细菌耐药和抗菌药物选择PPT课件.ppt

细菌耐药与抗菌药物选择,Quintessence11,1,与临床各科密切相关是医院感染重要组成部分治疗棘手,病死率高临床微生物实验室参与诊治,耐药菌感染,2,细菌耐药性检测,培养与鉴定：阳性纸片敏试MIC测定：试管法肉汤法Etest自动仪器：,3,细胞水平：纸片法,4,试管稀释法（MICug/ml）,MIC值,5,细胞水平：微量肉汤稀释法,6,7,自动仪器,1.APISystem2.MicroScanWalkawaySystem3.Phoneix,8,常规检测体外活性的抗菌药物,药物种类作用机理抗菌活力-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同上磷霉素类早期合成同上氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可霉素类同上快效抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine）同上窄谱低抑高杀连阳菌素类同上窄谱低抑高杀利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制细菌叶酸、DNA合成静止期抑菌剂硝基咪唑类抑制核酸合成静止期抑菌剂多粘菌素类破坏细胞膜抑菌剂环脂肽类破坏细胞膜杀菌剂,9,细菌耐药性发生机理,基因水平蛋白质水平细胞水平染色体DNA改变作用靶位改变MRSAPRSPVREVRSA膜通透性下降耐药基因主动外排Tn菌膜形成质粒灭活酶、修饰酶产生ESBLs酶AmpC酶,10,耐药性模式,交叉耐药（CrossdrugresistanceCDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药多重耐药（Multi-drugresistance，MDR）对作用机制不同的抗菌药物同时耐药如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药泛耐药（PandrugresistancePDR）对临床常用药物基本耐药,11,细菌耐药性来源,固有耐药基因：自发突变抗菌药物选择压力:耐药菌占优势获得性耐药基因：转移-质粒传播转化-自动吸收DNAR转导-噬菌体传播,12,抗生素选择压力,亚胺培南的耐药率与抗生素消耗量的关系,AntimicrsbialAgentsChenother2002:46(9):2920:25,13,甲类传染病（2）：鼠疫、霍乱乙类传染病（25）病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热细菌-炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（11）病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎细菌-流行性和地方性斑疹伤寒、麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）寄生虫-黑热病、包虫病、丝虫病,传染病40种,14,一类：梅毒淋病二类：尖锐湿疣非淋菌性尿道炎生殖器疱疹、软下疳性病性淋巴肉芽肿,性病7种,15,（一）无细胞壁细菌及其耐药性,立克次体Rickettsia支原体Mycoplasma衣原体Chlamydia对抗细胞壁药物耐药对氨基糖苷类耐药,16,流行性斑疹伤寒（丙）四环素类氯霉素地方性斑疹伤寒（丙）四环素类氯霉素恙虫病大环内酯类四环素类氟喹诺酮类氯霉素,立克次体病Rickttsiosis,17,肺炎支原体（M.pneumoniae）支原体肺炎大环内酯类氟喹诺酮类人类性传播疾病(STD)或寄生于人类泌尿生殖道的支原体解脲支原体(mycoplasmaurealyticum)人型支原体(mycoplasmahominis，MH)生殖支原体(mycoplasmagenitalium，MG)渗透支原体(mycoplasmapenetrans，MPe)发酵支原体(mycoplasmafermentans，MF)唾液支原体(mycoplasmasalivarium，MS)嗜精子支原体(mycoplasmaspermatophilum，MSp)灵长类支原体(mycoplasmaprimatum，MPr)等大环内酯类氟喹诺酮类多西环素,支原体感染,18,肺炎衣原体(C.pneumonia)衣原体肺炎鹦鹉热衣原体(C.psittaci鹦鹉热沙眼包涵体结膜炎衣原体衣原体性结膜炎花柳性淋巴肉芽肿衣原体性病性淋巴肉芽肿四环素类大环内酯类磺胺类氟喹诺酮类利福平,衣原体感染ChlamydialInfection,19,葡萄球菌属金黄色葡萄球菌S.aureus凝固酶阴性葡萄球菌CoNS链球菌属-肺炎链球菌S.pneumoniae化脓性链球菌S.pyogenic肠球菌属-粪肠球菌E.faecalis屎肠球菌E.faecium,（二）临床常见G+球菌及其耐药性,20,G+co-葡萄球菌,常见感染：.皮肤软组织感染.肺炎.尿路感染.败血症.导管相关性感染.骨关节感染,21,耐药性.产青霉素酶,耐药谱青霉素G、阿莫西林、氨苄西林敏感谱耐酶青霉素类头孢菌素类头霉素类其他-lactam,22,耐药性.靶位改变,耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌MethicillinresistantStaphylococcousaureus（MRSA）MRCogulaseNegativeStaphylococci（MRCoNS）机制：mecAPBP2a与-lactam类亲和力极低耐药谱：所有-lactam-青霉素类头孢菌素类头霉素类等部分其它药物敏感谱：糖肽类利福平氨基糖苷类磺胺类利奈唑胺,23,以金葡菌ATCC25923为标准质控菌株据CLSI（2007）标准：苯唑西林MIC4mg/LMRSAMIC0.5mg/LMRCoNSDD13mmMRSADD18mmMRCoNS凡MRS菌:包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌，无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的-内酰胺类抗生素耐药，包括头孢菌素和亚胺配南，因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应。,MRSA的确定,24,DiskDiffusionScreenformecA-mediatedResistanceinStaphylococci,Cefoxitinzone(mm)S.aureus19*20*CoNS24*25*Reportasoxacillinresistant*Reportasoxacillinsusceptible,M100-S14(M2,M7);Table2C,25,94株MRSA耐药性（成都）,药物敏感中介耐药耐药（%）苯唑西林0094100青霉素0094100头孢唑林26135558.51头孢噻肟20195558.51泰能7022223.40氧氟沙星2027276.60环丙沙星1427882.98克拉霉素1437781.91阿米卡星64141617.02利福平7421819.15万古霉素94000,26,99株MRSA耐药性（成都2009）,27,用药选择：,全身性感染：首选-（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁可联用-利福平、氨基糖苷类,夫西地酸,28,耐万古霉素金葡菌(VRSA)VancomycinresistantS.aureus万古霉素MIC8-16mg/L为中度耐药VISAMIC32mg/L为高度耐药VRSA机制：vanA基因靶位改变有效药物：恶唑烷酮类利奈唑胺链阳菌素类,29,G+co链球菌,常见感染1.猩红热（乙类）2.社区获得性肺炎3.败血症4.化脓性脑膜炎链球菌对丁胺卡那霉素天然耐药,30,猩红热（乙类）,A组B群溶血性链球菌首选青霉素：足量静滴，疗程710天；重症病人加大青霉素用量，并予静脉注射，或两种抗生素联合应用；若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等,31,耐药性靶位改变,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae苯唑西林1g/片19mmPRSP青霉素SMIC0.06ug/mlPSSPIMICPISPRMIC2ug/mlPRSP,32,用药选择,2.PRSP感染治疗大剂量阿莫西林:2givgttq4h第三代头孢菌素美洛培南万古霉素MDR株感染：恶唑烷酮类链阳菌素类,33,G+CO-肠球菌,常见感染：.尿路感染.败血症.感染性心内膜炎.脑膜炎,34,肠球菌天然耐药,头孢菌素类氨基糖苷类克林霉素SMZ/TMP体外敏感，但临床无效，故不报告“敏感”,35,耐药性,.产-内酰胺酶（少数）对青霉素/氨苄西林耐药.低亲和力PBPs对青霉素/氨苄西林耐药3.氨基糖苷类钝化酶APH（2）AAC（6）对氨基糖苷类高度耐药(HLAR),36,氨基糖苷类高耐株（HLAR）临床意义,庆大/链霉素：HLAR筛选试验敏感S：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如氨苄，青霉素和万古）有协同抗菌作用。耐药R：氨基糖苷类与作用于细胞壁的抗生素（如氨苄，青霉素和万古）无协同作用。,37,耐药性,4.靶位改变耐万古霉素肠球菌VancomycinresistantEnterococcus,VRED-丙氨酸-D-丙氨酸变成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D）或变成D-丙氨酸-D-丝氨酸（VANC、E）屎肠球菌耐药性最强,38,VRE,基因型常见菌万古霉素替考拉宁MICmg/LMICmg/LvanA屎、粪256（HR）16vanB粪、屎64敏感S,39,临床严重VRE感染药物选择,耐药类型选用药物VanA：青霉素S、非HLAR青霉素+庆大青霉素R、非HLAR环丙沙星+庆大VanB：非HLAR替考拉宁+庆大HLAR替考拉宁MDR株：恶唑烷酮类链阳菌素类,40,炭疽芽孢杆菌-Bacillusanthracis白喉棒状杆菌-Corynebacteriadiphtheriae分枝杆菌Mycobacteriaspp.产单核李斯特菌-L.monocytogenes破伤风梭状芽孢杆菌-Clostridiumtetani产生荚膜梭菌-Cl.perfringens艰难梭菌Cl.diffile,（三）临床常见G+杆菌及其耐药性,41,炭疽杆菌-bacillusanthracis2001年国际恐怖分子美国邮件播散炭疽芽孢22例感染、11例患吸人性炭疽(inhaledanthrax)5例因吸人性炭疽死亡欧美国家指南：一线预防：口服环丙沙星或强力霉素，对妊娠期或哺乳期妇女、年龄不满l8岁儿童或不能耐受者可用阿莫西林或其它有效的抗菌药物，剂量同治疗方案，用药60d,炭疽anthrax（乙类）,42,皮肤炭疽环丙沙星，多西环素，阿莫西林疗程60天吸入炭疽环丙沙星，多西环素+克林霉素利福平，青霉素G开始治疗时用注射剂，疗程60天,炭疽anthrax,43,首选青霉素青霉素过敏者红霉素等大环内酯类或克林霉素疗程710天，至咽拭子培养阴性,白喉（乙类）,44,60岁人群免疫功能低下者败血症、脑膜炎孕妇流感样症状、流产、死胎、菌血症正常人急性发热性胃肠炎,产单核李斯特菌感染临床表现,45,天然耐药头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、糖肽类、利福霉素类有效氨苄西林2givgttq4h+氨基糖苷类氨苄西林2givgttq4h+磺胺美罗培南2givgttq8h利奈唑胺+利福平,产单核李斯特菌感染治疗,46,宜选药物（静脉给药）青霉素克林霉素多西环素甲硝唑,破伤风Tetanus（乙类）,47,敏感青霉素、甲硝唑、亚胺培南、克林霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂第3代头孢菌素近年已发现对青霉素耐药菌株,气性坏疽Gasgangrene,48,艰难梭菌,人和动物的肠道正常寄生菌肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、真菌等对艰难梭军有拮抗作用产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberousenteritis）A毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞PME还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、菌血症和气性坏疽等,49,假膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）,耐药：氨苄西林、头孢菌素、林可霉素氯洁霉素、红霉素、四环素敏感：（去甲）万古霉素口服或甲硝唑口服,50,G-球菌：奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌（乙类）-淋病奈瑟菌（乙类）,(四)临床常见G-球菌及其耐药性,51,轻症：首选磺胺嘧啶(Sulfadiazine,SD)，疑对磺胺过敏或耐药者换青霉素、氨苄或头孢，或氯霉素重症：首选青霉素，或第三代头孢菌素对密切接触病人者预防：口服SD，成人46g/d，儿童0.1g/(Kg.d)，分两次服用，首剂加倍。连服35天，均需同时服用等量苏打。或口服利福平，成人600mg/12h，儿童10mg/(Kg.12h)，服用2天。,流脑（乙类）,52,头孢曲松大观霉素氟喹诺酮类备注：多西环素必要时联合应用抗沙眼衣原体药,淋病（乙类）,53,弧菌属-霍乱弧菌Vibriocholera气单胞菌属Aeromonas邻单胞菌属类志贺邻单胞菌,（五）临床常见G-菌及其耐药性-弧菌科,54,四环素类SMZ/TMP氟喹诺酮类,霍乱（甲类）Cholera,55,耶尔森菌属鼠疫杆菌Yersiniapestis志贺菌属痢疾志贺菌沙门菌属伤寒沙门菌S.typhi埃希菌属大肠埃希菌E.coli克雷伯菌属肺炎克雷伯菌肠杆菌属阴沟肠杆菌产气肠杆菌对窄谱青霉素类耐药,（六）临床常见G-杆菌及其耐药性-肠杆菌科（22属）,56,鼠疫（甲类）plague,腺型败血型肺型眼型肠型皮肤型脑膜炎型首选：链霉素或庆大霉素+磺胺或四环素以早期足量投药为益，疗程1015日若链霉素耐药：四环素氯霉素预防：磺胺类,57,细菌性痢疾（乙类）Bacillarydysentery,耐药性：志贺菌对四环素、氯霉素、磺胺及呋喃唑酮等耐药率为70%100%,许多地区耐药菌株呈多重耐药用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药首选喹诺酮类是目前较理想的药物孕妇、哺乳期妇女、18岁患者不宜复方磺胺甲恶唑目前对本药的耐药菌株有所增加,但对多数菌痢病人仍有较好的疗效。严重肾病、磺胺过敏及血白细胞减少者忌用。氨苄西林、第三代头孢菌素,58,伤寒与副伤寒（乙类）TyphoidFever,耐药性：44例伤寒沙门菌对氯霉素、复方新诺明、氨苄西林、阿莫西林耐药性很高，对环丙沙星有一定耐药性。用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药首选喹诺酮类是目前较理想的治疗孕妇、哺乳期妇女、18岁患者不宜第三代头孢菌素,59,“Warning”CommentSalmonella/Shigella,Warning:对于沙门菌属、志贺菌属-氨基糖苷类Aminoglycosides-1-2代头孢1st2ndgenerationcephalosporins-头霉素类cephamycinsmayappearactiveinvitrobutarenoteffectiveclinicallyandshouldnotbereportedas“S”.,CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7),60,其他G-b:产酶,超广谱内酰胺酶(ESBLs)Extended-spectrum-lactamases头孢菌素酶(AmpC),61,常见ESBLs产生菌及用药选择：,肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌对青霉素类、1-4代头孢耐药，多为MDR头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小加克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大5mm,62,ESBLs筛选试验确认试验（纸片法）结果,头孢他定30g头孢他定22mm头孢噻肟30g头孢噻肟27mm头孢他定/棒酸30/10g加棒酸后抑菌圈直径头孢噻肟/棒酸30/10g5mm为ESBL株,63,ESBL菌确证实验,64,产ESBL菌对抗菌药物的敏感性,四川大学华西医院抗感染药物研究室,65,产ESBL菌对抗菌药物的敏感性,四川大学华西医院抗感染药物研究室,66,ESBLs的耐药机制,ESBL：质粒介导，由窄谱-内酰胺酶基因突变而来TEM-1，TEM-2和SHV-1等分离率：国外10%-40%国内30%-45%成都35%,67,产ESBLs菌株感染治疗:,避免用：青霉素类、头孢菌素类和氨曲南可以用：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）-内酰胺/酶抑制剂（CFP/SBT，PIP/TAZ）头霉素类（头孢西丁）氨基糖苷类（丁胺卡那）目标治疗据药敏结果,68,产AmpC酶菌株及用药选择,常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属铜绿假单胞菌对青霉素类、1-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类耐药，常MDR分离率：国外30%-50%，国内较少报道,69,产AmpC酶菌株感染治疗,避免用：青霉素、13代头孢菌素、氨曲南、头霉素类、-内酰胺/酶抑制剂可以用：碳青霉烯类抗生素（亚胺培南，美罗培南）第4代头孢菌素,70,药物产ESBL菌产AmpC菌头孢吡肟RS氯唑西林RS头孢西丁SR克拉维酸SR亚胺培南SS,耐药谱判定,71,假单胞菌属不动杆菌属产碱杆菌属黄杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌莫拉菌属军团杆菌属,（七）临床常见G-杆菌及其耐药性-非发酵菌,72,假单胞菌属（Pseudomonassp.）,73,74,铜绿假单胞菌,感染:经验治疗可选头孢他啶环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南美罗培南目标治疗最好结合药敏,75,PseudomonasaeruginosaNew-Colistin/PolymyxinB,76,*只有稀释法标准，没有纸片法结果判断标准*如米诺环素、多西环素等,为其他假单胞菌属细菌（除铜绿外）和非肠杆菌科细菌推荐的常规药敏试验和报告的抗菌药物品种*,77,鲍曼不动杆菌,70%-80%耐1、2代头孢菌素、半合成青霉素及环丙沙星50%耐第3代头孢菌素感染选药：头孢哌酮舒巴坦哌拉西林/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦亚胺培南或联合阿米卡星,78,多重耐药MDR,79,CLSI对不动杆菌属细菌四环素类（Tetracyclines）解释标准,CLSIM100-S17Table2B-2(M2-DD),注“细菌对四环素敏感可以考虑对多西环素和米诺环素敏感.然而,有些对四环素中介或耐药的菌株可以对多西环素或米诺环素或两者敏感.”,80,不动杆菌属细菌的抗菌药物选择,增加的品种*如遇到泛耐药株要进行粘菌素和多粘菌素B的MIC测定,81,嗜麦芽窄食黄单胞菌,天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类敏感性（S%）较高的抗生素：复方新诺明替卡西林/克拉维酸环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦,82,碳青霉烯类酶(MBL),金属酶：几乎能水解所有-内酰胺抗生素对氨曲南水解能力弱能被EDTA、巯基丙酸抑制,Imipenem,Imipenem+EDTA,S.maltophilia,83,黄杆菌属（Flavobacteriumsp.）,84,军团菌属（Legionellasp.）,85,苛养菌鲍特菌属-百日咳鲍特菌Bordetellapertussis嗜血杆菌属流感嗜