消化系统影像学PPT课件.ppt

消化系统影像学,上海市杨浦区中心医院放射科徐津磊2010.7,1,一、消化道影像学检查方法,2,前言,高速、高效计算机技术的发展，新兴的医学检查设备（纤维内镜；内镜超声；CT；CTVE；MRI；DSA；）在消化道疾病中被广泛应用，极大地提高了疾病检出能力与诊断水平,3,急腹症的影像检查方法,腹部摄片（立卧位平片）常规用于诊断尿路结石、消化道穿孔与肠梗阻(阳性率20%)腹部脏器缺乏密度对比；前后重叠；价值有限，即将被废除。螺旋CT扫描（平扫及增强）横断面成像没有重叠，准确显示解剖结构；高密度分辨力；客观显示病变，不受检查者能力影响；影像资料可以进行会诊并作为客观诊断依据。B超受肠道气体影响，对胰腺及胆囊的病变认识有限；受检查者认识程度影响；不能留下诊断依据。MR检查,4,X线检查方法普通检查：透视动态实时观察；可随时改变病人体位；无法留下记录；相对接受X线量较大；目前已不能作为常规检查。腹部立卧位平片主要用于急腹症、腹部异物等的检查；缺乏组织结构对比。,5,6,1910年Bechem和Gunther开始了以钡作为对比剂的胃肠道造影技术，至今应该仍是诊断胃肠道疾病主要和首选的方法,7,按部位可分为：小肠梗阻和结肠梗阻。按是否有血供障碍：单纯性肠梗阻和狡窄性肠梗阻。,肠梗阻,8,机械性肠梗阻,立位平片示膨胀而弯曲的小肠袢并有液面形成，多少不等，呈阶梯状；卧位平片示梗阻端以上肠管扩张。,9,小肠梗阻,10,结肠梗阻,11,I、X线胃肠道钡剂造影II、数字摄影胃肠道造影III、胃肠道CT与CTVEIV、胃肠道内镜超声V、胃肠道MRI,前言,12,I、X线胃肠道钡剂造影,回顾钡剂造影历史无数胃肠放射工作者取得了伟大的成就：1914George描述了猫十二指肠溃疡的X线表现1917Carman和mller出版第一本胃肠道X线书1921Carman提出诊断胃癌的“半月征Meniscussign”1923传统的结肠双对比造影问世1937Hampton报告了最初的胃双对比检查,13,X线检查方法,钡剂造影检查：钡餐造影食道、胃及十二指肠小肠检查结肠检查：钡灌肠造影,14,I、X线胃肠道钡剂造影,胃肠道X线造影检查方法胃肠道多相造影（Multiphasicgastrointestinalradiography,MPGI:上胃肠道双对比造影；结肠双对比造影；钡餐追踪造影（SmallbowelFollowThrough,SBFT)；小肠钡剂灌肠（SmallBowelEnema，SBE）,15,多相胃肠道造影检查MPGI,16,胃肠道正常X线表现食道：全长2030厘米，分颈、胸、腹三段。可见二个生理狭窄区和三个压迹（主动脉弓压迹、左主支气管压迹及左心房压迹）。,17,AbdominalRadiologicAnatomy,EsophagusAorticindentationGastroesophagealjunction,18,胃：分胃底、胃体和胃窦三大部分。胃的形态分为牛角型、无力型、中间型和瀑布型。胃窦粘膜皱襞一般不超过5毫米。十二指肠：分为球部、降部、水平部和升部。,胃肠道正常X线表现,19,20,21,AbdominalRadiologicAnatomy,EsophagusFundusofthestomachBodyofthestomachLesser/greatercurvaturePyloricantrumPylorusDuodenum,22,fishhook,ox-horn,cataract,asthenicstomach,23,24,25,26,加压相显示隆起病变A.图胃窦充盈相未显示病变。B.图加压相示胃窦部腺瘤性息肉,加压技术在传统单对比钡检中极有价值，也最难掌握的部分。之所以难以掌握是因为：施行加压的部位病变中心或其旁侧；加压的体位立位、仰卧或卧位；加压的方向与病变垂直或倾斜；特别是加压的力度根据不同病变，施以不同大小的力度，以获得不同的图像变化，及通过所加力度来判断病变的深浅（凹陷病变）、软硬（隆起病变），都需要一定的经验和技巧。加压方法有手法和机械臂二种。,27,加压相示隆起病变,加压相示凹陷病变胃角部适度加压显示癌肿的“半月征”,胃窦部加压适当显示大弯侧绿豆样大小息肉。,28,29,口服钡餐追踪造影检出（SBFT）,古老但有着无法取代的作用：对小肠、跨越回盲部病变有用。可作为初选检查手段，或BE、CT检查后作补充；口服钡剂后，随钡剂在肠内运行，分段显影，分段观察，分辨腹内占位病变与肠道关系（侵犯、推移）；观察肠道功能状态（激惹、通过受阻）。,30,空、回肠：全长约56米。空肠多居于左中上腹，回肠位于中下腹和右下腹。空肠粘膜皱襞多而密集，呈羽毛状；回肠粘膜皱襞少而平坦。结肠：全长约150厘米，宽约47厘米。,肠道正常X线表现,31,AbdominalRadiologicAnatomy,AngularnotchBodyofthestomachPyloricantrumPyloricsphincterDuodenalcap1st,2nd,3rd,4thstageofduodenumIleumJejunum,32,33,34,35,小肠钡灌肠检查（SBE）,经十二指肠导管连续小肠内灌注对比剂：稀钡法：18%W/V8002000ml钡气法：钡50%W/V200ml空气500ml1000ml钡MC法：钡85%W/V200mlMC0.5%1000ml；低张药物；经肛门逆行注气，使回肠远端呈双对比相。,36,小肠钡灌肠检查（SBE）,Maglinte等发现作小肠X线检查的临床指证有：不能解释的胃肠道出血；小肠肿瘤可能；Crohns病；吸收不良（malabsorption）。作者认为：SBE（enteroclysis）应是小肠病变的主要检查方法，只有当SBE不可能完成时，才选用SBFT。AbdomImaging1996;21:247-257,37,小肠钡灌肠检查（SBE）,小肠被连续充盈，有利于显示肠管位置；移动度；肠腔的形态、直径（扩大、缩小）；灌注缺损；黏膜皱襞的数目、增宽（水肿）；肠壁间距改变；灌注液前进情况（受阻、减慢）；,38,39,40,41,42,II、数字X射线检查(DR),DigitalGIimagingsystem(DGIS):基本特征为：将模拟信号图像的X线摄影和计算机有机结合，使模拟信号图像数字化。,43,DigitalRadiography,摄像速度快，抓取图像便捷(0.515pictures/sec);操作简便，自动化程度高。图像后处理能力强：窗宽、窗位调节范围广;放大感兴趣区；锐化边缘（adjusttheedgeenhancement）；对图像可进行标注、打印；进入PACS系统，方便存储交流。减少病人接受X射线的辐射剂量。,44,45,46,食管中段早癌,食管中段溃疡型癌,食管下段隆起型早癌,47,E50%,E0%,48,E0%,E50%,49,III、胃肠道CT与CTVE,CT由于其照射方法（横断面断层扫描）与成像技术（数字化系统）上的不同，使CT图像具有较般平片图像高得多的密度分辨力，能显示胃肠道器官本身（壁）的横断面像。从而能直接显示的病变形态、大小与邻近脏器、组织的关系而做出诊断，不再是“铸形”图像.,50,51,52,CT动态三期增强扫描清楚显示强化的黏膜面与凹陷溃疡病变，局部伴有不强化增厚的胃壁（水肿）；手术病理证实为胃幽门前区小弯良性溃疡。,F,D,E,53,胃肠道CT检查的主要适应证,一、对胃肠道恶性肿瘤进行术前分期（肿瘤的浸润范围，深度T；周围淋巴结的侵犯N；邻近及远处脏器的蔓延M）。治疗后的复查，了解复发情况。,54,55,56,GastricSignet-ringCellCarcinoma,57,58,胃窦部巨大肿块浆膜面受侵毛糙、凹陷,59,胃肠道恶性肿瘤的CT诊断价值,对胃肠道癌肿的定量、定期诊断：依据CT所显示的肿瘤大小、范围、浆膜侵犯；邻近脏器侵润；淋巴结、及远处转移等，可进行“手术切除可能性”预测。提高切除率，避免不必要的剖腹手术。,60,胃窦大弯侧隆起型（I型）早癌,61,胃体前壁平坦型（II型）早癌,62,胃窦部癌伴肝左、右叶多发转移,63,胃窦浸润型癌伴胃十二指肠韧带内大淋巴结转移,64,胃肠道恶性肿瘤的CT诊断价值,病变累及浆膜且侵入周围脏器；淋巴结：弥漫分布（大或小）；位于腹膜腔、后腹膜间隙内；大血管周围，血管包埋；种植：网膜饼，盆腔种植，腹水远处转移：肝、肺,胃肠道癌“不能手术切除”的CT表现：,65,胃贲门癌、胃外巨大肿块,66,胃窦溃疡型癌、小网膜囊淋巴结转移,67,胃小弯溃疡型癌、胃十二指肠韧带内淋巴转移,68,后腹膜腹腔动脉周围淋巴结转移,69,胃浸润型癌、侵及浆膜与胰腺,70,胃癌、双侧卵巢转移伴大量腹水（Krukenberg瘤）,71,胃肠道CT检查的主要适应证,三、用于腹、盆腔内炎性肿块或脓肿（如直肠及肛周脓肿，阑尾、胃穿孔后脓肿），了解脓肿的分布、数目、大小、范围、与胃肠道的关系。,72,阑尾穿孔、脓肿、肠郁积、腹水；,73,正常阑尾的CT表现阑尾位于右下腹，腔内充有对比剂，其中见两颗低密度影为阑尾小结石。阑尾顶端钝圆(),正常阑尾的CT表现CT平扫于充盈有碘对比剂的盲肠内侧见乳头样突出、腔内充有对比剂的正常阑尾,74,急性阑尾炎：阑尾增粗（直径约10mm）壁增厚（约3mm）、边缘模糊。,75,急性阑尾炎并周围炎：阑尾增粗，壁增厚（），腔内见气体及阑尾石（），周围脂肪层模糊及条索影多,76,肿块约3cm4cm大小，边缘毛糙，内积聚有气体及阑尾石，内侧与小肠间见有粘连束带。,阑尾炎性肿块（箭）,77,胃肠道CT检查的主要适应证,四、用于急、慢性胃肠道梗阻，如胃幽门梗阻伴胃潴留（胃肠道造影和内镜检查均无法进行）；小肠机械性肠梗阻。CT平扫、增强可发现梗阻部位；梗阻程度；有否绞窄及梗阻原因。,78,79,盲升结肠癌伴小肠梗阻,80,盲升结肠癌伴低位小肠梗阻,81,乙结肠癌并发肠梗阻,82,胃肠道CT检查的主要适应证,五、检查与诊断胃肠道破裂及其并发症的存在。,83,腹部中空脏器穿孔是临床常见急腹症之一，病情危重，如不及时作出诊断，可致严重后果。为此，尽早明确是否有穿孔的存在极为重要。CT对其有特殊价值。,84,食管癌破裂、穿孔，纵膈脓肿形成,（隆突平面下）,85,十二指肠溃疡穿孔：胆囊窝积液、积气,十二指肠溃疡穿孔：肝右叶前、腔静脉后少量积气,86,CT可对穿孔病因作出诊断胃窦浸润型癌,87,急腹症的影像学诊断,上海市杨浦区中心医院放射科徐津磊,88,急腹症的影像检查方法,腹部摄片（立卧位平片）常规用于诊断尿路结石、消化道穿孔与肠梗阻(阳性率20%)腹部脏器缺乏密度对比；前后重叠；价值有限，即将被废除。螺旋CT扫描（平扫及增强）横断面成像没有重叠，准确显示解剖结构；高密度分辨力；客观显示病变，不受检查者能力影响；影像资料可以进行会诊并作为客观诊断依据。B超受肠道气体影响，对胰腺及胆囊的病变认识有限；受检查者认识程度影响；不能留下诊断依据。MR检查,89,消化道穿孔肠梗阻急性胰腺炎急性腹外伤急性胆囊炎急性阑尾炎,90,急性胆囊炎（acutecholecystitis）,梗阻和感染是主要病因。,90%的梗阻是由于结石嵌顿于胆囊颈部所致，在我国偏远不发达地区蛔虫堵塞也不少见。此外，胆囊管先天性异常（胆囊管过长、扭曲）、肿瘤压迫等亦可引起胆囊管梗阻。,腹痛、恶心、呕吐及发热是急性胆囊炎的主要症状。,91,急性胆囊炎,急性胆囊炎作为急腹症而作影像学检查时，CT可能为一种更有帮助的首选技术。CT表现：（一）胆石（二）胆囊壁增厚（三）胆囊周围条索状影（四）胆囊壁与邻近肝脏界面不清（五）胆囊扩张：从胆囊的外壁至对侧外壁作测量。其短径大于5cm和或长径8cm时，被认为胆囊扩张。（六）胆汁密度增高：正常胆囊内胆汁呈水样密度，在急性胆囊炎，伴胆囊内出血、胆囊积脓、钙乳胆汁、泥沙样结石或胆汁过度浓缩所致胆汁沉渣等情况，胆汁密度可能升高。,92,急性胆囊炎伴胆结石,93,A,胆囊壁增厚呈“三明治”状与邻近肝脏、十二指肠分界不清。B,胆囊周围炎性条索状影。,94,95,Gallbladderstone,96,急性胰腺炎,常见病因：胆道系统疾病和饮酒是其最主要的两大病因与AP发病相关的病因或诱因各种原因造成的胰管阻塞、十二指肠乳头周围病变、创伤性因素（手术、外伤、ERCP术后等）、感染、药物、内分泌与代谢障碍（甲状旁腺功能亢进、高脂蛋白血症、糖尿病、尿毒症等）、免疫性疾病、胰腺缺血缺氧（动脉粥样硬化等）、胰腺发育异常（分裂胰腺、环状胰腺）等。,97,Cholelithiasispancreatitis,胆囊结石;胰腺肿胀,体积增大;胰周炎症反应;左侧肾前筋膜增厚;右侧肝肾隐窝内积液.,98,急性胰腺炎的病理学改变,在病理学上，AP分为两型：水肿型或间质性AP、出血坏死型AP。急性水肿型AP最多见，约占90%，又称为轻型AP。肉眼及显微镜下的表现主要为胰腺间质充血、水肿和炎性细胞浸润，一般没有或仅少许腺泡坏死；胰周可见少量散在点状脂肪坏死；胰腺血管变化不明显。急性出血坏死型AP，可由水肿型AP演变、发展而来。肉眼见胰腺明显肿大，呈褐色或灰褐色，可有新鲜出血区；胰周有大小不等、灰白色或黄色斑块状脂肪坏死状，散落于胰周组织如大网膜上，形成钙皂斑。显微镜下胰腺组织呈凝固性坏死，间质小血管壁坏死导致出血和血栓形成。,99,急性胰腺炎,100,GradeE急性胰腺炎伴近50的腺体组织坏死,101,临床表现,几乎所有的急性胰腺炎患者都有剧烈腹痛，约50%向腰背部放射，卧位时疼痛加重，常取坐位抱膝以求疼痛缓解，伴有不同程度的腹膜炎体征。常有恶心、呕吐，有时呕吐很剧烈，为胃内容物，可含胆汁。酶学检查：发病第1天即可出现血清和尿淀粉酶及脂肪酶增高，37天内恢复正常。但少数病人血、尿淀粉酶可以为正常水平。血像及生化检查：白细胞计数往往升高至15.020.0109/L。红细胞压积可以增高至0.500.60。可出现高血糖和血清钙降低等。,102,影像学检查方法,USCTMRIorMRCPERCP,103,急性胰腺炎的影像检查目的,排除腹部其他异常病变；确诊急性胰腺炎；全面地显示AP时胰腺本身和胰周、腹膜后、腹腔内等的各种改变，对胰腺炎的严重程度作出评价。,104,CT检查方法,CT平扫能够显示胰腺轮廓及胰周渗液情况。造影剂增强CT能够准确显示胰腺坏死情况。为复查的必要检查方法。,105,急性胰腺炎BalthazarCT分级标准,GradeA正常胰腺GradeB弥漫性或局灶性胰腺肿大（轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶），不伴有胰周改变GradeC腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变GradeD单一、界线不明确的积液灶或蜂窝织炎性肿块GradeE胰腺或邻近区域有两处或以上的境界不清的积液或积气,106,Gallstonepancreatitiswithnormalpancreaticgland,107,GradeB,GradeC,水肿型胰腺炎,108,Acutepancreatitis(GradeC),109,Pancreatitiswithpatchynecrosis(GradeD),110,Severepancreatitis(GradeE),3weeksaftertheinitialepisode:multiplepseudocystsandsmallresidualfluidcollection.,InitialCTscan：enlargedglandandfluidcollections.,111,CTFindingsinAP,全面地显示AP时胰腺本身和胰周、腹膜后、腹腔内等的各种改变。胰腺改变：胰腺肿大；胰腺坏死。胰周及腹膜后炎性改变：（1）胰周、小肠系膜、横结肠系膜的脂肪密度增高，呈斑片状、条索样影；（2）胰周间隙、小肠系膜根部、横结肠系膜、肾旁前（后）间隙、肾周间隙、膈下间隙、盆底、网膜囊等区域可有范围和程度不一的蜂窝织炎性积液（3）腹膜后纤维筋膜结构（肾筋膜、肾周间隙的纤维桥隔、侧锥筋膜、腹横筋膜等）的肿胀、增厚,112,CTFindingsinAP,胰腺外器官改变AP可造成与胰腺毗邻脏器的继发性改变，如胃、十二指肠、升降结肠、脾、肾、胰周血管等，也可以影响一些相距较远的脏器，如胸膜腔、下肺、纵隔、心包等。这些器官和结构的改变，在AP早期多为对炎性物质（含胰酶的分泌物）刺激的反应性变化，如胃壁的肿胀增厚、肠道的肠壁肿胀和肠腔郁张、脾/肾实质的低灌注异常、腹水、下肺贴附性小叶性肺不张、胸水、心包积液等,113,Acutepancreatitis,114,增强,平扫,胰尾部坏死,115,Pathophysiologyofacutepancreatitis,116,胰周渗出,胰周渗出主要分布于肿胀的胰腺周围、左侧肾前间隙及肾后间隙。,117,胰周渗液集中于胃后小网膜囊内.,118,Acutepancreatitis(gradeE):Entireglandenlarged;Irregularcontour;Multiplesmallfluidcollectionswithinthegland;Leftandrightanteriorpararenalspacesandinthelessersac.,119,胰腺内的液体积聚,120,胰腺肿胀及胰周积液,121,GroovePancreatitis,Thepancreaticductisslightdistendedandthebody,thetailofthepancreasarenormalinsizeandinshape.,Theheadofpancreasisenlargedandheterogeneous,andtherearesmallfluidcollectionsaroundtheheadofpancreasandinthegroovebetweentheheadandthedescendingduodenum.,122,Thickeningoftherugalfoldsintheposteriorwallofthestomach-Acutepancreatitis,123,急性胰腺炎伴腹水,124,急性胰腺炎伴胸腹水,125,Acutepancreatitisassociatedwithbilateralpluralfluid,126,急性液体积聚,自发好转(50%),感染后形成脓肿,假性囊肿,46weeks,127,Sometimes,thickeningoftheleftanteriorpararenalfascialplanemaybetheonlyfindinginearlierstageofAPdiscoveredbyCTscan.Weshouldpaymoreattentiontothissituation.,128,Locallesioninpancreatictail,Onemonthlater,129,局灶坏死性胰腺炎：胰腺头体交界处出现坏死灶,130,Dilatedpancreaticduct,Necresisintheheadofpancreas,PseudocystformationImonthlater,131,螺旋CT与多排螺旋CT,螺旋CT机的各种图像后处理技术多排螺旋CT的高质量薄层扫描，能获取更多信息量，依靠各种成像软件可重建成多种三维图像。采用多平面容积重建技术（multi-planarvolumerendering,MPVR）可获得多方位（冠状位、矢状位及其不同斜位）的胃肠道二维或三维图像。采用表面遮盖显示（shadedsurfacedisplaySSD）、透明显示法（Raysum）和仿真内镜（CTvirtualendoscopy，CTVE）技术则可获得多种胃肠道三维重建图像。从而组成全面的胃肠道CT影像学。,132,螺旋CT与多排螺旋CT,可发现病变和对病变准确定位；可判断病变在腔内和腔外的浸润情况，以及与周围脏器的毗邻关系。SSD图像可整体地显示胃肠道器官壁的内、外表面，类似于单对比胃肠造影检查；Raysum图像克服SSD影像对病变的遮盖，得到的透明图像可观察到黏膜面上的病理改变，类似于双对比胃肠造影检查；CTVE则把观察点置于胃肠道器官腔内，能更直观地从任意方向观察病变，类似于胃肠纤维内镜检查。,133,正常小肠、结肠SSD三维图像,134,MPGI,GastricUlcer,A,135,MSCT,B,1