及社区的服务系统信息。一旦病人需要，可调动医疗保健体系和社会 力量，为病人提供多方面援助。协调性服务实现的方式有转诊和会诊。 ( 5 ) 可及性服务：全科医生作为社区的一员生活在自己的服务社区中，了解它的 优势和缺陷，而社区居民对自己的医生也同样熟悉和亲切。这种相互了解使居民在任何 需要医疗照顾之时都能够得到全科医生方便、及时、亲切、有效、便宜的医疗卫生服务。 6 硕士论文 社区卫生服务发展困境与改革取向研究基于南京市的调查 2 2 文献综述 2 2 1 我国社区卫生服务发展的背景和动因 随着人们对健康的重视以及人口老龄化进程的加快等因素致使人群的健康需求发 生了很大的变化，无论是发达国家还是发展中国家，所有的医疗服务提供者都面临着改 革的压力。( 顾昕，2 0 0 6 ) 随着我国社会经济的不断发展，近年来，医疗费用的快速上涨、卫生资源配置不合 理且资源不足与浪费并存、运行效率低下，医疗服务提供中存在种种不合理问题对卫生 服务体系进行变革的要求越来越突出，“看病难、看病贵上升为第一位的社会问题。 ( 傅鸿鹏等，2 0 0 6 ) 我国的卫生资源仅占全世界的2 ，而要支撑占全世界2 2 人口的医 疗卫生服务。这种国情决定了在城市卫生工作中必须寻找一种成本低、效果好的卫生服 务提供方式，用有限的资源为人民的健康办更多更好的实事。 发达国家经过几十年研究探索表明：开展“以研究居民健康状况，强调家庭医学和 健康促进为主的社区卫生服务 ，不仅可以大大提高卫生服务的公平性、可及性和服务 效率，而且在控制医疗费用增长和提高居民健康水平方面起到很大的作用。社区卫生服 务已成为一种较理想的基层卫生服务模式，对解决我国卫生资源分配不合理、医疗费用 过快增长、老百姓“看病难”和“看病贵 等问题有重要的意义。 2 0 0 8 年新医改方案逐步明朗，在医改的争论各方中，发展社区医疗服务是各方比较 能够认同的一个方向。不管是市场主导派和政府主导派都认为，现在的服务供给体系结 构出了问题叫艮务能力过于向高端集中，而发展社区卫生服务是降低医疗负担的有效 途径。( 李玲，2 0 0 6 ) 1 9 9 7 年1 月，中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中提出“改革城市 卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理，方便群众的卫生服务网络 为我国开展社区卫生服务提供了政策上的有力保证。此后，我国社区卫生服务呈蓬勃发 展之势，上海、北京、天津、济南、哈尔滨、深圳及攀枝花等一批城市加大了开展社区 卫生服务工作的力度，重庆、杭州、太原、沈阳、南京等一大批城市也都借鉴国内外的 先进经验，结合本地区的实际情况，积极研究探索发展社区卫生服务，并已取得了初步 的成效，显示出社区卫生服务具有旺盛的生命力和广阔的发展前景。( 鲍勇，2 0 0 2 ) 社区卫生服务的出现与发展是我国医疗卫生体制改革不断深入的必然结果，是充分 考虑我国医疗卫生事业的发展现状，并在不断学习国外先进经验基础上实施的。其发展 动因主要有以下几个方面：( 1 ) 医疗费用增长过快和个人负担费用大幅上升( 2 ) 医疗 服务效率不断下降( 3 ) 卫生资源配置不合理( 4 ) 人口老龄化进程加快。 7 2 文献综述与研究假设 硕j ：论文 2 2 2 社区卫生服务实施现状和存在问题 大力发展社区卫生服务，及其在医疗递送体系中的重要性已经是一个共识。( 魏杰， 2 0 0 6 ) 社区卫生服务运行过程中有待于解决和研究的问题还很多，这些问题集中体现在， 社区卫生服务的有关政策需要进一步制定、协调、配套、落实，二是全科医生的匮乏、 全科医学教育的滞后性；三是社区卫生服务项目有待拓宽服务方式有待改进，群众对社 区卫生服务的需求尚需进一步明确，四是社区卫生服务的管理制度有待于建立健全，管 理措施有待于规范和强化等。 针对城市社区卫生服务机构的不足，研究的结果主要可以归纳为：社区卫生服务利 用率低、服务质量低等。对策主要是增加政府投入，完善配套政策、培养全科医生等。 ( 徐丽敏，2 0 0 3 ) ( 尹文强) 国家在政策上对发展社区医疗服务的改革措施的问题。如：由于城市卫生事业发展 中优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务能力不强，反过来又造成社区医疗机构设 备闲置，不能满足群众基本卫生服务需求。小病不看或小病大看的不合理现象十分严重。 顾昕认为，国家在财政上倾斜大医院，社区卫生服务机构发展程度低，更加无法与 之竞争。甚至小的社区服务站被排斥在医保定点单位之外。 对社区医疗机构服务利用率不高的原因分析有多种解释，归纳起来主要有： 由于全科医师、护士培养的缺乏以及社区医务人员待遇问题，导致社区医务人员的 服务水平和服务积极性不高。( 梁万年，2 0 0 4 ) 财政对社区卫生服务的经费投入不足，特别是必要的房屋和医疗卫生设备，是导致 病人选择大医院的重要因素。( 齐晓琳等，2 0 0 6 ) ( 徐丽敏，2 0 0 3 ) 有关社区医疗服务的政策规定没有理顺，而且很不完善。如社区卫生服务的项目和 内容不够明确，技术操作规范和管理监督制度有待健全，特别是医院和社区卫生服务机 构的转诊制度还没有很好的建立起来。( 齐晓琳等，2 0 0 6 ) ( 徐丽敏，2 0 0 3 ) 当前的医疗保障政策也没有为发展社区医疗提供条件，相反，不少地方的社区卫生 服务还没有纳入医保体系中，社区医疗服务与医疗保障制度没能有效衔接。 ( 顾昕等， 2 0 0 6 ) 国内许多研究者认为，如果社区卫生服务机构能够积极开展社区卫生状况调查，了 解社区居民的健康状况，明确社区主要健康问题和服务需求，做出社区诊断，提供基本 卫生服务。把群众基本卫生问题在社区解决，并且向社区管理部门提出改进社区公共卫 生的建议并作技术指导，改善社区公共卫生状况，这样就可以更有效、更经济地提高群 众健康水平，降低社会整体的医疗支出水平。 还有不少问题国内不同学者还存在着相当大的争议：社区医疗服务机构应突出公益 性、还是市场驱动等，政府在其中的责任等。( 张开金等，2 0 0 4 ) 随着我国卫生体制改革的不断深化医疗市场逐步形成提高顾客满意度已成为重要 r 硕士论文社区卫生服务发展困境与改革取向研究基于南京市的调查 的市场竞争手段但针对于社区卫生服务的满意度评价方面的研究较少。2 0 0 0 年w h o 评 价卫生体系中所使用的反应性评价指标在微观领域( 如社区卫生服务) 的应用尚无相应 的研究。 总的来说，在医疗事业不断发展，医疗资源有所丰富，新医改锁定“强化政府责任 的新背景下，针对社区医疗服务发展的新机遇，深入分析社区卫生服务的发展困境，以 及改革取向的研究是目前社区卫生服务研究中的薄弱领域。 2 2 3 福利经济学有关医疗市场的研究 福利经济学的两个定律只适用于竞争性市场。许多研究者对福利经济学二定律在卫 生保健部门的应用提出了批评，认为卫生保健市场是典型的不完全竞争市场。卫生保健 市场对竞争市场的偏离主要表现在以下几个方面： 竞争市场的有效性依赖于各方都拥有完全的信息。当医生比患者更了解治疗方案与 技术的恰当性和有效性，或是投保人比潜在的保险公司更了解自己的健康状况与卫生习 惯时，潜在的信息与效率问题就会发生，医疗服务的消费者常常是在没有很多信息的情 况下作出购买决定的，这并不是由于个人的过失造成的。可以预期，这种高度的信息不 对称会使市场不能充分实现纯粹竞争性模型给出的社会最优结果。 “第三方支付 作为一种付费方式，无论是私人医疗保险，还是社会医疗保险，只 要实行“第三方支付”就会诱导医疗需求的增加，使医疗需求数量增加到竞争水平之上， 在这种需求量增加的情况下，要么提高医疗服务的价格，否则就会出现医疗服务的短缺。 道德风险的存在也成为必然，而且“第三方支付 就是医疗保险“滋生道德风险的制度 性因素开。 一 当自愿购买参加医疗保险的人是那些最可能需要医疗保险的人时，就产生了逆向选 择。逆向选择导致私人医疗保险市场供给不足、机制失灵的一重要原因。在私人医疗保 险中，积极投保的人，往往是风险大的人。但由于信息不对称，保险公司不了解投保者 藏匿的私人信息，为了应对，一般会提高保费。结果这又使风险不大的人觉得吃亏而不 愿参保或退出市场。这样恶性循环的结果，会使退出市场的人越来越多，参保的人越来 越少，最后在其他假设条件不变的情况下，私人人医疗保险市场就会出现消费不足，于 是逆向选择将导致市场失灵。强制性的社会医疗保险，不管有没有风险、不管风险大小， 都要按同一个缴费标准强制参保，因此社会医疗保险的交易费用或福利损失，都要低于 私人医疗保险。而制度成本( 交易费用) 的高低与大小，往往是制度模式选择的关键因 素之一。 拥有医疗保险可能会使个体行为发生改变，从而使投保人有动机消费不必要的医疗 服务和接受更大的健康风险，可能不愿采取预防性保健措施。这些行为改变是因为医疗 。尼古拉斯巴尔，大卫怀恩斯：福利经济学前沿问题。中国税务出版社，2 0 0 0 年版 9 2 文献综述与研究假设 硕1 ：论文 保险的道德风险而产生的。 在竞争性市场中，卖方首先在价格的基础上展开竞争，直到产生一个有效的、使社 会福利最大化的社会最优生产水平即达到均衡之前，竞争性市场中价格总是不断地上升 和下降。而在医疗市场中，几乎完全缺乏价格竞争。假如你因胃痛而决定看医疗，你可 能会四处寻找一个医生以较低的价格治疗你的病? 或者你可能会和医生讨价还价吗? 通常说来这是不太可能的。即使是在医疗提供者之间存在竞争的情况下，竞争也通常是 基于医疗质量而不是医疗质量既定条件下的价格。在这种缺乏价格竞争的交易中，卖方 处于垄断优势地位。 卫生保健市场存在进入壁垒。这些壁垒包括许可法、卫生计划对价格和设备结构的 控制。这些壁垒会限制各种医疗服务的供给，从而驱动这些服务的价格上升。除非减少 这种进入障碍，否则医疗服务的供给不会对竞争性市场的压力作出反应，而且这些服务 将不会以一种竞争性价格被提供。 2 2 4 社区卫生服务的卫生经济学研究 健康促进是促使个人及社区增加对健康影响因素的控铝i 。k 力和改善其整体健康的 个过程，以达到身体的、精神的和社会的完善状态、确保个体或群体能够确定和实现自 己的愿望，满足自己的需求，改变或处理周围环境。 随着生活水平的改善而不断提高的，居民的健康观念也发生相应变化，居民的健康 认知水平不断提高。居民医疗服务需求从“疾病需求 向“健康需求 延伸。人们对健 康有更高的要求，不仅是要求“治好病”，而且要求“不得病 和保持良好的健康状态。 这种健康保健需求的变化是动态的，模糊的，它要求保健服务的提供也应该是动态的、 实时的和连续的。 社区卫生的“医疗”服务，为社区居民“模糊的、“广泛的 、“持续的 、“连贯的 医疗卫生需求提供初级的、指导性的服务，按照预防保健要求，有针对性的实施不良行 为干预和健康促进计划，为居民提供基础性、连续性和综合性的医疗卫生服务。 与人们对于卫生服务的无限需求相比，能够用于卫生方面的资源总是十分有限的， 卫生经济学研究的是怎样最佳地、有效地、合理地使用有限的卫生资源，以满足人们日 益增长的对卫生服务的需求。社区卫生服务机构的成本进行了分析，测算了各类服务项 目成本，为制定收费标准、政府筹资和补偿提供了依据。( 陈文、吴凡等) 对社区基本 预防服务进行界定及成本测算，确定5 6 个项目为目前社区基本预防服务项目并确定了 优先顺序，提出按基本预防服务优先次序合理配置资源，规范社区预防服务内容，改善 工作效率是提高有限资源利用效率的有效途径。( 李军等，2 0 0 3 ) 对云南省城市社区卫 生服务运行的成本状况进行了研究，测算了昆明、个旧两市社区卫生服务的总成本、人 。舍曼富兰德：卫生经济学，中国人民大学出版社，2 0 0 4 年版。 1 0 硕士论文 社区卫生服务发展困境与改革取向研究瑾于南京市的调查 均成本、扣除财政补助后的人均成本，并分析了财政补助水平与社区卫生服务成本的差 额、人均财政补助与人均社区卫生服务成本的差额，根据测算结果，提出了进一步明确 社区卫生服务中公共卫生服务项目，以确定财政补助范围，加强公共卫生服务项目成本 核算，完善经济补偿机制，促进社区卫生服务的可持续发展。 2 3 研究假设 由于除上海等少数城市开展社区卫生服务项目较早外，全国范围内城市社区卫生服 务基本处于同一发展层次中，本研究认为南京社区卫生服务发展中存在的困境在有全国 范围内有一定代表性，并提出以下研究假设： 我国社区卫生服务在迅速铺开后在发展中存在着困境的研究假设。 政府作为我国卫生服务等公共产品的供给者，在整个社区卫生服务体系构建过程中 具有创造性和推动性。当前社区卫生服务的发展是否成功与政府在其发展中是否有足够 的认识和具体措施的实行是否到位有关联。 3 南京市社区：卫生发艘状况评价硕j ：论文 3 南京市社区卫生发展状况评价 1 9 9 7 年，全国卫生工作会议作出中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定， 提出“发展社区卫生服务是城市卫生服务体系的重大改革与结构调整 ，社区卫生服务 在全国展开，十年来，社区卫生服务的发展并不补充，可以说仍处于起步阶段，运行过 程中有待于解决和研究的问题还很多。因此对社区卫生服务机构的运行现状进行深入分 析，总结经验和教训，发现制约社区卫生服务的关键问题，从而制订社区卫生服务的发 展策略，促进社区卫生服务的发展将是极为重要的。本部分将就所南京市社区卫生服务 改革试点与目标定位、功能完善和管理体制、人员和服务现状、筹资补偿与收支管理四 个方面进行系统分析与评价，以期在此基础上发现关键问题。 3 1 南京市卫生资源配置和社区卫生发展概况 2 0 0 6 年，南京市拥有20 8 5 个医疗机构，其中综合医院1 5 9 家，中医院1 3 家，专科医 院3 8 家，社区卫生服务中心1 2 6 家，( 目前已有1 3 3 家) 卫生院3 8 家，妇幼保健所1 4 家。 南京市拥有二级以上医院4 5 家，其中三级医院1 6 家。按南京市常住人口7 0 7 万计算， ( 户籍人口约为6 0 7 万人) 2 0 0 6 年南京市共有卫生技术人员3 6 9 3 5 人，其中执业医师 1 9 6 9 1 人，占5 3 3 ，2 0 0 6 年每千人口卫生技术人员5 2 3 入，每千人口执业及助理执业 医师2 4 0 人，每千人口注册护士2 0 0 人，三项指标均排在全省首位。2 0 0 6 年南京市实 有病床2 6 9 8 0 张，每千人口实有病床3 3 1 张，高于江苏省每千人口2 5 6 张的平均水平， 全市的病床数有1 7 1 分布在社区卫生服务中。( 参见表3 1 1 ) 表3 1 12 0 0 7 年南京市卫生资源配置发展概况 与0 6 年比与0 6 比 项目分类数量 增长数增长率( ) 卫生机构数2 0 8 5 4 7 3 2 9 3 卫生机构综合医院 1 5 91 0 6 社区卫生服务中心 1 2 67 5 9 医院床位 2 6 9 8 0 8 3 23 2 卫生设施 平均每千人口医院床位 3 3 1o 0 61 9 卫生人员 4 6 5 7 92 7 9 86 4 卫生人员卫生技术人员 3 6 9 3 52 9 3 5 8 6 职业医师 1 9 6 9 14 7 75 7 卫生事业费( 万元) 7 9 2 6 72 4 8 7 44 5 7 3 卫生经费 卫生事业费i 与财政支出百分率( ) 3 0 1 1 2 资料来源：数据根据江苏省卫生年鉴( 2 0 0 6 ) ( 2 0 0 7 ) ，南京统计年鉴( 2 0 0 7 ) 整理 硕士论文社区卫生服务发展困境与改革取向研究基于南京市的调查 表3 1 22 0 0 6 年全省医疗机构诊疗数和入院人数 诊疗人次入院人数 1 机构类型人次 构成 人数 构成 ( 万次)( 万人) 总计 1 7 7 8 3 7 51 0 04 8 0 1 21 0 0 医院 1 0 5 0 6 4 45 9 0 73 4 5 7 47 2 0 l 疗养院 2 0 5 6o 1 21 5 90 3 3 社区卫生服务中心 1 0 5 1 9 25 9 21 0 4 52 1 8 卫生院 5 4 3 3 2 53 0 5 51 1 6 0 4 2 4 1 7 门诊部3 2 2 6 51 8 2o 0 4o 0 1 妇幼保健院( 所、站)3 5 0 4 8 1 9 7 5 8 91 2 3 专科疾病防治院( 所、站) 9 8 4 50 5 50 3 7o 0 7 资料来源：江苏省卫生年鉴2 0 0 7 2 0 0 6 年，社区卫生服务发展1 0 多年来，南京市通过政府直接投资建设和利用地段 医院现有的医疗卫生资源改建的方式，已建成社区卫生服务中心1 2 6 家，社区卫生服务 站7 0 2 家。社区卫生服务普及率从3 0 提高到9 2 。6 ，人口覆盖率从不足3 4 提高到1 0 0 ， 初步形成了“1 5 分钟健康服务圈 。南京市社区卫生服务机构门急诊人次已占全市门 急诊总量的4 3 5 8 ，明显高于全省平均水平( 参见表3 1 2 ) ，平均每次门诊、出院 病人费用分别为5 3 0 9 元、1 9 2 0 9 2 元，分别是三级医院费用的3 3 、2 5 。农村1 0 0 的镇有社区卫生服务中心，9 5 5 以上的村卫生室改建为社区卫生服务站。城市、农村 社区卫生服务就诊率分别达到3 5 4 、5 1 7 6 。 可以看出，通过近期的快速发展，南京市社区卫生机构覆盖面确实明显扩大，卫生 经费投入也有明显增加，这就为“小病在社区、大病进医院、康复回社区”格局形成的 形成提供了最基础的保证。 3 2 南京市社区卫生服务目标定位和改革试点 近年来，南京市卫生事业发展呈现出良好态势，市委、市政府高度重视发展社区卫 生工作，把发展社区卫生服务摆到优先发展的位置，纳入经济社会发展总体规划，纳入 “南京市人民政府为民办十件实事 、“全市经济和社会发展及政府奋斗目标 、“南京市 精神文明建设奋斗目标 、“全面建设小康社会”目标体系中，根据南京市政府下发的关 于进一步深化全市卫生改革的若干意见( 宁政发 2 0 0 4 1 1 2 号) ，医疗机构采取转行、 改制等方式进行改革。全市2 0 家二级医院除3 家医院“上靠”到三级医院外，其余1 7 家二级医院全部转变为社区卫生服务中心。 o 臧继全南京市社区卫生服务转变模式惠及千家万户新华日报，2 0 0 5 3 6 1 3 3 南京市社区卫生发展状况评价 硕j j 论文 2 0 0 7 年，南京市政府出台的南京市社区卫生服务运行机制改革实施意见确立 了开展社区卫生服务工作的五个目标：一是建立覆盖城乡居民、布局合理、设施完善的 社区卫生服务网络：二是建立以政府投入为主的科学稳定的社区卫生服务筹资和投入机 制；三是建立社区卫生服务机构与医院和预防保健机构有效合作机制，完善社区卫生服 务“六位一体”功能；四是建立促进和鼓励医学人才进社区的队伍建设制度；五是建立 以服务数量、服务质量、居民满意度为主要指标的社区卫生服务机构绩效考核机制。 南京市还编制了社区卫生服务机构基本公共卫生服务项目，明确了服务项目、工作 内容和考核标准。政府财政按照常住人口人均1 5 元年的标准补助，考核发放；对非政 府举办的社区卫生服务机构，政府采取购买服务的方式给予同额补偿，促进了社区公共 卫生服务任务的全面落实。 南京市还出台了南京新建地区公共设施配套标准规划指引，明确社区卫生服务 中心( 站) 为一类公共设施项目，业务用房由政府无偿提供。新建小区和老城改造必须 根据社区卫生服务机构的设置规划，按建设标准预留业务用房，保证了政府办社区卫生 服务机构的业务用房。同时，按照每个街道或者3 5 万人设置一个社区卫生服务中心， 根据需要下设若干社区卫生服务站的原则，建设社区卫生机构，初步形成了“1 5 分钟 健康服务圈 。 近年来，南京市在社区卫生服务领域进行了许多有益的改革试点工作。例如，加大 了对城市社区卫生工作的政策宣传，把社区卫生服务提高到医疗体制改革的突破口的位 置，使社区居民对社区卫生服务的服务内容、服务形式、相关政策有了更多的了解，并 争取社会各方面的支持和配合。南京市进行了“收支两条线，药品零差率刀改革，政府 财政拨付足额的社区卫生经费用于公共卫生服务购买和基本医疗服务补贴。此方法切断 了医