肾病综合征PPT课件.ppt

肾病综合征（NephroticSyndrome,NS),1,.-,2019/12/15,临床病例：,马某某，女，17岁，颜面部及双下肢浮肿5天入院。既往无特殊病史。查体：T.36，P.65次/分，R.20次/分，B.P.130/80mmHg，颜面及眼睑浮肿，双肺（-），腹部移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。门诊辅助检查：血白蛋白:16.4g/L，肾功尿素氮:11.42mmol/L;肌酐:160umol/L;尿常规：蛋白质:3+。,2,.-,主要内容,3,.-,定义,大量蛋白尿3.5g/d低白蛋白血症30g/L水肿高脂血症,诊断所必需,4,.-,肾病综合征,原发性NS,继发性NS,单纯型NS,肾炎型NS,（临床表现分型）,激素敏感型NS,激素耐药型NS,（激素疗效分型）,（病理分型）,（病因分型）,依据,微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病,【病因及分类】,5,.-,2019/12/15,病因分型,6,.-,【病理生理】,大量蛋白尿,分子屏障损伤-允许特定pro(分子量2-4万）通过电荷屏障损伤-负电荷肾小球血流动力学改变：高灌注、高滤过（高BP/高PRO饮食/大量输注血浆PRO)肾小球滤过膜通透性异常大量蛋白尿,7,.-,大量蛋白由尿中丢失（主要因素）受以下因素影响肝脏合成白蛋白增加肾小管分解白蛋白水平增加胃肠水肿、吸收下降-负氮平衡状态年龄、病程、肝病、营养不良伴随内分泌和代谢紊乱，影响游离药物水平,低蛋白血症,8,.-,水肿,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压,水肿,原发于肾内的钠、水潴留因素,9,.-,肝合成脂蛋白脂蛋白分解,高脂血症,高脂血症,10,.-,2019/12/15,病理生理示意图,各种原因,肾小球滤过膜屏障受损,大量蛋白尿,低蛋白血症,肝脏合成蛋白增加,脂蛋白合成增加,白蛋白合成增加,高脂血症,血浆胶体渗透压,有效循环血容量,水分自血管外溢,组织间隙胸腹腔,肾小球旁器,下丘脑,肾血流量,肾素血管紧张素醛固酮,肾小球滤过率,水钠储留,抗利尿激素,少尿,水肿,11,.-,原发性NS病理类型及临床特征,12,.-,病理分型,13,.-,肾穿刺活检,14,.-,2019/12/15,脏层上皮细胞,基底膜,内皮细胞,系膜细胞,15,.-,2019/12/15,正常肾小球,16,.-,2019/12/15,光镜-小球正常，近曲小管上皮细胞脂态变性,免疫病理-阴性,电镜-广泛小球脏层上皮细胞足突融合（特征性改变）,微小病变型肾病,17,.-,好发于儿童（80%-90%）或60岁老年人典型肾综，罕见肉眼血尿，15%镜下血尿无持续高血压及肾功能减退自愈倾向（30-40%），对糖皮质激素敏感复发高（60%），可转变局灶节段肾小球化,微小病变型肾病,临床特点,18,.-,2019/12/15,免疫病理-IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积,电镜-肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离，及裸露的GBM节段,局灶性节段性肾小球硬化,光镜-局灶、节段分布，受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。,19,.-,2019/12/15,占原发性NS的5%-10%好发于青少年男性，起病隐匿，部分微小转变大量蛋白尿、NS，3/4有血尿确诊时半数患者有高血压，30%有肾功能减退对激素和细胞毒药物反应差（近年研究发现50%有效，慢，平均缓解期4月，是否有效与预后相关）,局灶性节段性肾小球硬化,临床特点,20,.-,2019/12/15,膜性肾病,光镜-肾小球弥漫性病变,早期:基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色）,晚期：钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚,电镜-早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合,免疫病理-IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积,21,.-,2019/12/15,膜性肾病,临床特点,疗效与分期有关，60%早期未出现钉突者积极治疗可临床缓解,好发于中老年，我国原发性NS的20%,80%表现为NS，30%可伴镜下血尿,一般无肉眼血尿,常伴高凝状态，,肾静脉血栓发生率40-50%,病程缓慢，5-10年后逐渐肾功能损害,约20-30%患者的临床表现可自发缓解,22,.-,2019/12/15,光镜-小球系膜cell和基质弥漫增生（轻中重）,免疫病理IgA肾病：IgA沉积为主非IgA系膜增生肾小球肾炎：IgG/IgM沉积为主均常伴有C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积。,电镜-在系膜区可见到电子致密物,系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,23,.-,24,.-,系膜增生性肾小球肾炎,临床特点中国发病率高，原发性NS中30%50%患者有前驱感染，可于上感后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征非IgA50%表现为NS、70%伴有血尿；IgA15%表现为NS，几乎均有血尿对激素反应与病变轻重有关随肾脏病变由轻到重，肾功不全及高血压发病逐渐增加。,25,.-,2019/12/15,系膜毛细血管性肾小球肾炎膜增,免疫病理-IgG和C3呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积,电镜-系膜区和内皮下可见电子致密物沉积,光镜-系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”,26,.-,2019/12/15,系膜毛细血管性肾小炎肾炎膜增,临床特点青壮年、男性多见患者上感后发作，呈急性肾炎综合征50%-60%肾病综合征，几乎均伴血尿高血压、肾损、贫血出现早，病情多持续进展50%-70%C3持续低-本病重要提示对激素、细胞毒药反应差，进展快发病10年后50%进入慢性肾衰,27,.-,2019/12/15,【并发症】,一、感染,原因-蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及糖皮质激素治疗,部位-呼吸道、泌尿道、皮肤,后果-NS复发和疗效不佳的主要原因,28,.-,2019/12/15,二、血栓、栓塞并发症,血液浓缩（有效血容量减少）高脂血症使血液粘度,某些蛋白质（抗凝因子凝血酶）从尿中丢失，及肝代偿合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡NS时血小板功能亢进利尿药和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态肾内局部凝血、抗凝和纤溶系统失衡,原因,29,.-,2019/12/15,部位-肾静脉血栓常见（10%-50%，3/4慢性形成，无症状）。肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓,后果-影响NS疗效和预后。,30,.-,2019/12/15,原因,三、急性肾衰竭,有效血容量不足肾血流量下降肾前性氮质血症扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现ARF。,肾间质高度水肿压迫肾小管管型堵塞肾小管小管腔压高压肾小球滤过率骤然减少小管上皮细胞损伤、坏死,31,.-,2019/12/15,临床表现-微小病变型多，多无诱因，少尿或无尿，扩容利尿无效,肾脏病理-肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常、或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型,32,.-,2019/12/15,低蛋白血症免疫球蛋白减少金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白不足药物结合蛋白减少高脂血症使血液粘稠度,营养不良、小儿生长发育迟缓免疫力低下、易致感染微量元素（Fe/Cu/Ze）缺乏内分泌紊乱药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速）血栓、栓塞，心血管系统并发症肾小球硬化和肾小管-间质病变肾病变的慢性进展,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱,33,.-,2019/12/15,诊断步骤,确诊NS,病因分类判定有无并发症,三高一低一高一低,排除继发/遗传确诊原发确定病理类型,肾穿刺活检,【诊断】,34,.-,2019/12/15,水肿血脂升高,【诊断标准】,诊断所必需,“三高一低”,尿蛋白3.5g/d低白蛋白血症30g/L,35,.-,【鉴别诊断】,一过敏性紫癜肾炎,青少年多发，典型皮肤紫癜，关节痛、腹痛及黑便等。皮疹后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。,36,.-,2019/12/15,二系统性红斑狼疮,青少年和中年女性,37,.-,2019/12/15,多系统受损发热，皮疹（颊部蝶形红斑，丘疹等），浆膜炎（急性期多发性浆膜炎），关节疼痛，血液系统损害,心包炎，狼疮肺炎，狼疮脑病等。免疫学检查多种自身抗体,38,.-,2019/12/15,三HBV相关性肾炎,儿童及青少年蛋白尿或NS为主要临床表现病理类型常为膜性肾病，其次系膜毛细血管性肾炎国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性患肾小球肾炎，除外狼疮肾炎等继发肾炎肾活检切片中找到HBV抗原,39,.-,2019/12/15,四糖尿病肾病,中老年病程10年糖尿病者尿微量白蛋白（早期）大量蛋白尿NS糖尿病病史、特征性眼底改变,40,.-,2019/12/15,五肾淀粉样变性,好发中老年，是全身多器官受累的一部分,原发性淀粉样变性-主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经,继发性淀粉样变性-常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS,肾淀粉样变性常需肾活检确诊,41,.-,2019/12/15,中老年，男性多见。骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变,六骨髓瘤性肾病,42,.-,2019/12/15,临床病例：,马某某，女，17岁，颜面部及双下肢浮肿5天入院。既往无特殊病史。查体：T.36，P.65次/分，R.20次/分，B.P.130/80mmHg，颜面及眼睑浮肿，双肺（-），腹部移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。门诊辅助检查：血白蛋白:16.4g/L，肾功尿素氮:11.42mmol/L;肌酐:160umol/L;尿常规：蛋白质:3+。,43,.-,诊断步骤,44,.-,【治疗】,45,.-,一般治疗,休息：凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动（避免血栓形成）。饮食:蛋白质:正常量0.81.0g/（kg.d），优质脂肪：不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）盐：低盐饮食3g/d热量充分126-147kj(30-35kcal)/kg/day,46,.-,对症治疗,47,.-,抑