急性重症胆管炎的护理

.急性重症胆管炎的护理急性重症胆管炎发病多骤急凶猛，女性多于男性。年龄在40岁以上占64.9%。发病季节以夏天为多，其症状常常和病理改变有定的关系。常兼发败血症、内毒素血症与高胆红素血症，皆和胆管梗阻后的胆道高压有定的关系。临床表现1.腹痛：为上中腹或者右上腹阵发性疼痛，个别时候伴肝区剧烈胀痛。疼痛可放射至腰背和肩部，经常伴恶心、呕吐等症状。2.寒战：高烧为该病的特征，体温一般在39度以上，有的可达4041度，个别时候一日以内可有数次寒战与驰张高热。 3.黄疸：绝大部分患者有不同程度的黄疸出现。约20%的患者无明显黄疸。4.中毒症状：除寒战高烧外，约有四分之一患者出现神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷等神经系统症状。有血压偏低或者休克的约占35.9%。体征：右上腹与剑突下有明显压痛、肌肉紧张、肝肿大并且有压痛和叩击痛。个别时候胆囊也胀大，可触及，并且有压痛。因重症急性胆管炎病况危重，如处理不及早或者不当都可以引起严重后果。所以要采取有效的措施，防止轻症的胆管炎演变成重症胆管炎。预防的主要在于对胆石症病人在平静期要动员手术；发作期要早期手术；重症期要大胆手术，这样才可以防止轻者变重，万发生重症急性胆管炎要积极抢救。尽早手术，最好在发病后36小时。手术的目的是对梗阻以上的胆管给予减压与引流。 手术前护理： （1）专人护理，绝对卧床休息。 （2）紧密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，观察腹痛、黄疸和胆囊大小、腹膜刺激征情况，并且详细记录，及时报告医生。 （3）预防弥漫性血管内凝血（DIC）梗阻性胆管炎病人因胆汁不能流入胆道，以致维生素K的吸收发生障碍，血中凝血酶原量减少，可发生出血倾向，少数病例可能出现DIC。护理人员要常常注意病人的口、鼻、胃管、引流管和伤口有否出血情况，发现异常马上报告医生，按医嘱除注射维生素K等止血药物外，使用复方红根注射液可纠正凝血障碍，必要的时候可输新鲜血液。 （4）经紧急处理后如血压稳定，腹疼降低，体温下降，要待全身情况好转后择期施行手术。但是这种病患引起的休克，如果不手术引流出化脓性胆汁，即除掉病因，常常普通的抗休克措施非常难奏效，因此护理人员要在抗休克的同时积极做好手术前准备，尽快施行胆总管切开引流术。手术后护理（1）继续由静脉补充体液，维持治疗效果， 观察神志、血压、体温、尿量、黄疸程度及腹部体征。每日观察并记录引流液的性状和数量。在血压平稳后取半卧位，术后48小时内禁食，静脉输液维持水电解质平衡，输液中加入抗生素控制感染。肠蠕动恢复后，可进清淡流质饮食，以后逐渐恢复至低脂正常饮食。（2）观察刀口有无渗血渗液，及时更换敷料，以保持局部干燥，防止局部刀口感染。如腹壁伤口有胆汁漏出时，提示胆漏，要及时用纱布吸除，防止并发伤口感染及皮肤炎，同事用氧化锌油膏保护皮肤。如果消化液从切口漏出时要注意是否切口裂开与肠管脱出，同时要观察有无肠漏发生。（3）每天观察较病况转变情况，特别注意体温、食欲、大便颜色的变化和黄疸有无改善。如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道，否则表示胆管下端尚不通畅。（4）“T”形管引流术护理：胆总管切开引流手术后，“T”形管既可以引流脓性胆汁和泥沙样结石，起治疗作用，又降低了胆道内压，避免胆汁渗漏至腹腔，其橡胶管短臂还可以支撑胆总管，避免手术后胆道狭窄，起到预防作用。因此要加强“T”形管护理以确保效果。1）“T”形管要妥善固定，防止移动或者脱出，要不然会造成胆汁外漏，或者发生胆汁性腹膜炎。2）保持引流管畅通，注意无菌操作，每天更换无菌引流装置一回，注意胆汁引流量和性质，观察胆汁里有无结石混浊和沉淀。胆汁量每天约500ml。量过少可能因“T”管堵塞或肝功能衰竭；量过多可能因胆总管下端引流不畅所致。胆汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠厚但清而无渣；若颜色过淡，过于稀薄(表示肝功能不佳)，混浊(感染)或有泥沙细渣(结石)均不正常。 如引流管有阻塞要以无菌等渗盐水缓慢冲洗，不可以用力推注。3）病人能下床活动时，要告知病人注意不要将引流管脱出与污染，不可抬高引流管瓶的水平位，以防胆汁逆流。4）拔管：“T”形管一般在手术后2至3星期可拔除。如病人体温正常、黄疸消失，大便颜色正常，胆汁引流量明显减少，颜色清晰，可以先将“T”形管抬高或者夹住2至3日，无腹疼、发热等情况才考虑拔管。拔管前应用12.5%碘化钠注入引流管行“T”形管胆道造影。如确定胆总管下端已畅通就可以拔管。拔管后暂时可有少量胆汁从引流管口流出，要注意更换敷料，多天后可自行闭合。症状护理：1.腹疼的护理：典型的右上腹胆绞痛发作的时候，局部予热敷或者置热水袋，亦可针灸治疗，并行胃肠减压以降低肚胀。2.发热的护理：急性重症胆管炎因细菌及其代谢产物，白细胞的分解产物，及抗原抗体等致热物质持续进入血流，体温上升呈弛张型高热，所以要严密注意体温变化。当病人寒战时，要给病人喝热饮料，加盖毛毯，直至病人感到温暖。在发热阶段，要给冷饮、冷敷，或者头部置冰袋，以利缓解头疼，必要的时候温水或者酒精擦浴。仔细察看出汗的最初迹象，出汗一般是降温的一种方式，注意不能让冷敷阻碍出汗。与此同时，保证病人水份、营养的供给，及时更换清洁而干燥的被单，做好口腔护理。3.休克的护理：如病人出现血压降低、体温上升、脉速、呼吸急促、右上腹压痛、肌紧张、可扪及肿大的肝脏与胆囊，并且病人表现烦躁不安、谵妄甚至昏迷等，提示感染性休克发生，要马上报告大夫，并且做好各类抢救准备。 4 心理护理多数病人对术前的各项检查和手术产生紧张恐惧等心理，术前要针对病人的心理状况，作细致的解释和安慰。根据病人不同的文化层次和疾病情况，说明疾病的有关知识、手术的重要性和必要性。为病人创造舒适安静的环境，室内温度与湿度合适，必要时夜间可适当给予镇静药物，以促进睡眠。急性重症胆管炎可直接影响肝功能。当胆道压力达到一定数值以上时可抑制肝脏分泌胆汁，如压力更高则肝受损加重。因此，手术后应充分注意肝功能情况，采取有效的保肝措施。健康教育指导病人选择高蛋白、高热量、高维生素的食物（瘦肉、鸡、鱼、豆制品、新鲜蔬菜、水果等），少量多餐。忌食含胆固醇高的食物（动物的心、肝、肠、蛋黄、松花蛋、巧克力等），忌食高脂肪的食物（动物脂肪），忌辛辣、刺激的调味品，禁烟、酒、油、茶、咖啡。宜少食多餐，每餐不宜吃的过饱，适当增加活动量，适当做些家务，晨、晚散散步以增强体质。肥胖者应适当减肥，糖尿病者应遵医嘱坚持药物和饮食治疗。出院后612个月返医院检查一次，以后每年定期检查