脑积水讲稿PPT课件.ppt

,V-P分流术,山西省汾阳医院神经外科,脑积水诊治-专家共识-手术认识,L-P分流术,V-PL-V,1,呼沦贝尔大草原-根河,2,脑积水是常见病,多发病，医师都会诊断与治疗。脑积水往往是其它神经系统疾病严重并发症后果。脑积水易学、易懂、易掌握的手术技术。它又是不容易诊断，很难做好的手术技术；它术后并发症多、无效也不少、死亡率也高。-共同来学习脑积水；-专家共识及手术认识。,3,脑积水发病机制?1)肿瘤、出血、细菌性脑膜炎-CSF梗阻。2)脑组织移位及CSF动力学改变-大骨瓣减压。3)蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒纤维化形成-再吸收障碍。4)蛛网膜撕裂、过渡脱水-脑外积水（硬膜下积液）。,4,脑积水诊断分型脑积水岀现不同分类:(1)根据颅内压增高分：高压性脑积水正压性脑积水(2)根据脑脊液循环分：梗阻性脑积水非梗阻性脑积水（交通性）(3)根据临床发病时间长短分：急性脑积水（一周内）亚急性脑积水（一月内）慢性脑积水（一月以上）(4)根据部位分:脑室内积水脑室外积水(5)病理生理分类高压性、正压性、脑萎缩性脑积水,(6)还有其他分类名称.,5,脑积水诊断标准,1.临床症状和体征A.头颅及前囟增大(婴幼儿)B.脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现:智能减退.步行障碍.尿失禁.(三联征)C.颅内压增高的临床症状和体征:头痛.恶心.呕吐.视乳水肿.,6,脑积水诊断标准,2脑室穿刺测压：高于正常值(小儿40110mmH2O，成人80一180mmH2O)。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。,7,脑积水诊断标准有那些方法？,3.影像学检查方法有那些?(1)CT片征像CT见脑室扩大，双额角径或颅内径(Evans指数)033是诊断脑积水的标志性指标；额角变锐3mm；脑室边缘模糊，室旁低密度晕环；基底池，脑沟受压消失；,8,额角扩大，颞角扩大,9,第三脑室宽度,8mm8-10mm11-14mm14mm,10,前角夹角1000,11,三室呈气球状,12,脑室扩大前角变钝,脑室前角或四周CSF渗出呈晕状低密度.,13,Evans指数两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔距离之比0.3,14,CT0.28=MRI0.28CT-MRI,15,术前0.32术后0.15-有效,16,术前0.30,分流术后仍为0.30-无效,17,(2)MRI片征像MRI为矢状位T1可显示导水管梗阻，幕上脑室扩大；胼胝体变薄，向上拉伸；穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。T2显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织，间质水肿在脑室角周围明显；脑室内脑脊液形成湍流；导水管流空消失。增强T1显示软脑膜血管淤滞，类似于脑膜炎改变。心电门控相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流动。.,18,导水管狭窄-3,19,三室前部-疝,第三脑室底疝入扩大的蝶鞍,20,CSF透入室管膜下-呈晕状,21,时间差：PTH（颅脑创伤后脑积水）必须有3份以上影像片,每次间隔7-10天。iNPH（特发性正常压力脑积水）必须有2份以上影像片,间隔3-6月。,22,脑积水病因很多-治疗原则和方案也不统一?1.V-P-分流术2.L-P-分流术3.V-A-分流术4.Endoscopes-三室底分流术5.其它分流术等等.,(1)病因去除术-梗阻脑积水。(2)减少CSF分泌手术-疗效差而难药物或脉络丛烧灼术。(3)CSF外引流或V-P,L-P,V-A,-分流术-目前医疗主要方法。,23,脑积水V-P分流术适应证是什么?-在诊断和选择治疗讨论时,为什么存在认识分歧?,各人诊断脑积水标准为什么不一?是迟后了?还是与时俱进?(多向“共识与指南”请教),24,手术适应证,(1)新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高、脑功能损害的临床表现。(2)无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认知功能有无损害，积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处。(3)颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，在血性脑脊液吸收后，有脑脊液感染者采用静脉(脑室内或鞘内用药)用抗生素，待脑脊液感染控制后(接近或达到正常脑脊液指标)，可行分流术。(4)肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤，如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻因素，做术前脑室-腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期。(5)伴有神经功能损害的正压性脑积水。(6)脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，原因不明，表现为双额蛛网膜下腔增宽，前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在1岁半以后积液消失，无需特殊治疗。,25,外伤脑积水,26,外伤脑积水,27,正压性脑积水,28,脑室外积水,29,脑室外积水,30,梗阻性脑积水,31,32,补充性脑积水,不能分流,33,药物引起灰质萎缩,药物引起灰质萎缩白质脱髓鞘“似脑积水”,灰质萎缩,白质脱髓鞘,白血病男37岁,34,8.脑积水V-P分流后并发症多吗?-有那些危险性并发症?1).分流管堵塞管(引流不畅)2).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症)3).分流管引流不足4).分流管术后感染5).分流管后癲痫6).分流管断裂7).分流管术后导水管综合症8).分流管术后猝死9).分流管阀门漏10).分流管其他并发症如岀血.分流管外露,如何预防！,35,(1-1)脑积水分流术后导管经常堵-原因1.颅内分流管位置不佳(如靠近脉络丛、紧贴脑室壁)、2.分流泵内红细胞或脑组织积聚、3.腹腔内大网膜包绕分流管等。判定分流管阻塞的一般方法是按压头皮下分流泵储液囊，能快速回弹说明分流管通畅，不能回弹或回弹缓慢说明分流管脑室端阻塞。分流管腹腔端阻塞的判定比较困难，可以做腹部B超判定有无腹腔内包块，有包块提示大网膜包裹分流管。处理方法：做分流管调整术或更换分流管。,颅脑外伤,SAH,脑岀血,脑膜炎,开颅术后感染等;不达标不能V-P分流术.,36,分流管脑室端位置不当与堵管关系,V-P分流术-分流管挿错方向-不达标,37,分流管末端进入腹腔何处最安全?-级,引流管入腹部不达标级,3级,1级,2级,38,术后感染?1)引起分流管术后感染的因素很多，如手术技巧操作路径较长（皮下隧道）创伤较大，手术室环境，手术时间手术耗时较长，手术室人数等等因素都可能造成术后感染。若患者有气管切开更易被污染。2)分流管自身引起的感染-(几乎无)。,防止污染,39,感染的处理和避免,处理：抗生素治疗。拔管换管。避免感染：提高手术技术，改善手术环境，缩短手术时间等。,注：美敦力所有阀门都不可再消毒使用。,40,分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症),病人白天活动一天到下午或者傍晚时出现头疼，考虑是分流过渡-头痛,嗜睡,EP,呼吸窘迫.,41,外伤性脑积水-1,1.这一类疾病可行分流术,42,SAH-脑室内出血-2,43,导水管狭窄-3,44,导水管狭窄-4,45,脑出血后脑积水-5,2004,2006,2007,2009,46,SAH-A瘤栓塞后脑积水-6,47,48,2.颅内肿瘤产生进展性脑积水-只能行V-P分流术:-不作病因凊除病例.理由:1).脑积水呈进展性.2).脑内肿瘤暂不宜手术直接切除.3).V-P分流术只作暂时缓解,配合下一步治疗.,49,丘脑肿瘤-1,50,松果体区-2,51,3.此类颅内肿瘤产生进展性脑积水-只作病因清除:-不能行V-P分流术病例:理由:1).脑积水呈进展性.2).脑内肿瘤宜手术直接切除.3).V-P分流术不解决病情,反危害病人.,52,小脑肿瘤-1,53,54,四室髓母-2,55,颅咽管瘤-3,56,57,4.此类为静止性脑积水-不可行V-P分流术:理由:1).原为进展性,随时间延长为静止性.如:婴幼儿脑积水,外伤性脑积水2).原为进展性,以后病因自我解除.如:缺氧性脑病,药物性中毒,生理性突然改变.3).辅助条件:视乳头無水肿,无颅高压征.,58,婴儿脑积水-观察2-6个月,4M6M12M,59,5.此类为似先天性脑积水(特殊)-不可行V-P分流术:脑室穿通畸形DandyWaiker畸形等。,60,脑室寄通畸形-1,61,Dandy-WalkerSyndrom-2,主要表现为第四脑室中孔和侧孔闭锁，第四脑室囊肿样扩大，中脑导水管、第三脑室和侧脑室亦扩大。,62,6.这一类不是脑积水-不可行V-P分流术,1.,1.外伤后脑软化-补充脑积水,63,2.先天发育不良,64,3.静止性脑积水女46岁,65,3.,4.外伤缺氧脑萎缩,66,67,2.,不是正压脑积水是老年脱髓鞘F54,68,4.,不是正压脑积水,是老年脱髓鞘M66,69,70,特例-外伤后脑软化致萎缩-,2009,11.15,2009,11.15,男,21岁被车撞伤,入滁州市某院CT为粉碎骨折,硬下血肿,SAH.G:10分M: